精益六西格玛管理在降低胸外科耗材占比中的应用效果.pdf

45医疗装备 2024 年 4 月第 37 卷第 7 期 Medical Equipment,April.2024,Vol.37,No.7随着医疗技术的不断进步和医疗器械的更新换代，医用耗材的需求量也在持续增长。医用耗材管理是医院日常运营的重要内容，其管理质量直接关系到患者的医疗安全。因此，有效的耗材管理对于医院的成本控制和高效运营具有重要的意义1-2。医院规模越大、先进设备及新技术越多，医用耗材的种类和使用量也越大，耗材占比也随之增高，成本管控难度也越来越大3-5。近年来，医改对公立医院的运营产生了较大影响，取消药品及耗材加成、集中带量采购等措施使公立医院的收支结构发生了显著变化，医用耗材由盈利项转变为零盈利，甚至亏损项。因此，更加有效地控制耗材占比，降低医院运营成本是当前每个医院重点关注的问题。精益六西格玛管理方法结合了精益管理和六西格玛，本质在于消除浪费、控制成本，其可分为定义、测量、分析、改进、控制 5 步，常用于成本运营、流程管精益六西格玛管理在降低胸外科耗材占比中的应用效果孙玲，韦俐，陈赛君，徐婷（通信作者）常州市第一人民医院（江苏常州213000）摘要该研究通过分析胸外科医用耗材管理现状和存在的不足，并结合精益六西格玛管理（即定义、测量、分析、改进和控制），分析改进影响胸外科耗材管理的各因素，制定标准化的耗材占比管控流程，根据改进前后的量化标准评价精益六西格玛管理在降低胸外科耗材占比中的改进效果。经实践，精益六西格玛管理可明显改善胸外科耗材管控效果，科室耗材占比较管理前降低 20.1%，同时对其他科室也产生辐射效果，使全院耗材占比较管理前降低 1.33%。因此，对医用耗材应用精益六西格玛管理能够促进耗材合理管控，提高科室耗材管理水平，控制医院运营成本，有效降低临床科室耗材占比。关键词精益六西格玛；耗材占比；胸外科中图分类号R197.3 文献标识码C 文章编号1002-2376（2024）07-0045-05DOI10.3969/j.issn.1002-2376.2024.07.011基金项目：江苏省卫生经济学会研究课题（JSWSJJ202306）收稿日期：2023-10-24科学管理The Application Effect of Lean Six Sigma Management in Reducing the Proportion of Consumables in Thoracic Surgery Sun Ling,Wei Li,Chen Saijun,Xu Ting(Corresponding Author).The First Peoples Hospital of Changzhou,Changzhou Jiangsu 213000,China【Abstract】In this study,with the analysis of the current status and shortcomings of medical consumables management in thoracic surgery,and integration of the five steps of Lean Six Sigma,namely Define,Measure,Analyze,Improve,and Control,the factors affecting the management of consumables in thoracic surgery were analyzed and improved,and standardized consumables proportion control process was developed.The improvement effect of Lean Six Sigma management in reducing the proportion of thoracic surgical consumables was evaluated based on quantitative standards before and after improvement.Through practice,Lean Six Sigma management can significantly improve the control effect of thoracic surgery consumables,reducing the proportion of departmental consumables by 20.1%compared to before management.Meanwhile,it also has a radiation effect on other departments,resulting in a 1.33%decrease in the proportion of consumables in the entire hospital compared to before management.Therefore,the application of Lean Six Sigma management in medical consumables can promote reasonable control of consumables,improve the level of department consumables management,control hospital operating costs,and effectively reduce the proportion of clinical department consumables.