彭江云教授从“坎离”立法治疗强直性脊柱炎伴发前葡萄膜炎经验.pdf

云 南 中 医 中 药 杂 志名医专家经验基金项目:国家中医药管理局国家中医(类风湿关节炎)临床研究基地建设项目(国家中医药科技函 号)云南省中医(风湿病)临床医学研究中心项目()云财社 号云南省高层次中医药后备人才培养项目 刘维超云南省科技厅 云南中医药大学应用基础研究联合专项青年项目吴佩衡扶阳学术流派源流及传承研究()第一作者简介:孟凡雨()女在读硕士研究生研究方向:中医内科学风湿免疫方向通信作者:彭江云 :彭江云教授从“坎离”立法治疗强直性脊柱炎伴发前葡萄膜炎经验孟凡雨 刘 念 吴冰洁 殷建美 张昊喆 李其越 李湘媛 袁盛河 曾王星 彭江云(云南中医药大学第一临床医学院 云南 昆明 云南中医药大学第一附属医院 云南 昆明)摘要:彭江云教授认为强直性脊柱炎伴发前葡萄膜炎的病因病机总属肾阳亏虚上热下寒 主要病因为阴寒内盛于肾虚火上冲于目 脊柱关节强直活动不利同时又伴见目赤肿痛 临证以温坎中之阳引离中之火下归为要治以潜阳封髓丹加减临床获得了良好的疗效关键词:彭江云强直性脊柱炎前葡萄膜炎坎离中图分类号:文献标志码:文章编号:()前葡萄膜炎()是强直性脊柱炎()最常见的关节外表现约占关节外表现的 可先于脊柱炎出现 典型发作表现为眼部发红疼痛畏光及视力模糊病情反复迁延不愈时可对视力造成一定影响 目前医家多从肾阴虚及肝论治本病彭师认为强直性脊柱炎伴发前葡萄膜炎虽然以双目红赤为典型表现但临证并非见红、肿就仅从“火热”论治当虚明辨“火热”之虚实若为实火则予清热泻火若为“坎中寒水过盛而致离火上炎”则需从温扶坎阳潜摄离火论治 现将彭师从“坎离”立法治疗强直性脊柱炎伴发前葡萄膜炎经验介绍如下彭江云为云南吴佩衡扶阳学术流派第三代代表性传承人七批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师云岭名医云南省名中医 从事风湿病临床、科研、教学 余年擅长从扶阳立法诊治风湿病 坎离卦解易传系辞下:“阳卦多阴阴卦多阳其故何也?阳卦奇阴卦偶”从卦象看坎卦为一阳爻居于两阴爻之间离卦为一阴爻舍于两阳爻之内故坎虽为水是为阳卦离虽为火是为阴卦 将八卦与五行五脏相对应肾五行属水则坎卦在脏属肾坎卦之阳爻即为真阳真阳肇于乾元心五行属火则离卦在脏属心离卦之阴爻即为真阴真阴肇自坤元 易经 第六十三卦为既济卦即离下坎上所谓“既济”是为水在火上心火下交于肾水阴阳相交阴平阳秘精神乃治 反之火在水上为第六十四卦未济卦 尚书洪范九畴:“水曰润下火曰炎上”火在上水在下则二者不能相互为用阴阳不能全故邪居之 发病机制 坎离失媾灵枢脉度“五脏常内阅于上七窍也肝气通于目肝和则目能辨五色矣”银海精微视物不真“肾属水轮为瞳仁 肾水衰不能济于肝木使肝木血衰不营于眼目故精少不能久视”仁斋直指方眼目方论“故肝肾之气充则精采光明肝肾之气乏则昏矇晕眩”以上论述均主张双目与肝肾密切相关 石室秘篆记载“脊背骨痛者乃肾水衰竭不能上润于脑则河车之路干涩而难行故而作痛”由此可见强直性脊柱炎病位在骨 素问五运行大论:“肾生骨髓髓生肝”肝肾同源精血互生互化阴阳互资互制肾阴亏虚无以涵养肝木肝火亢盛循经上炎则目赤 故多数医家认为强直性脊柱炎伴发前葡萄膜炎的病因病机主要为肾阴虚及肝多从滋水涵木论治 年第 卷第 期云 南 中 医 中 药 杂 志根据临床观察强直性脊柱炎伴发前葡萄膜炎患者多为青年男性体型偏瘦虽发病时眼部泛红干涩疼痛视物模糊但平素怕风畏寒遇寒则全身多关节疼痛不止转侧不利舌质嫩红苔薄白脉沉细大便稀溏小便清长 