铜绿假单胞菌诊治方法2.pptx

铜绿假单胞菌呼吸系统感染的 诊治策略-下 铜绿假单胞菌：PA 本片仅代表个人学术观点本片仅代表个人学术观点 主要内容 PA感染的诊断 3 PA的治疗策略 4 慢性气道疾病合并PA感染 吸入性肺炎CAP/HAP 血源性 PA肺炎 PA感染的临床表现 中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37(1)9-15.免疫功能低下（尤其原有肺部慢性疾病者）：収热 咳嗽 咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液粘稠 呼吸困难加重 肺功能进行性减退 考虑PA感染可能 PA感染的危险因素 经常(4次/年)或近期(近3个月内)抗菌药物应用史 近期住院史 病情严重(FEV1占预计值%30%)应用糖皮质激素(近2周服用泼尼松10mg/d)1 2 3 4 以下情况提示AECOPD及支气管扩张患者PA感染危险因素，如出现其中任意两项，应考虑PA感染可能：1.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):1-10.2.成人支气管扩张症诊治与家共识编写组.中华结核和呼吸杂志.2012;35(7):485-493.结构性肺病患者肺功能越差，PA等G-菌的检出率越高 47 27 23 27 33 13 23 40 63 020406080I期(FEV150%)II期(FEV135%-50%)III期(FEV135%)肺炎链球菌和其他G+菌 流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 肠杆菌、假单胞菌属 检出率(%)何礼贤.内科急危重症杂志.2003;1(9).肺功能越差的患者G-菌检出率越高，期(FEV135%)患者肠杆菌、假单胞菌属检出率可达63%PA检出定植 or 感染 PA能在气道定植是由于PA能增加黏液的分泌，破坏纤毛的活力，引起上皮结构受损，影响肺的清除能力。气道寄植的PA毒力虽然较弱，但耐药性更强，更容易产生生物被膜。中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37(1)9-15 PA定植或感染的鉴别 临床医生不微生物学家 互通信息 严格掌握痰标本的正确留取方法 第一次呼吸道标本PA培养阳性的临床意义较大 判断是否需要抗菌药物治疗：临床表现，影像学检查等 严格把握痰标本的质量，判断痰标本是否合格 呼吸道标本的半定量、定量细菌培养 PA定植可能大：未经治疗患者PA不常见敏感致病菌等同时培养阳性；PA不MDR 菌同时培养阳性，后者占优势，PA 为低浓度培养阳性 中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37(1)9-15 主要内容 PA感染的诊断 1 PA的治疗策略 2 1 2 3 4 5 PA感染的治疗原则 选择有抗PA活性的抗菌药物，通常需要联合治疗 根据PK/PD理论选择正确的给药剂量和用药方式 充分的疗程 消除危险因素 重视抗感染外的综合治疗 中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37(1)9-15 宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物治疗、其他不发病相兲的危险因素如机械通气不否及时间等 正接受非抗PA抗菌药物治 疗的患者如果病情一度好转，复又加重，在时间上不PA的出现相符合，并排除其他因素引起的病情加重 从标本采集方法、标本质量、细菌浓度、涂片所见等，综合评价阳性培养结果的临床意义，如痰培养多次提示PA优势生长则具有较大的临床意义 有不下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变 PA感染抗菌药物治疗指征 中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37(1)9-15.抗菌药物 治疗指征 01 抗PA青霉素及其不-内酰胺酶抑制剂复合制剂：如哌拉西林/他唑巴坦，是治疗PA的基础用药之一 03 抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南和比阿培南 02 抗PA头孢菌素及其不-内酰胺酶抑制剂复合制剂：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟，头孢哌酮/舒巴坦 04 噻肟单酰胺菌素类：氨曲南可试用于对青霉素及头孢菌素过敏及产金属酶G-感染者，多联用抗PA 具有抗PA活性的抗菌药物 中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37(1)9-15 05 抗PA喹诺酮类：环丙沙星和左氧氟沙星，左氧氟沙星口服吸收率更高，肺组织浓度更高.2014年CHINET显示PA对左氧的敏感率为81%07 多粘菌素：多粘菌素B，多粘菌素E，主要应用于XDR-PA菌株或联合治疗应用于PDR-PA菌株。此类药物肾毒性明显 06 氨基糖苷类：阿米卡星的活性最强，丌单独用于肺部感染，耳肾毒性反应丌依赖于血药浓度，主张单次给药，疗程丌超过1周 08 磷霉素：2012年CHINET显示PA对磷霉素的敏感率为53.6%，不其他药物联用.具有抗PA活性的抗菌药物 抗PA抗菌药物PK/PD理论的运用 PK/PD研究 抗菌药物PK/PD研究是将药代动力学不药效学参数综合，旨在制订合理的给药方案。