老年人颈动脉易损斑块的超声特征分析及临床价值评估.pdf

35影像研究影像研究与医学应用 2024年4月 第8卷第7期 老年人颈动脉易损斑块的超声特征分析及临床价值评估殷 彤，唐 姗，李 宁，孙 川，张树华（华北理工大学附属医院超声科 河北 唐山 063000）【摘要】目的：探讨二维超声联合超微血管成像（SMI）技术评估老年人颈动脉斑块易损性的临床价值。方法：选取 2021 年 6 月2022 年 2 月于华北理工大学附属医院行超声检查发现颈动脉斑块的老年患者 119 例，分为易损斑块组（66 例）和非易损斑块组（53 例），均行二维超声和 SMI 检查，比较两组患者颈动脉斑块的超声特征差异，并分析不同方法对老年患者颈动脉易损斑块的诊断价值。结果：两组间体质量指数、吸烟构成比、脉压差差异有统计学意义（P 0.05）；两组间斑块最大厚径、位置、表面情况、内部有无强回声、内部强回声数量、SMI 新生血管级别差异均有统计学意义（P 0.05）；平衡 BMI、吸烟构成比、脉压差因素后分析，除内部有无强回声外，两组间上述其他参数差异仍有统计学意义（P 0.05）；斑块最大厚径、位置、表面情况、内部强回声数量、SMI 新生血管级别及多参数联合预测老年人颈动脉易损斑块的受试者工作特征（ROC）曲线下面积均 0.7，其中多参数联合评估的 ROC 曲线下面积最大，为 0.933，灵敏度和特异度分别为 87.90%和 88.70%。结论：运用二维超声联合 SMI 技术评估老年人颈动脉斑块的易损性有较高的临床价值。【关键词】动脉粥样硬化；易损斑块；超声特征；超微血管成像技术【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3807（2024）07-0035-05中国卒中报告 2019（中文版）表明，我国居民的主要死亡原因之一是缺血性脑卒中1。近年来有文献显示，卒中风险的最佳预测指标已由颈动脉狭窄程度评估转向颈动脉粥样硬化斑块的易损性评估，卒中发生的风险与颈动脉斑块的易损性明显相关2。年龄的增加是颈动脉斑块发生、发展的独立危险因素3-4，我国已进入老龄化社会，故需要引起临床特别的关注并密切监测其变化。本文将运用二维超声联合超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI）技术无创、便捷、准确地综合分析老年人群颈动脉易损斑块的超声特征，旨在为临床提供数据参考，及早辨别出近 6 个月即将发生脑血管事件的风险斑块，早期有针对性地进行相应临床干预，降低死亡率。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2021 年 6 月2022 年 2 月于华北理工大学附属医院行颈动脉超声发现斑块且斑块厚度 0.25 cm 的老年患者119例，患者年龄6087岁，平均（66.535.03）岁。依据近 6 个月颈动脉斑块同侧有无缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）将颈动脉斑块分为易损斑块组（66 例）和非易损斑块组（53 例）5。纳入标准：（1）临床病史资料完整者；（2）斑块最大厚径 0.25 cm 者；（3）能配合完成 SMI 检查者。排除标准：（1）超声图像显示效果不佳者；（2）患者本人或家属拒绝参加本项研究。本研究通过我院医学伦理学委员会审批（2020155）。1.2 方法收集患者临床资料：包括性别、年龄、体质量指数（BMI）、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压史、高血脂史、脉压差、空腹血糖（FBG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、载脂蛋白 a、载脂蛋白 b。检查方法：患者平卧，应用常规超声从颈总动脉起始处向上扫查，观察并记录斑块的位置、大小、内部回声、表面情况、内部有无强回声、强回声数量、强回声位置，并对常规超声发现的责任斑块进行 SMI 扫查，感兴趣区覆盖整个斑块，在横断面和纵断面动态观察至少 30 s，记录斑块内新生血管的数量及分布情况。见图 1。（a）（b）注：（a）常规超声模式斑块长轴切面（箭头处）；（b）SMI 模式显示斑块内新生血管（箭头处）。