铜绿假单胞菌的流行病学和耐药机制.ppt

MDR铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 的流行病学和耐药机制的流行病学和耐药机制 上海交通大学医学院上海交通大学医学院 附附 属属 瑞瑞 金金 医医 院院 临床微生物科临床微生物科 倪语星倪语星 定义 多重耐药细菌（Multi-drug resistant bacteria,MDR）多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要大类中的3类或以上耐药。广泛耐药细菌（Extensively drug resistant bacteria,XDR）广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰阴性杆菌仅对粘菌素和替加环素敏感；革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。定义 泛 耐 药 细 菌（Pandrug-resistant bacteria,PDR）泛耐药细菌指细菌对所有大类的常用抗菌药物全部耐药，革兰阴性杆菌对包括粘菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药；革兰阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。（一）耐药肠杆菌科细菌的定义标准 1.肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第四代头孢菌素或氨曲南耐药；确定为产ESBL，或对任何一种碳青霉烯类耐药，即判定为MDR。2.肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类均耐药，仅对多粘多粘菌素和替加环素菌素和替加环素敏感，为XDR。3.肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类、多粘菌素和替加环素全部耐药，为PDR（二）耐药铜绿假单胞菌的定义标准 具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括：1.头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）；2.碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）；3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）；4.氨基糖苷类（阿米卡星）；5.加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）6.多粘菌素多粘菌素 除多粘菌素外，15类中3类耐药的细菌为MDR；15类全部耐药，但对多粘菌素仍敏感的菌株为XDR；16类（包括多粘菌素）全部耐药的细菌为PDR。（三）耐药鲍曼不动杆菌的定义标准 对鲍曼不动杆菌有活性的抗菌药物包括：1.头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）；2.碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）；3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）；4.氨基糖苷类（阿米卡星）；5.加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）；6.多粘菌素；多粘菌素；7.替加环素替加环素 除67多粘菌素和替加环素外，15类中3类耐药的细菌为MDR；15类全部耐药，但对多粘菌素和替加环素仍敏感的菌株为XDR；17类（包括多粘菌素和替加环素）全部耐药的细菌为PDR。我国主要的MDR致病菌 “ESKAPE”耐药菌株检出率高 检出率(%)产ESBL大肠埃希菌 MRSA 产ESBL肺炎克雷伯菌属 不动杆菌属*铜绿假单胞菌*耐万古霉素屎肠球菌*在G-菌中的检出率 朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329 我国G-菌的分布及增长趋势 总的菌株数 排序 22774 33945 36001 36216 43670 47850 革兰阴性菌菌株数 7996 12466 12637 13259 16750 19289 大肠埃希菌(%G-)1 24.7 26.3 27.6 26.5 25.8 26.9 克雷伯菌属(%G-)2 14.7 15 13.8 14.9 16 16.1 不动杆菌属(%G-)3 13.7 12.9 13.4 14.4 15.5 16.1 铜绿假单胞菌(%G-)4 15.2 20.6 16.9 16.4 15.8 14.8 肠杆菌属(%G-)8 4.9 4.7 5.2 5.8 5.4 5.7 嗜麦芽单胞菌(%G-)9 5.8 5.1 5 5.2 5.3 4.7 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食 单胞菌 肠杆菌属 检出率(%)不动杆菌属 克雷伯菌属 1.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9.3.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329.5.汪复,等.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334.6.朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329.2010年中国CHINET 常用抗菌药物对于铜绿假单胞菌的敏感率均 80%,临床治疗需要联合用药 铜绿假单胞菌=5080株 敏感率(%)阿米 卡星 哌拉 西林/他唑 巴坦 头孢 他啶 头孢 吡肟 美罗 培南 哌拉 西林 环丙 沙星 庆大 霉素 亚胺 培南 头孢 哌酮/舒巴坦 替卡 西林/克拉 维酸 头孢 哌酮 氨曲南 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率（%）抗菌药物抗菌药物 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 株数株数 R(%)S(%)株数株数 R(%)S(%)哌酮哌酮/舒巴坦舒巴坦 4644 16.6 65.5 4645 27.4 46.9 替卡替卡/克拉维酸克拉维酸 2274 43.4 56.6 1872 53.0 37.2 哌拉哌拉/他唑巴坦他唑巴坦 7140 20.8 79.2 7178 58.3 