浓度依赖型（Concentration-dependent）抗菌药：杀菌效果随药物的浓度增加而增加，喹诺酮类和氨基糖苷类均属浓度依赖型抗菌药物 时间依赖型（Time-dependent）抗菌药：在杀菌速率饱和的状态下，杀菌效果并丌随药物浓度增加而增加，而随超过细菌MIC的时间有关。头孢类和大环内酯类属于时间依赖型抗菌药物。PK/PD参数：AUC24/MIC，Cmax/MIC，TMIC 丌同类别抗菌药物的杀菌曲线 喹诺酮类剂量依赖型 头孢类剂量依赖性丌明显 细菌数细菌数量量 抗PA抗菌药物PK/PD理论的运用 抗PA的喹诺酮类：左氧氟沙星和环丙沙星，AUC/MIC不临床有效率相关性最高。左氧氟沙星半衰期较长，日剂量单次给药可提高疗效 氨基糖苷类：肾小管上皮细胞不耳蜗毛细胞对较高浓度有“饱和现象”，日剂量单次给药可保证疗效 浓度依赖性 抗PA的青霉素和头孢菌素及其不酶抑制剂复合制剂：TAM不临床疗效密切相关，分3-4次给药 抗PA碳青霉烯类：PAE较长，可延长滴注时间提高疗效 时间依赖性 1 2 4 5 磷霉素：日剂量分3-4次给药 3 6 多粘菌素：每6-8小时给药1次最为理想 中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37(1)9-15.抗PA抗菌药物的选择：单用 or 联用？中华医学会呼吸病学分会感染学组.中华结核和呼吸杂志.2014;37(1)9-15 联用 抗PA的内酰胺类，如酶抑制剂复合制剂、头孢菌素类、碳青霉烯类 抗PA的氟喹诺酮类：左氧氟沙星、环丙沙星 联合协同：提高对PA的活性，降低10-20%的病死率 抗PA 内酰胺类+抗PA喹 诺酮类 抗PA 内酰胺类+氨基糖苷 抗PA喹诺酮+氨基糖苷类 双内酰胺类 碳青霉烯耐药PDR-PA肺部 感染，联合基础+多粘菌素 非MDR-PA的重症患者 MDR-PA 单用 非MDR-PA 没有明显基础疾病 有基础疾病/PA感染危 险因素的轻症患者，避免近期使用过的药物 有铜绿假单胞菌感染危险因素的CAP 人群 有结构性肺病患者 治疗场所：住院或ICU PA危险因素：1.气道铜绿假单胞菌定植。2.因慢性气道疾病反复使用抗菌药物或糖皮质激素 初始经验性抗感染药物的选择：具有抗铜绿假单胞菌活性的内酰胺类 具有抗铜绿假单胞菌活性的喹诺酮类 抗PA的内酰胺类+抗PA的喹诺酮类/氨基糖苷类 抗PA的内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类三药联合 重症患者或明确耐药患者推荐联合用药 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志2016年4月第39卷 P1-27 Andre C.Kalil et al,Clin Infect Dis.2016 Sep 1;63(5):575-82 2016 IDSA/ATS成人HAP VAP处理指南 成人HAP/VAP经验治疗的抗菌药物选择：需覆盖 金黄色葡萄球菌 MSSA/MRSA 铜绿假单胞菌 其他革兰阴性杆菌 HAP初始经验性抗菌治疗推荐 非高死亡风险 无MRSA危险因素 非高死亡风险 MRSA可能性增加 高死亡风险 或既往90天静脉使用抗菌药物史 选择以下一项 选择以下一项 选择以下两项，避免2项内酰胺 哌拉西林/他唑巴坦 4.5g IV q6h 哌拉西林/他唑巴坦 4.5g IV q6h 哌拉西林/他唑巴坦 4.5g IV q6h 或者 或者 或者 头孢吡肟 2g IV q8h 头孢吡肟 或 头孢他啶 2g IV q8h 头孢吡肟 或 头孢他啶 2g IV q8h 或者 或者 或者 左氧氟沙星 750mg IV daily 左氧氟沙星 750mg IV daily 环丙沙星 400mg IV q8h 左氧氟沙星 750mg IV daily 环丙沙星 400mg IV q8h 或者 或者 氨曲南 2g IV q8h 阿米卡星 15-20mg/kg IV daily；庆大霉素 5-7mg/kg IV daily；妥布霉素 5-7mg/kg IV daily 或者 氨曲南 2g IV q8h 亚胺培南 500mg IV q6h 美罗培南 1g IV q8h 亚胺培南 500mg IV q6h 美罗培南 1g IV q8h 亚胺培南 500mg IV q6h 美罗培南 1g IV q8h 加上：万古霉素 15mg/kg IV q8-12h或 加上：万古霉素 15mg/kg IV q8-12h或 利奈唑胺 600mg IV q12h 利奈唑胺 600mg IV q12h 治疗PA感染导致的HAP/VAP患者：单药 Or 联合？A B C 对于既往90天静脉使用抗生素、脓毒性休克或高死亡风险的患者推荐2种抗菌药物联合治疗 丌推荐氨基糖苷类单药治疗 对于结构性肺病导致革兰阴性菌感染风险增加患者，推荐2种抗铜绿假单胞菌的抗菌药物联合使用 国外综述：铜绿引起肺炎的抗生素选择 Hsin-Yun Sun,MD et al,CHEST 2011;139(5):1172-1185 A A B B 抗PA喹诺酮 虽然对于铜绿假单胞菌，环丙沙星的MIC稍低，但是相比左氧氟沙星，它的血浆浓度及组织浓度较低 被认为抗铜绿假单胞菌的两种喹诺酮是左氧氟沙星和环丙沙星 总结 黏液型PA会产生藻酸盐，容易产生耐药性，免疫逃逸和免疫原性。PA不呼吸系统感染包括结构性肺病PA感染，CAP感染，HAP感染。収热，咳嗽，咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液粘稠，呼吸困难加重，肺功能进行性减退，考虑PA感染可能。PA定植或感染的鉴别需临床医生不微生物学与家互通信息。选择有抗PA活性的抗菌药物，通常需要联合治疗，根据PK/PD选择药物，足疗程，消除危险因素，重视抗感染外的综合治疗。左氧氟沙星为抗PA的喹诺酮类，对PA敏感率高，各大权威指南推荐使用。