问诊(专).ppt

1 1、女，女，7878岁，无痛性血尿岁，无痛性血尿3 3天天 2 2、男，男，2626岁，右上腹部疼痛伴畏寒发热岁，右上腹部疼痛伴畏寒发热3 3天天 3 3、女，女，3434岁，头痛，发热，眩晕岁，头痛，发热，眩晕2 2天天 4 4、咳嗽咳痰十余年，反复心悸加重咳嗽咳痰十余年，反复心悸加重2 2个月个月 问问 诊诊 概念：概念：问诊是医生通过对病人或知情人问诊是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。一种诊断方法。问诊问诊(InquiryInquiry)问诊是病史采集的主要手段，是每个临床医生必须掌握问诊是病史采集的主要手段，是每个临床医生必须掌握的基本功。依据问诊时临床情景和目的不同，问诊可分为全的基本功。依据问诊时临床情景和目的不同，问诊可分为全面系统的问诊和重点问诊，前者为后者的基础面系统的问诊和重点问诊，前者为后者的基础。【问诊的学习要求问诊的学习要求】一、熟悉问诊的重要性一、熟悉问诊的重要性 二、掌握问诊的内容，特别是主诉及现病史二、掌握问诊的内容，特别是主诉及现病史 三、掌握问诊的方法及技巧三、掌握问诊的方法及技巧 四、了解特殊情况的问诊技巧四、了解特殊情况的问诊技巧 问诊的重要性问诊的重要性 解决病人诊断问题的大多数线索和依据来源于病史解决病人诊断问题的大多数线索和依据来源于病史采集所获取的资料！采集所获取的资料！通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。也为也为随后对病人的体格检查和各种诊断性检查的安排提随后对病人的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。有些常见疾病通过即可确供了最重要的基本资料。有些常见疾病通过即可确定。定。问诊是医生诊治疾病的第一步问诊是医生诊治疾病的第一步，耐心耐心、关心关心、细细致致、体贴体贴、系统的问诊不但可以获得重要的资料系统的问诊不但可以获得重要的资料，也也有利建立良好的医患关系有利建立良好的医患关系。正确的方法和良好的问诊正确的方法和良好的问诊技巧技巧，让病人建立信任感让病人建立信任感，为进一步的治疗打下一个为进一步的治疗打下一个良好医患关系基础良好医患关系基础。问诊得到的资料不单用于本次疾问诊得到的资料不单用于本次疾病的诊断病的诊断、治疗和护理治疗和护理，还是一种法律文书还是一种法律文书，作为医作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。问诊的重要性问诊的重要性 忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。病情了解忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。病情了解不够详细确切，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。不够详细确切，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊断的费用，造成治疗延误甚至误治，还会增加其他诊断的费用，造成治疗延误甚至误治，有时后果是严重或者不可挽救的。有时后果是严重或者不可挽救的。问诊是体检和各种先进检查无法替代的问诊是体检和各种先进检查无法替代的,对病情对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要。问诊就更为重要。问诊的重要性超出了问诊本身，理解、合作、依问诊的重要性超出了问诊本身，理解、合作、依从性均由此产生。从性均由此产生。问诊的重要性问诊的重要性 问诊内容问诊内容 （一一）一般项目一般项目 （generalgeneral datadata）包括：姓名包括：姓名、性别性别、年龄年龄、籍贯籍贯 、出生地出生地、民族民族、婚姻婚姻、通讯地址通讯地址（住址住址）、电话号码电话号码、工作单位工作单位、职职业业、入院日期入院日期、记录日期记录日期、病史叙述者病史叙述者、病史可靠程病史可靠程度等度等。年龄应记录实足年龄，年龄应记录实足年龄，不可以不可以“成人成人”或者或者“儿儿”代替，代替，病史陈述非本人者应注明与患者的关系。病史陈述非本人者应注明与患者的关系。为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。即体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。即症状或（和）体征加时间。症状或（和）体征加时间。确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾病的诊断线索。主诉应以一、二句话加以概括，某系统疾病的诊断线索。主诉应以一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。尽量用病人描述并同时注明主诉自发生到就诊的时间。尽量用病人描述的症状，如果症状较复杂应结合整个病史归纳出能反应的症状，如果症状较复杂应结合整个病史归纳出能反应疾病特征的主诉。例如：咽痛、高热天；活动后心慌疾病特征的主诉。例如：咽痛、高热天；活动后心慌气短年，下肢浮肿周余；畏寒、发热、右胸痛、咳气短年，下肢浮肿周余；畏寒、发热、右胸痛、咳嗽嗽3 3天；多饮、多食、多尿、消瘦天；多饮、多食、多尿、消瘦1 1年；体检发现年；体检发现 “高血高血压压1010年年”。（二）主诉（二）主诉（Chief complaints）患者男性患者男性，71岁岁，身高身高165cm，体重体重81kg，高高血压血压，病史病史6年年，长期服用尼群地平长期服用尼群地平10mg 3/日日及心得安及心得安10 mg 3/日降压治疗日降压治疗，血压控制在血压控制在145-160/80-90 mmHg。18年前曾有反复哮喘发年前曾有反复哮喘发作史作史。烟龄烟龄20年年，已戒烟已戒烟18年年。半个月来受半个月来受凉后咳嗽咳痰迁延不愈凉后咳嗽咳痰迁延不愈，咳痰初为黄脓色咳痰初为黄脓色，后转为白色泡沫痰后转为白色泡沫痰。