【Key words】Lean Six Sigma;The proportion of consumables;Thoracic Surgery 46医疗装备 2024 年 4 月第 37 卷第 7 期 Medical Equipment,April.2024,Vol.37,No.7理，目前已在多个行业运用，且取得积极成效6。本研究将精益六西格玛管理应用于公立医院医用耗材使用管理中，结合医院具体的应用效果研究精益六西格玛管理在降低医院耗材占比中的应用价值，现报道如下。1 医用耗材管理现状及存在问题在疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）模式下，医院对医用耗材的成本管控越来越重视。既往医用耗材管理中，存在部分科室耗材使用超标、成本控制不严格、卫生材料运营管理效率较低等情况7，表现为管理意识不强、DRG 控费意识不足、耗材用量起伏较大、同类型耗材价值偏高、集采降费成效不明显、临采管控不足、使用习惯不良、偏信高值耗材，以及存在漏计费、错计费现象等。为改善医院整体运营结构、控制耗材成本，科学有效地降低耗材占比，探索标准化、规范化的全周期管理成为研究重点8。本研究以江苏省某三甲医院（以下简称 C 院）为例，以医用耗材消耗较多、四级手术比重较大的胸外科为研究对象，运用精益六西格玛管理研究胸外科在耗材使用管理过程中存在的问题，并进行分析整改，从而达到降低胸外科耗材占比的目的。2 精益六西格玛管理在降低胸外科耗材管理中的应用2.1 定义定义为借由明确的问题陈述，完整的数据收集分析，找出缺失的根本原因，再进行有效改善，并要持续保存其成果。采用精益六西格玛法对胸外科卫生材料使用的全周期进行数据分析、专项点评、整改追踪，期望有效降低胸外科耗材占比，形成制度化、规范化、个性化的成本管控模板，实现卫生材料全方位全流程管理，提高医院运营管理水平，推动医院高质量发展。2.2 测量医用耗材主要分为可收费耗材和不可收费耗材9。2022 年 C 院的总耗材占比为 19.46%，与 2021 年的17.35%和 2020 年的 16.15%相比较，耗材占比逐年递增。同时对 C 院所有科室进行耗材占比考核，44 个临床病区中有 17 个病区年度耗材占比超过其自身考核指标，超标率为 38.63%。而胸外科耗材使用量较大，手术量（尤其三四级高难度手术）较多，且 2022 年每个月的耗材占比整体呈上升趋势（去除 12 月的疫情影响）（见图 1）。调取 2022 年5 月至 2023 年 3 月胸外科所有耗材使用明细，使用量最多的耗材分别是吻合器和止血材料，均为高值可收费耗材。再对吻合器和止血材料作不同科室金额趋势对比，发现吻合器带量采购后，其他科室吻合器用量下降明显，而胸外科虽有下降，但降幅不明显；止血材料存在临时采购较多，同类型耗材价值较高的情况。在此基础上，进一步对同种术式下2种高值耗材的使用情况进行分析，追溯到医师、患者及病例。发现同种术式下，部分胸外科医师带量采购后吻合器使用金额反而比带量采购前高，且部分医师的吻合器或止血材料的均次费用超过科室平均值。可收费低值耗材方面，因总金额并不明显，采取现场盘点的方式测量。组织专职人员去胸外科三级库进行现场盘点，发现低值耗材存在漏计费、错计费等现象，盘点金额少 762.28 元，见表 1。不可收费耗材由于品种繁多、消耗量极大，存在医护人员节约意识不强、浪费等现象。引入 SPD 供应链模式，结合绩效考核，对不可收费耗材进行精细化管理，杜绝浪费。图 1胸外科 2022 年月度材占比趋势2.3 分析根因分析的常用方法是鱼骨图分析法，其能够更好地发现问题发生的根本原因，暴露问题的本质，进而能够更有效地解决问题10-11。运用鱼骨图分别收集可收费耗材管控要因和不可收费耗材管控要因（见图 2）。针对鱼骨图中列举的原因，组织专职人员对胸外科 10 位医护人员进行了详细的现场调研，将医护人员认可的重要因素进行圈选，并对调研结果作数据统计分析，生成 Pareto 图进行真因验证，如图 3 所示。根据Pareto 定律12确定可收费耗材管控不到位的主要原因为管理制度不明确、DRG 控费意识不足、集采降费成效不明显、医师的使用习惯及漏记、错计；不可收费耗材使用不合理的主要原因为管理制度不明确、DRG 控费意识不足、管理意识不强、人员浪费。2.4 改进针对可收费耗材和不可收费耗材管控不良的主要真因，结合精益六西格玛的全流程管理理念，采用多维度管理模式，制定了 5 项措施，对医用耗材的成本管控进行多方位改进。（1）协作沟通，制定对应制度，加强预算管理，加强质控。针对耗材成本管控意识不强、管理模式粗放、缺乏相应耗材管理制度的现象，科室应制定相应规章制度，在胸外科设立质控联系专员，与科室加强沟通，同时对科室预算执行情况加强监管及质量控制，发现异常及时提醒。