图 1 颈动脉斑块常规超声与 SMI 对照图1.3 观察指标观察斑块的位置 1=颈总动脉（CCA）、2=颈总动脉分叉处（BIF）、3=颈总动脉分叉处-颈内/颈外动脉（BIF-ICA/ECA）、4=颈内/颈外动脉（ICA/ECA）、斑块的最大长径及厚径、斑块内部回声（1=低回声、2=等回声、3=高回声、4=不均质回声）、表面情况（1=光滑、基金项目：2020 年唐山市科学技术研究与发展计划（20150207C）。36 影像研究影像研究与医学应用 2024年4月 第8卷第7期 2=不光滑）、内部有无强回声、强回声数量、强回声位置（1=斑块近基底部或中部、2=斑块表面附近、3=两者均有）、SMI 新生血管级别（0=无明显新生血管、1=局限于外膜侧、2=在斑块肩部移动、3=移至斑块核心区、4=广泛新生血管2）。1.4 统计学方法采用 SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数 标准差（x-s）表示，采用 t 检验，不符合正态分布的用中位数（四分位数间距）M（Q1，Q3）表示，采用 Mann-Whitney 检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用2检验或 Fisher 精确检验。采用多因素 Logistic 回归分析老年人颈动脉易损斑块的独立影响因素，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析各超声参数及多参数联合评估老年人颈动脉易损斑块的价值。P 0.05 表示差异有统计学意义。2 结果2.1 两组患者临床资料比较两组患者 BMI、吸烟构成比、脉压差差异均有统计学意义（P 0.05）；余临床资料差异均无统计学意义（P 0.05）。见表 1。表 1 两组间临床特征比较项目易损斑块组（n=66）非易损斑块组（n=53）2/Z/tP性别 n（%）2.3550.125 男性54（81.82）37（69.81）女性12（18.18）16（30.19）年龄 M（Q1，Q3），岁 66.00（63.00，70.00）65.00（63.00，67.00）0.3380.735BMI/（x-s，kgm-2）27.572.0825.232.355.749 0.001吸烟 n（%）39（59.09）17（32.08）8.6110.003饮酒 n（%）22（33.33）21（39.62）0.5040.478糖尿病 n（%）26（39.39）23（43.40）0.1940.659高血压 n（%）37（56.06）30（56.60）0.0040.953高血脂 n（%）30（45.45）20（37.74）0.7190.396脉压差 n（%）59.6014.16 53.6014.362.2830.024FBG（x-s，mmolL-1）7.997.13 6.481.781.6490.103TC（x-s，mmolL-1）4.691.33 4.571.250.4830.630TG（x-s，mmolL-1）1.41（1.03，1.87）1.44（1.00，1.81）0.0260.979HDL-C（x-s，mmolL-1）1.180.30 1.150.270.3990.691LDL-C（x-s，mmolL-1）2.931.02 2.910.960.0820.935载脂蛋白 a（x-s）1.350.27 1.320.250.7440.458载脂蛋白 b（x-s）1.070.56 0.990.300.9500.3442.2 两组患者超声参数比较两组间斑块最大厚径、位置、表面情况、内部有无强回声、内部强回声数量、SMI 新生血管级别差异均有统计学意义（P 0.05）；平衡 BMI、吸烟、脉压差因素后分析，两组间斑块最大厚径、位置、表面情况、内部强回声数量、SMI 新生血管级别差异仍有统计学意义（P 0.05）。见表 2。