从疾病症状来看除了脊柱转侧不利、畏寒怕冷、二便清长之外还以目睛红赤为典型从疾病部位而言病位在骨与目与肝肾有关 医学入门曰:“夫治病者当知标本 以身论之则外为标内为本阳为标阴为本”故彭江云教授不拘泥于眼部标热之外象认为本病发病关键在于坎中肾阳不足为本阴寒内盛逼迫坎中龙火(相火)僭越于上离火上炎为标 正如医法圆通坎卦解有云“若虚火上冲等症明系水盛水盛一分龙亦盛一分水高一尺龙亦高一尺是龙之因水盛而游非龙之不潜而反其常”坎卦为肾内寄相火即肾中真阳 先天坎阳不足或后天寒湿侵袭久则内舍于肾则导致坎阳亏虚阴寒内盛逼迫虚阳浮越于上肾属水肝属木母病及子故见目赤肿痛 瞳仁属肾肾阳亏虚阳虚则寒寒主收引故“瞳神紧小”此外在目经大成瞳神缩小中也有记载:“此症谓金井倏尔收小渐渐小如针孔也盖因劳伤精血阳火散乱火衰不能鼓荡山泽之气生水滋目致目自凋而水亦随涸故肾络下缩水轮上敛”临床辨治 潜阳封髓引阳归舍 素问标本病传论曰:“先病而后逆者治其本先寒而后生病者治其本”故治疗 伴发前葡萄膜炎的方法有别于单纯性前葡萄膜炎应分清标本主次先治其本导师结合多年临床经验把握住此病“阳虚督寒”的关键病机从阳虚阴盛论治 在治法上多采用潜阳封髓之法引离中之火下归引阳归舍其热始平 方选潜阳封髓丹加减“潜阳丹”原方出自医理真传方中附子为大辛大热之品补坎中真阳龟板咸寒入肾滋肝肾之阴水潜浮越之虚阳砂仁补中扶土于内上调酸腐下理秽浊交通上下佐以甘草调和诸药伏火安中“封髓丹”原方出自御药院方补虚损门方中以性味苦寒之黄柏为君苦味能坚肾坚则制阴水寒能清肃则虚火不得上浮 二方相合使三焦之津液通畅命门之火得潜从而水火既济君相安位阴平阳密 温扶坎阳治求其本潜阳封髓首先使命门之火得潜但病本仍在于坎阳不足阴寒内生此时需回过头来温扶坎阳以治其本用附子桂枝汤 彭教授临证擅用附子强调在辨证准确煎煮得法的前提下大剂量应用附子可温肾助阳散寒通络附子用量常为 导师认为临证应谨守疾病病机结合舌象脉象辨明寒热真假方可把握邪正虚实不被假象迷惑 除四诊合参之外还结合了吴佩衡先生提出的“口气蒸手与否”以加强辨别寒热真假:真寒假热证口气不蒸手而真热假寒证口气蒸手若病机总属肾虚寒凝的患者服温热类方剂后虽出现双眼泛红但红色虚浮其人症状由腰脊拘急疼痛、恶寒肢冷变为微恶寒或恶风大便稀溏变为大便不成形舌质虽红脉仍沉细口气不蒸手 此时双眼泛红可视为疾病向愈的转折点效不更方切不可认为是热证而误投寒凉之剂贻误病情若患者服药后双眼泛红口干口苦烦躁不安舌红苔黄脉滑数或弦数则为久病体虚虚不受补温热太过而上火 此时可在附子桂枝汤基础上反佐黄柏、知母 病证结合擅用药对 标本兼治 针对前葡萄膜炎病位在眼部的症状导师常在方中加入密蒙花、谷精草、青葙子清肝明目 密蒙花味甘性微寒归肝经首载于开宝本草:“主青盲肤翳赤涩多哆泪消目中赤脉小儿麸痘及疳气攻眼”谷精草性平味辛甘入肝肺二经玉楸药解记载:明目清风去翳消障 据雷公炮制药性解记载:“青葙子味苦性微寒无毒入心、肝二经镇肝脏坚筋骨益脑髓明耳目”三药合用心、肝、肺三脏并治两眦、白睛、乌睛兼顾共奏清肝明目之效 顾护阴液 导师在治疗强直性脊柱炎伴发前葡萄膜炎时潜方用药不忘顾护阴液的原则贯穿了治病的始终 于方中加入盐知母专入于肾引药下行与黄柏相须配伍既可达清热之效又可制附子之燥更可增潜阳之功可谓“一举三得”典型病案张某男 岁职员 因颈部及脊柱关节反复疼痛 年伴左眼红肿疼痛 于 年 月至云南省中医医院眼科初诊 专科情况:视力:年第 卷第 期云 南 中 医 