Do_第3讲第一章安全生产管理基本理论(三).pdf

环球网校学员专用资料第 1页页/共 5页页第二节事故致因及安全原理一、事故致因理论主要介绍：事故频发倾向理论、事故因果连锁理论、能量意外释放理论、轨迹交叉理论、系统安全理论、综合原因论。事故频发倾向理论、事故因果连锁理论、能量意外释放理论、轨迹交叉理论、系统安全理论、综合原因论。事故频发倾向理论事故频发倾向理论1919 年，英国的格林伍德和伍兹格林伍德和伍兹把许多伤亡事故发生次数按照如下三种分布进行了统计分析。1.泊松分布1.泊松分布。当发生事故的概率不存在个体差异时，即不存在事故频发倾向者时，一定时间内事故发生次数服从泊松分布当发生事故的概率不存在个体差异时，即不存在事故频发倾向者时，一定时间内事故发生次数服从泊松分布。这种情况下，事故的发生原因是由于工厂里的生产条件、机械设备以及一些其他偶然因素引起的事故的发生原因是由于工厂里的生产条件、机械设备以及一些其他偶然因素引起的。2.偏倚分布2.偏倚分布。一些工人由于存在精神或心理方面的问题，如果在生产操作过程中发生过一次事故，则会造成胆怯或神经过敏，当再继续操作时，就有重复发生第二次、第三次事故的倾向由于存在精神或心理方面的问题，如果在生产操作过程中发生过一次事故，则会造成胆怯或神经过敏，当再继续操作时，就有重复发生第二次、第三次事故的倾向，符合这种统计分布的主要是少数少数有精神或心理缺陷的工人有精神或心理缺陷的工人。3.非均等分布3.非均等分布。当工厂中存在许多许多特别容易发生事故的人时特别容易发生事故的人时，发生不同次数事故的人数服从非均等分布，即每个人发生事故的概率不相同。这种情况下，事故的发生主要是由于人的因素引起的事故的发生主要是由于人的因素引起的。进而的研究结果发现，工厂中存在事故频发倾向者工厂中存在事故频发倾向者。在此研究基础上，1939 年，法默和查姆勃法默和查姆勃等人提出了提出了事故频发倾向理论事故频发倾向理论。事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定的个人的内在倾向。事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因，即事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定的个人的内在倾向。事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因，即少数具有事故频发倾向的工人是事故频发倾向者少数具有事故频发倾向的工人是事故频发倾向者，他们的存在是工业事故发生的原因。，他们的存在是工业事故发生的原因。如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。如果企业中减少了事故频发倾向者，就可以减少工业事故。【例】某企业在安全生产标准化建设过程中，开展了创建安全班组达标活动，旨在提升班组安全管理水平。张某担任该企业班组组长多年，具有丰富的基层安全管理经验，张某发现在班组内可能造成较大事故的职工，往往具有感情冲动等性格特征。根据事故频发理论，针对具有这种性格特征的人，可采取的安全改进措施是()A.遵章办事，违者严惩B.重点培训，更换岗位C.加强教育，重点监护D.加强现场安全警示及提示【答案】B购买课程唯一联系QQ 249430426 微信环球网校学员专用资料第 2页页/共 5页页事故因果连锁理论事故因果连锁理论1.海因里希事故因果连锁理论海因里希第一次提出了事故因果连锁理论，阐述导致伤亡事故各种因素间及与伤害间的关系，认为认为伤亡事故的发生不是一个孤立的事件伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列原因事件相继发生却是一系列原因事件相继发生的结果的结果。1)伤害事故连锁构成海因里希把工业伤害事故的发生发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁：人员伤亡伤亡的发生是事故事故的结果。事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态人的不安全行为或物的不安全状态。人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点人的缺点造成的。人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。