表 2 两组间超声特征比较超声特征易损斑块组（n=66）非易损斑块组（n=53）t/2PP最大长径（x-s，mm）18.177.3717.077.80 0.784 0.435-最大厚径（x-s，mm）3.980.86 3.390.75 3.929 0.0010.001位置 n（%）CCA6（9.09）31（58.49）65.875 0.0010.001BIF12（18.18）5（9.43）BIF-ICA/ECA46（69.70）3（5.66）ICA/ECA2（3.03）14（26.42）表面情况 n（%）光滑21（31.82）47（88.68）39.896 0.001 0.001不光滑45（68.18）6（11.32）回声 n（%）低回声 7（10.61）3（5.66）-0.064-等回声14（21.21）19（35.85）高回声2（3.03）3（5.66）不均质回声43（65.15）28（52.83）注：Fisher 精确检验。37影像研究影像研究与医学应用 2024年4月 第8卷第7期 表 2（续）超声特征易损斑块组（n=66）非易损斑块组（n=53）t/2PP内部有无强回声 n（%）有48（72.73）28（52.83）5.043 0.0250.124无18（22.27）25（47.17）内部强回声数量 n（%）无18（27.27）25（47.17）21.275 0.0010.004单发11（16.67）20（37.74）多发37（56.06）8（15.09）强回声位置 n（%）无18（27.27）25（47.17）7.008 0.072-斑块近基底部或中部10（15.15）4（7.55）斑块表面16（24.24）14（26.41）两者均有22（33.33）10（18.87）SMI新生血管级别n（%）0 级4（6.06）7（13.20）51.902 0.001 0.0011 级6（9.09）21（39.62）2 级 8（12.12）20（37.74）3 级29（43.94）4（7.55）4 级19（28.79）1（1.89）2.3 超声参数预测老年人颈动脉斑块易损性的价值设是否为易损斑块为因变量，设超声参数为自变量，并分别对其进行赋值，见表 3。ROC 曲线分析显示，斑块最大厚径、斑块表面情况及 SMI 新生血管级别预测老年人颈动脉易损斑块的 ROC 曲线下面积均 0.7，诊断界值分别为 3 mm、2、3 级；其中 SMI 新生血管级别ROC 曲线下面积最大，其灵敏度和特异度分别为 72.70%和 90.60%，见表 4 及图 2。表 3 各变量名及赋值情况表因素（变量名）赋值说明是否为易损斑块易损斑块=1，非易损斑块=0。斑块最大长径连续变量。斑块最大厚径连续变量。斑块的位置CCA=1，BIF=2，BIF-ICA/ECA=3，ICA/ECA=4。斑块内部回声低回声=1，等回声=2，高回声=3，不均质回声=4。表面情况光滑=1，不光滑=2。内部有无强回声有=1，无=2。强回声数量无=0，单发=1，多发=2。强回声位置无=0，位于斑块近基底部或中部=1，位于斑块表面附近=2，两者均有=3。SMI 新生血管级别 0 级=0，1 级=1，2 级=2，3 级=3，4 级=4。表 4 单个超声参数预测颈动脉斑块易损性 ROC 曲线超声参数AUC95%CI截断值 灵敏度/%特异度/%最大厚径0.717 0.624 0.810 3 mm72.7066.00位置0.661 0.545 0.777290.9058.50表面情况0.784 0.705 0.874268.2088.70内部强回声数量0.693 0.520 0.725256.1084.90SMI 新生血管级别 0.821 0.742 0.8993 级72.7090.60图 2 各超声参数预测老年人颈动脉易损斑块的 ROC 曲线图2.4 超声参数联合预测老年人颈动脉斑块易损性的价值斑块最大厚径、斑块的位置、斑块表面情况、斑块内部强回声数量、SMI 新生血管级别纳入多因素 Logistic回归分析中，见表 5。结果显示仅斑块的位置不是老年人颈动脉易损斑块的独立影响因素，其余参数联合后的ROC 曲线下面积为 0.933（P 0.05），灵敏度和特异度分别为 87.90%和 88.70%，见图 3。