中 药 杂 志 双眼启闭自如上下泪小点位置、开口正常挤压泪囊区无脓性分泌物外溢结膜无充血 左眼角膜透明角膜周围充血明显可见中等量尘埃状前房中深()前房细胞()虹膜纹理清晰瞳孔圆直径约 对光反射迟钝 右眼角膜透明()前房中深()前房细胞()虹膜纹理清晰瞳孔圆直径约 对光反射灵敏 双眼晶状体透明玻璃体透明 双眼视盘边清色正/视网膜平伏/视网膜未见出血渗出黄斑区中心凹反光存在 眼压:右眼左眼 诊断为前葡萄膜炎 患者既往强直性脊柱炎病史 年为求中西医结合治疗遂至彭老师门诊就诊 刻下症见:颈部及脊柱关节疼痛遇寒痛甚得温痛减转侧不利 左眼红肿疼痛羞明畏光视物模糊分泌物增多晨起口干明显 舌质嫩红苔薄白脉沉细大便稀溏小便清长 根据彭老师经验结合眼科专科检查考虑为强直性脊柱炎伴发的前葡萄膜炎 中医辨病仍为大偻辨证为上热下寒证 治以清上温下补土伏火 方选潜阳封髓丹加减 具体用药如下:附子 茯苓 薏苡仁 龟板 砂仁 盐知母 密蒙花 青葙子 谷精草 上方 剂水煎服 剂/日每日早中晚各 次二诊患者诉左眼红肿疼痛缓解视物较前明显清晰颈部及脊柱关节疼痛减轻 专科情况:视力:双眼启闭自如上下泪小点位置、开口正常挤压泪囊区无脓性分泌物外溢结膜无充血 左眼角膜透明角膜周围轻度充血可见少量尘埃状 前房中深()前房细胞()虹膜纹理清晰瞳孔形圆药物性散大对光反射稍迟钝 右眼角膜透明()前房中深()前房细胞()虹膜纹理清晰瞳孔形圆直径约 对光反射灵敏 双眼晶状体透明玻璃体透明 双眼视盘边清色正/视网膜平伏/视网膜未见出血渗出黄斑区中心凹反光存在 眼压 右眼 左眼 患者近来因工作压力过大导致烦躁易怒口苦于原方加入龙胆草 柴胡 继服 剂三诊患者左眼已无红肿疼痛视力恢复如初转而以附子桂枝汤治疗其原发病强直性脊柱炎按:患者为青年男性久病则寒盛于内寒邪久居于肾虚阳浮越发为此病 阴寒内盛则颈部及脊柱关节反复疼痛遇寒痛甚寒性收引则转侧不利虚火上冲则眼部红肿疼痛肾阳亏虚机体失于温煦脾阳不足无力运化水谷则大便溏泄小便清长其舌质嫩红苔薄白脉沉细皆为虚阳浮越上热下寒之象 方选潜阳封髓丹加减清上温下补土伏火 方中重用附子为君温肾助阳砂仁温补脾阳知母与龟板、黄柏相配则能使本方扶阳不伤阴薏苡仁、茯苓健脾渗湿以止泻密蒙花、青葙子、谷精草清肝明目 复诊时患者左眼红肿疼痛缓解视物较前明显清晰则效不更方考虑到患者烦躁易怒之症状加入龙胆草、柴胡以清泻肝火 三诊患者眼部不适感已全然消失则进一步温补肾阳以治其原发病 小结彭老师认为辨治强直性脊柱炎所伴发的前葡萄膜炎应有别于单纯性葡萄膜炎基于古籍文献对于“瞳神紧小”的经典论述结合大偻之病因病机提出从“坎离”立法治疗强直性脊柱炎伴发前葡萄膜炎这一独具特色的辨治方案 认为此病的病因病机总属肾阳亏虚上热下寒主要病因为虚火上冲于目阴寒内盛于肾以致目赤肿痛脊柱关节活动不利 临证以温坎中之阳引离中之火下归为要治以潜阳封髓丹随证加入谷精草、密蒙花、青葙子以清肝明目佐以盐知母引药入肾滋阴润燥 非专治眼而眼疾自愈非专治脊而疼痛自去乃潜阳封髓之妙参考文献:王晶晶 强直性脊柱炎伴葡萄膜炎的临床特征及危险因素分析.郑州:郑州大学 .张丹丹姚靖孙河等 中医药防治前葡萄膜炎的优势及特色.中国中医眼科杂志():.陈广喻京生张照亚 喻京生教授治疗前葡萄膜炎经验.亚太传统医药():肖勇洪秦天楠刘念 彭江云教授辨治强直性脊柱炎经验探析.风湿病与关节炎():肖勇洪杨磊汪学良等 彭江云辨治强直性脊柱炎肾亏督寒证诊疗特色.长春中医药大学学报():(收稿日期:)年第 卷第 期