2)事故连锁过程影响因素海因里希将事故连锁过程影响因素概括为以下 5 个：遗传及社会环境遗传及社会环境（M M）;人的缺点人的缺点（P P）;人的不安全行为或物的不安全状态（人的不安全行为或物的不安全状态（H H）;事故（事故（D D）;伤害（伤害（A A）。这一事故连锁关系可以用多米诺骨牌多米诺骨牌来形象地描述。在多米诺骨牌系列中，一枚骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余几枚骨牌相继被碰倒。如果移去中间的一枚骨牌移去中间的一枚骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程中断事故连锁的进程而避免事故的发生而避免事故的发生。海因里希认为事故的主要原因是由于人的不安全行为或者物的不安全状态造成的人的不安全行为或者物的不安全状态造成的，但是二者为孤立但是二者为孤立原因原因，没有一起事故是由于人的不安全行为及物的不安全状态共同引起的没有一起事故是由于人的不安全行为及物的不安全状态共同引起的。因此，研究结论是：几乎所几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。海因里希事故因果连锁理论和事故频发倾向理论和事故频发倾向理论一样，把大多数工业事故的责任都归因于把大多数工业事故的责任都归因于人的不安人的不安全行为全行为，过于绝对化和简单化，有一定的时代局限性。【例】海因里希将事故因果连锁过程概括为五要素，并用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系。下列描述事故发生五要素的选项中，正确的顺序和内容是()。A.人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、能量意外释放、事故、伤害B.遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害C.人的缺点、管理缺陷、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害D.遗传及社会环境、人的缺点、屏蔽失效、事故、伤害环球网校学员专用资料第 3页页/共 5页页【答案】B2.现代因果连锁理论现代因果连锁理论与早期的事故频发倾向、海因里希因果连锁等理论强调人的性格、遗传特征等不同事故频发倾向、海因里希因果连锁等理论强调人的性格、遗传特征等不同，“二战”后，人们逐渐认识到管理因素管理因素作为背后原因在事故致因中的重要作用。人的不安全行为或物的不安全状态是人的不安全行为或物的不安全状态是工业事故的直接原因工业事故的直接原因，必须加以追究。但是，它们只不过是其背后的深层原因的征兆和管理缺陷的反映只不过是其背后的深层原因的征兆和管理缺陷的反映。只有找出深层的、背后的原因，改进企业管理，才能有效地防止事故。博德博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了现代事故因果连锁理论：管理失误管理失误个人原因个人原因(工作条件工作条件)不安全行为不安全行为(不安全状态不安全状态)事故事故伤亡。伤亡。博德事故因果连锁理论博德事故因果连锁理论主要观点包括以下 5 个方面：控制不足控制不足-管理管理；基本原因基本原因-起源论起源论；直接原因直接原因-征兆；征兆；事故事故-接触；接触；受伤受伤-损坏损坏-损失。损失。控制不足-管理事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。控制是管理机能(计划、组织、指导、协调及控制计划、组织、指导、协调及控制)中的一种机能。安全管理中的控制是指损失控制安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为和物的不安全状态的控制包括对人的不安全行为和物的不安全状态的控制。它是安全管理它是安全管理工作的核心工作的核心。管理系统是随着生产的发展而不断发展完善的，十全十美的管理系统并不存在。基本原因-起源论为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。所谓起源论所谓起源论，强调找出问题的基本的、背后的原因强调找出问题的基本的、背后的原因，而不仅停留在表面的现象上。，而不仅停留在表面的现象上。只有这样，才能实现有效的控制。