表 5 老年人颈动脉斑块易损性的 Logistic 回归分析超声参数SEWald2OR95%CIP最大厚径 1.035 0.387 7.177 2.816 1.320 6.008 0.007位置 0.364 0.255 2.028 1.439 0.872 2.374 0.154表面情况 2.677 0.652 16.871 14.543 4.05452.173 0.001内部强回声数量 0.917 0.371 6.118 2.502 1.209 5.174 0.013SMI 新生血管级别 0.960 0.282 11.583 2.612 1.502 4.540 0.001常量-11.041 2.196 25.288 0.00138 影像研究影像研究与医学应用 2024年4月 第8卷第7期 图 3 超声参数联合预测老年人颈动脉易损斑块的 ROC 曲线图3 讨论随着我国人口老龄化的加剧，老年人缺血性脑卒中的发生率高达 80%，其中约 2/3 的急性缺血性脑卒中与颈动脉易损斑块密切相关6。多种超声技术可以从不同维度评估斑块，对早期识别潜在风险斑块有重要临床价值。本研究提示高 BMI、吸烟和脉压差可能是导致颈动脉斑块不稳定的独立危险因素，这些与既往研究结果相符7-8。高 BMI 患者脂肪细胞因子通过激活内皮细胞促进动脉粥样硬化的进展；烟草中释放的内皮细胞毒性物质可以损伤血管内皮、加速炎症反应，促使斑块内新生血管形成及斑块更厚；高脉压差通过增加血管壁剪切应力损伤内皮细胞及血管硬度提高斑块易损性。研究表明，SMI 所视下的新生血管分级与组织学上新血管数量显著相关，斑块内新生血管可以较好评估斑块易损性和预测未来卒中的发生2。本研究中，斑块最大厚径、表面情况及 SMI 新生血管级别预测老年人颈动脉斑块的易损性 ROC 曲线下面积均 0.7，故上述指标具有一定的临床价值，而后对各参数进行联合评估，结果显示联合评估的灵敏度和特异度进一步升高，提示超声参数联合评估要比单独使用某一参数更好地区分易损斑块，表明先进的超声技术与传统超声的结合提高了老年患者颈动脉易损斑块的诊断性能。本研究中，易损斑块组 SMI 新生血管级别高于非易损斑块组，且其评估老年患者易损斑块的敏感度及特异度均较高，这与既往研究结果相一致9，分析原因为斑块内新生血管越多，炎症范围越广，肉芽组织中的内皮细胞包绕形成的微小血管脆性大，极易引起斑块的破裂出血，而细胞的衰老会通过加速这一反应的进程。颈动脉斑块的最大厚径及斑块表面不光滑也是引发心血管事件的独立危险因素。研究表明，随着斑块的最大厚径增加，SMI 新生血管级别也会随之增加，斑块趋于不稳定；因不光滑形态的颈动脉斑块具有多个血流接触面，斑块会受到不同的剪切力，且伴随着斑块发展所致的内部物质的积累和形态的改变，斑块表面的纤维帽会逐渐拉伸变薄、变形，易发生破裂，增加斑块的不稳定性10，这与本研究的结果相符合。本研究结果还显示在易损斑块组中，内部存在钙化的斑块比例高于非易损斑块组，表明斑块内部的钙化可能在一定程度上相对增加了颈动脉粥样硬化斑块的不稳定性，这与近期文献结果相类似11，斑块可在扭转力的作用和钙化结节对斑块的机械性损害的机制下导致破裂和血栓形成。目前国内外对于钙化在卒中风险预测中的价值并无全面系统的分析，且存在明显矛盾的结果，本研究中，当平衡 BMI、吸烟构成比、脉压差因素后分析，两组间斑块内部是否存在钙化差异无统计学意义，可能的原因为：（1）高 BMI、吸烟、高脉压差增加了斑块内出现钙化的概率；（2）样本量较小。本研究有一定局限性：（1）样本量较小，后续应加大样本量进一步分析；（2）缺乏大规模的多中心长期随访研究。综上所述，随着我国老龄化的增长，心脑血管疾病发生呈现上升趋势，运用二维超声结合先进的 SMI 技术联合评估老年人颈动脉斑块的易损性具有较好的应用价值，值得临床推广应用。【参考文献】1 王拥军，李子孝，谷鸿秋，等.中国卒中报告2019（中文版）(3)J.中国卒中杂志，2020，15(12):1251-1263.2 ZAMANI M,SKAGEN K,SCOTT H,et al.Advanced ultrasound methods in assessment of carotid plaque instability:a prospective multimodal study J.BMC Neurol,2020,20(1):39.3 刘博罕，穆洋，李延广，等.年龄对颈动脉形态特征及颈动脉斑块的影响 J.