36.1 头孢他啶头孢他啶 7429 20.6 70.7 7525 58.0 35.5 头孢吡肟头孢吡肟 7476 19.5 70.5 7549 60.4 34.9 氨曲南氨曲南 6349 29.5 51.0 4426 76.2 2.9 亚胺培南亚胺培南 7460 24.2 71.8 7405 52.7 44.8 美罗培南美罗培南 5604 20.6 75.3 4792 54.2 44.1 阿米卡星阿米卡星 6733 12.0 84.9 6750 40.4 57.7 庆大霉素庆大霉素 6375 18.4 74.3 6677 58.8 39.3 妥布霉素妥布霉素 2919 13.7 84.5 2797 51.0 46.3 环丙沙星环丙沙星 6491 21.5 71.0 6305 61.4 37.3 左氧氟沙星左氧氟沙星 6126 24.6 67.8 5368 48.7 42.0 多粘菌素多粘菌素B 992 2.6 97.4 747 0.9 99.1(Monhnarin2010)Resistance mechanisms of MDRPA 一、产生内酰胺酶 类型 举例 底物谱 发生频率 超广谱 头孢菌素 碳青霉稀 ABA PAE 广谱酶 青霉素酶 TEM-1-+头孢菌素酶 AmpC+-+ESBL PER，VEB，CTX-M+-+/-+B类酶 IMP，VIM+D类酶 OXA+/-+-碳青酶烯水解酶碳青酶烯水解酶 能够水解碳青霉烯类抗菌药物 内酰胺酶有3类：A类获得性碳青霉烯水解酶（2f群）OXA 23-27 金属酶 各种碳青霉烯水解酶的水解谱和抑制谱 分子分类 功能分组 酶 水解谱 抑制谱 青霉素 早期头孢 超广谱头孢 氨曲南 碳青霉烯 EDTA 克拉维酸 A 2f NMC IMI SME KPC GES+-+-+B1 3 IMP VIM GIM SPM+-+-D 2d OXA+-我国不同细菌产生的碳青霉烯酶 肠杆菌科：肠杆菌科：KPC2 鲍曼不动杆菌：鲍曼不动杆菌：OXA23 铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌：VIM2 还有其他耐药机制参与还有其他耐药机制参与 碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌 Antimicrobial Antimicrobial agentsagents%R%R%I%I%S%S ImipenemImipenem 37.537.5 2.92.9 59.659.6 MeropenemMeropenem 28.028.0 10.210.2 61.861.8 37.52.959.62810.261.80 01010202030304040505060607070%R%R%I%I%S%S%ImipenemImipenemMeropenemMeropenem耐药机制产金属酶耐药机制产金属酶 （碳青霉烯类抗生素不敏感菌株中的金属酶分布，（碳青霉烯类抗生素不敏感菌株中的金属酶分布，20062007，16个城市，个城市，28家医院）家医院）24 MBLs-positive isolates（9 PFGE types,A-I）low prevalence of MBL-producing strains among IRPA isolates from hospitals in mainland China,9（24/264）City MBLs genotype strains PFGE type Guangzhou IMP-9 13 A1(8),A2(4)D(1)VIM-2 1 E(1)Hangzhou IMP-1 1 F(1)VIM-2 1 G(1)Shijiazhuang VIM-2 4 B(4)Tianjin VIM-2 2 C(4)Shanghai VIM-2 1 H(1)Wuhan VIM-2 1 I(1)二、其他耐药机制 OMP通透性 外排泵 1.膜通透性 the expression level of OprD2 among PA loss of OprD2 loss of OprD2 significant decrease insignificant decrease inthe expression of OprD2 the expression of OprD2 no significant decreaseno significant decreasein the expression ofin the expression ofOprD2 OprD2 19.33 46.47 34.2 Note：significant decrease in the expression of OprD2(0.4)2.外排泵机制 外排泵机制外排泵机制 外排泵机制外排泵机制 Resistance mechanismoverexpression of efflux pumps Adapted with permission from Livermore DM.Clin Infect Dis 2002;34:634-640.Efflux System Pump(Mex B)Imipenem and meropenem enter here Meropenem is pumped out while imipenem is not Efflux System Exit Portal(OprM)Outer Membrane Periplasm Linker Lipoprotein(Mex A)Cytoplasmic Membrane Porin MexABOprM（1993）MexCDOprJ （1996）MexEFOprN （1997）MexXYOprM（1999）MexJKOprM（2002）MexGHIOpmD（2002）3.PBP靶位改变 铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药机制铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药机制 多种 抗菌药物 R 主动外排主动外排 抗菌药物 D2孔孔缺失，吸收缺失，吸收 MexA-MexB-OprM Livermore DM.JAC,2001,47:247-250 Abs失活失活 胞胞 内内 周周间间隙隙 膜孔通道缺失、泵激活、产酶膜孔通道缺失、泵激活、产酶 在铜绿假单胞菌耐药机制中的作用在铜绿假单胞菌耐药机制中的作用 机制 影响抗菌药物敏感性 CAZ IMP MEP FQ 高产AmpC酶 R OprD缺失-R r-MexAB-OprM r/R-r R MexCD-OprJ r/R-r r/R MexEF-OprN r/R r r r/R MexXY-OprM r/R-r r/R OprD缺失+泵 R R R R 碳青霉烯酶 R R R-三、细菌共同耐药、交叉耐药 和多重耐药