近近5天来每晚天来每晚11时左右出时左右出现胸闷气喘现胸闷气喘，在阳台呼吸新鲜空气并自行喷在阳台呼吸新鲜空气并自行喷雾吸入一喷沙丁胺醇雾吸入一喷沙丁胺醇(舒喘灵舒喘灵)，过过30分钟后症分钟后症状缓解状缓解，可重新入睡可重新入睡，但每晚气喘发作但每晚气喘发作，连连日来逐渐加重日来逐渐加重，遂住院进一步诊治遂住院进一步诊治。（三）现病史（三）现病史（History of present illnessHistory of present illness）1 1、起病情况与患病的时间：起病急与缓；起病相关因起病情况与患病的时间：起病急与缓；起病相关因素如休息素如休息、睡眠睡眠、运动运动、情绪激动等；患病时间即起病至情绪激动等；患病时间即起病至就诊或入院时间就诊或入院时间，根据起病时间长短区别不同情况可分别根据起病时间长短区别不同情况可分别按年按年、月月、日日、时时、分记录；多种症状应按发生时间顺序分记录；多种症状应按发生时间顺序记录记录。例如脑栓塞起病急骤例如脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；脑血栓形肺结核疾病缓慢；脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中成多发生在夜间睡眠过程中，而脑出血多在饮酒而脑出血多在饮酒、情绪激情绪激动的状态下发生动的状态下发生。先后出现几个症状先后出现几个症状，应按照时间顺序叙应按照时间顺序叙述述，如发热如发热、胸痛胸痛2020日日，呼吸困难呼吸困难1010日日，下肢浮肿下肢浮肿1 1日日。即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。生、发展、演变和诊治经过。2 2、主要症状的特点：、主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。解或加剧的因素。例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短语于痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不会短语于1 1分钟，不会超过分钟，不会超过1515分钟，休息或者含服硝酸甘油后分钟，休息或者含服硝酸甘油后1 12 2分钟分钟缓解缓解,不会超过不会超过5 5分钟。分钟。如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断很难成立，每次持续数秒钟，有局部压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑局部因素。相反，如果胸痛广泛，应考虑局部因素。相反，如果胸痛广泛，“前胸前胸”连者连者“后后背背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。或者心绞痛。（三）现病史（三）现病史（History of present illnessHistory of present illness）3 3、病因与诱因：、病因与诱因：尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、中毒、感染等）和诱因（如气候、环境、情绪、饮食等）。饮食等）。例如：在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人例如：在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大；如果高息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大；如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能性很大。（三）现病史（三）现病史（History of present illnessHistory of present illness）4 4、病情发展与演变：、病情发展与演变：包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应考虑的自发性气胸的可能性。如冠心病稳定性心绞考虑的自发性气胸的可能性。如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者绞痛。手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺栓去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺栓塞的可能性。塞的可能性。（三）现病史（三）现病史（History of present illnessHistory of present illness）5 5、伴随症状：、伴随症状：在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状，在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据。这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据。因为不同疾病可出现相同的症状，因此单凭一个因为不同疾病可出现相同的症状，因此单凭一个症状无法判断是哪种疾病，必须要问清伴随症状诊断症状无法判断是哪种疾病，必须要问清伴随症状诊断才有方向，例如急性上腹痛可有多种原因，若患者同才有方向，例如急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时伴有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克时，就应该考虑急性胆道感染的可能。但是当某一症时，就应该考虑急性胆道感染的可能。但是当某一症状按一般规律应出现的伴随症状而实际上没有出现时，状按一般规律应出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记录于现病史中以备进一步观察，因为这种也应将其记录于现病史中以备进一步观察，因为这种阴性症状往往具有重要的鉴别诊断意义。阴性症状往往具有重要的鉴别诊断意义。（三