中华老年心脑血管病杂志，2016，18(5):460-463.4 LU M M,PENG P,QIAO H Y,et al.Association between age and progression of carotid artery atherosclerosis:a serial high resolution magnetic resonance imaging study J.Int J Cardiovasc Imaging,2019,35(7):1287-1295.5 LYU Q,TIAN X J,DING Y F,et al.Evaluation of carotid plaque rupture and neovascularization by contrast-enhanced ultrasound imaging:an exploratory study based on histopathology J.Transl Stroke Res,2021,12(1):49-56.6 李怡，何文.颈动脉粥样硬化易损斑块超声标志与脑血管疾病关系的研究进展 J.中国卒中杂志，2021，16(11):1183-1188.7 BENSON J C,LANZINO G,NARDI V,et al.Semiautomated carotid artery plaque composition:are intraplaque CT imaging features associated with cardiovascular risk factors?J.Neuroradiology,2021,63(10):1617-1626.（下转第 41 页）41影像研究影像研究与医学应用 2024年4月 第8卷第7期 化疗的不稳定疗效和个体差异，导致一些患者无法在治疗过程中获得有效治疗。因此，对新辅助化疗的疗效进行准确的预测和评价，是决定新辅助化疗方案的关键。近年来影像学方法已成为评价乳腺癌新辅助化疗效果的一种重要方法，特别是 DCE-MRI 可对肿瘤内血液流动进行定量分析，在评价疗效上更具优势9，可以精确地反映肿瘤的强化特性、细胞外间隙和血管渗透性等，并据此判断肿瘤病变的血管分布和特定的细胞外间隙的体积比例，从而实现对肿瘤内部血流动力学的有效监控10。本研究结果显示，两组肿瘤直径、TNM 分期和是否淋巴结转移，差异有统计学意义（P 0.05）。化疗后，缓解组的 Kep、Ve和 Ktrans较化疗前下降，且和 TSGF 水平均低于无效组，差异有统计学意义（P 0.05）。说明新辅助化疗对乳腺癌的治疗效果随着病情的加重和肿瘤侵袭力的增强而下降；而对化疗药物敏感的肿瘤，其主要特征是血管被破坏，从而使其血流灌注发生显著变化11。根据 Logistic 回归分析结果建立预测模型，计算出的 Kep、Ve、Ktrans、TSGF 以及联合检测预测概率 ROC曲线下面积分别为 0.768、0.707、0.834、0.704、0.969（95%CI 分 别 为：0.573 0.963、0.492 0.922、0.678 0.991、0.485 0.923、0.916 1.000）。该结果证实了临床上通过联合检测 Kep、Ve、Ktrans、TSGF 水平可以更好地改善新辅助化疗的疗效，同时也能显示病变部位造影剂的分布和转运特点，帮助医生更好地理解肿瘤的血流动力学并对其进行预后评价具有重要意义。综上所述，DCE-MRI 定量参数联合血清 TSGF 检测有利于反映出临床乳腺癌新辅助化疗前、后的血流灌注情况，从而对预测改善早期疗效和预后具有重要价值。【参考文献】1 王会红.动态增强磁共振成像定量参数对行新辅助化疗乳腺癌患者疗效早期预测价值分析 J.影像研究与医学应用，2023，7(7):50-52.2 刘杰，刘琪，杜丽娟，等.DCE-MRI 联合血清 CEA、CA125 水平检测评估进展期乳腺癌新辅助化疗疗效 J.现代肿瘤医学，2021，29(16):2821-2825.3 佟颖，米楠，张荣，等.动态增强磁共振成像定量参数评估乳腺癌新辅助化疗效果及相关性 J.中国老年学杂志，2020，40(16):3410-3414.4 孙海馨，张仁知，周纯武，等.动态增强磁共振成像定量参数早期预测局部进展期乳腺癌新辅助化疗效果的价值 J.肿瘤影像学，2020，29(2):127-133.5 REN Z,PINEDA F 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