基本原因个人原因缺乏知识或技能、动机不正确、身体上或精神上的问题等与工作有关的原因操作规程不合适，设备、材料不合格，通常的磨损及异常的使用方法等，以及温度、压力、湿度、粉尘、有毒有害气体、蒸汽、通风、噪声、照明、周围的状况(容易滑倒的地面、障碍物、不可靠的支持物、有危险的物体等)等环境因素直接原因-征兆不安全行为和不安全状态不安全行为和不安全状态是事故的是事故的直接原因直接原因，这点是最重要的，必须加以追究的原因。但是，直接直接原因原因不过是不过是基本原因基本原因的征兆，是一种表面现象。的征兆，是一种表面现象。在实际工作中，如果只抓住作为表面现象的直接原因而不追究其背后隐藏的深层原因如果只抓住作为表面现象的直接原因而不追究其背后隐藏的深层原因，就永远不能就永远不能从根本上杜绝事故的发生从根本上杜绝事故的发生。另一方面，安全管理人员应该能够预测及发现这些作为管理缺欠的征兆的直直环球网校学员专用资料第 4页页/共 5页页接原因接原因，采取恰当的改善措施；同时，为了在经济上及实际可能的情况下采取长期的控制对策，必须努力找出其基本原因基本原因。事故-接触越来越多的学者从能量的观点把事故事故看做是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触，或人体与妨碍正常活动的物质的接触或人体与妨碍正常活动的物质的接触。于是，防止事故就是防止接触防止事故就是防止接触。为了防止接触，可以通过改进装置改进装置、材料及设施材料及设施，防止能量释放防止能量释放，通过训练通过训练、提高工人识别危险的提高工人识别危险的能力，佩戴个人保护用品能力，佩戴个人保护用品等来实现。受伤-损坏-损失博德的模型中的伤害包括了工伤、职业病以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人人员伤害及财物损坏统称为损失员伤害及财物损坏统称为损失。在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减少。如对受伤人员迅速抢救，对设备进行抢修，以及平日对人员进行应急训练等。此外，亚当斯亚当斯也提出了与博德因果连锁理论类似的理论，他把他把事故的直接原因事故的直接原因、人的不安全行为及人的不安全行为及物的不安全状态物的不安全状态称作称作现场失误现场失误。现代因果连锁理论现代因果连锁理论把考察的范围局限在企业内部把考察的范围局限在企业内部，用以指导企业的安全工作，用以指导企业的安全工作。日本北川彻三基于此考虑，作了一些修正，提出新的事故因果理论，认为事故的基本原因应该包括基本原因应该包括：管理原因管理原因企业领导者不够重视安全企业领导者不够重视安全，作业标准不明确作业标准不明确，维修保养制度方维修保养制度方面的缺陷，人员安排不当，职工积极性不高等管理上的缺陷面的缺陷，人员安排不当，职工积极性不高等管理上的缺陷学校教育原因学校教育原因小学、中学、大学等教育机构的安全教育不充分小学、中学、大学等教育机构的安全教育不充分社会或历史原社会或历史原因因社会安全观念落后社会安全观念落后，安全法规或安全管理安全法规或安全管理、监督机构不完备等监督机构不完备等北川彻三认为事故的间接原因包括：间接原因包括：技术原因技术原因机械机械、装置装置、建筑物等的设计建筑物等的设计、建造建造、维护等技术方面的缺陷维护等技术方面的缺陷教育原因教育原因由于缺乏安全知识及操作经验由于缺乏安全知识及操作经验，不知道不知道、轻视操作过程中的危轻视操作过程中的危险性和安全操作方法，或操作不熟练、习惯操作等险性和安全操作方法，或操作不熟练、习惯操作等身体原因身体原因身体状态不佳身体状态不佳精神原因精神原因不良态度、精神不安定、不良性格、智力方面的障碍不良态度、精神不安定、不良性格、智力方面的障碍【例】某柴油机工厂连杆班职工徐某用砂机抛光转动中的柴油机凸轮轴时，凸轮轴上的法兰盘螺栓挂住了徐某左手上的手套，导致其左臂严重受伤。根据以上情景分析，造成这次事故的直接原因是()。环球网校学员专用资料第 5页页/共 5页页A.不安全束装和附件有缺陷B.不安全束装和个体防护用具缺陷C.用手代替工具操作和附件有缺陷D.用手代替工具操作和个体防护用具缺陷【答案】A【例】某公司锅炉送风机管道系统堵塞，仪表班班长带领两名青年员工用 16.5MPa 的二氧化碳气体，直接对堵塞的管路系统进行吹扫，造成非承压风量平衡桶突然爆裂，导致一青年员工腿骨骨折。按照博德事故因果连锁理论，这起事故的征兆是()。A.风量平衡桶材质强度不够B.用 16.5MPa 气体直接吹扫C.员工个体防护缺陷D.青年员工安全意识淡薄【答案】B