在管理过程中严格控制耗材准入，47医疗装备 2024 年 4 月第 37 卷第 7 期 Medical Equipment,April.2024,Vol.37,No.7注：a 为可收费耗材管控要因分析鱼骨图；b 为不可收费耗材管控要因分析鱼骨图图 2鱼骨图根因分析加强耗材成本管控。（2）重点高值耗材专项点评。针对高值耗材使用不够合理、集采降费成效不明显、同类型耗材价值偏高、成本管控不够严格的现象，耗材管理人员应进行重点高值耗材专项点评13。选定胸外科使用金额排名前两位的吻合器和止血材料，作不同科室每月使用金额趋势分析。分析表明，胸外科集采降费成效不明显，管理方面存在欠缺。上报医务处等部门，从行政层面鼓励胸外科优先使用价值偏低的集采耗材；同时，耗材管理部门需加强非集采品种管控，严把准入关14，从院级、临床科室、管理部门 3 方面共同督促高值耗材的合理管控。（3）筛选特定术式下均次费用超平均值或耗材使用异常的医师，追溯病例，组织约谈。针对部分医师成本管控意识不足、耗材过度使用、同种术注：a 为可收费耗材管控真因验证柏拉图；b 为不可收费耗材管控真因验证柏拉图图 3耗材管控真因验证柏拉图式下不同医师的用量差异较大的现象，以吻合器为例，管理人员应对吻合器和止血材料使用量进行统计分析，找出胸外科集采控费成效不明显的医师，同时对同种术式下耗材用量进行分析比较，筛选出均次费用超平均值的医师。对均次费用超科室平均值或耗材使用异常的医师，追溯病例，对耗材使用表 1胸外科低值耗材盘点差异汇总表收费项编码 收费项名称物资名称规格型号单价（元）品牌单位本期期末 盘点库存 差异数 差异金额201726中心静脉置管术换药包中心静脉置管术换药包9546HP-227.993M只06 -6-167.94204555泵管一次性使用肠内营养输注器瓶装英复特泵管36.5复尔凯根16 -5-182.531483泡沫敷料泡沫敷料10cm10cm/341037.5康乐保片24 -2-75204556泵管一次性使用肠内营养输注器瓶装 800 型泵管36.5复尔凯根16 -5-182.5220898一次性使用静脉留置针一次性使用静脉留置针20G 威高 Y-G3.9洁瑞支2778-51-198.926012一次性胃管 一次性使用鼻胃管16FR5.57PAHSCO根1798 44.56合计-762.2848医疗装备 2024 年 4 月第 37 卷第 7 期 Medical Equipment,April.2024,Vol.37,No.7不合理行为上报院部，组织约谈，督促整改。（4）组织专职人员进行临床科室三级库管控，控制可收费耗材差异率。低值耗材的费用支出主要是在各临床护理单元，耗材价值低、用量大，管控的重点一方面是库存管理，另一方面是注意是否有漏记、错计的现象，以免造成损失。2022 年 3 月专职人员盘点胸外科三级库，发现耗材亏损 762.28 元。将差异明细表（表 1）发至护理部，通知整改，为期 2 个月，整改后再次进行三级库盘点。（5）完善 SPD供应链流程，对不可收费耗材进行精细化管理，杜绝浪费。不可收费耗材种类繁多、用量极大，且因其价值较低、医护人员重视度不够，医护人员节约意识不强，存在使用低效、浪费的现象，造成医院资源浪费15。医院可引进 SPD 供应链模式，完善 SPD 供应链流程，做到每日送货，减少库存数量16；同时更改定数包数量，通过 SPD 拆包系统拆成任意数量的小包装，杜绝浪费，对不可收费耗材实现精细化管理17。2.5 控制（1）流程控制：制定耗材占比管控流程图（图 4），规范耗材占比管控。耗材占比管控既往为单一科室、方式管理，由耗材管理部门核算出耗材占比后，找出耗材占比超标的科室，调取科室耗材使用明细，进行数据统计、分析，结果汇总，报至绩效办进行奖金评定。运用精益六西格玛管理后，引入全方位全流程管理理念，管理模式由单一科室、单一方式管理转变为多科室、多维度管理。成立耗材专项点评小组，再细分为工作组和专家组。工作组由耗材管理部门组成，在既往统计分析基础上增加使用金额排名前 10 的耗材、重点监控耗材前 5 位的医师和病例及增长大于等于 20%的耗材使用金额前 5 位的医师和病例。专家组由院部、医务处、临床专家、纪委等部门组成，对耗材占比及统计分析的结果进行督查点评，深度剖析。对点评结果正常的科室，结合临床实际情况给出整改意见，并对整改情况追踪考核；对点评结果异常的科室，诫勉谈话，情节严重者，实行通报批评，并与绩效、评优评先挂钩。（2）制度控制：制定医用耗材点评管理制度，加强耗材合理使用管控。医用耗材点评是医院医疗质量持续改进和医用耗材管理的重要组成部分18。为使医用耗材点评工作更加系统化、标准化，我院成立医用耗材点评领导小组，点评工作由装备物资采购处管理。领导小组下设专家组、工作小组，定期对医用耗材使用依据、使用情况、医疗文书签署、进销存等进行点评、分析。点评结果由医务处、召集专家组成员讨论审核后进行公布，同时向使用医师派发书面整改通知，提高合理使用医用耗材的水平。制定耗材采购及使用申请注意事项，完善医用耗材遴选准入和采购制度，加强临采管控。该制度明确规定所有申请表必须标明科室耗材占比指标、预算金额、收费编码。对耗材占比指标连续 2 个月超标的科室申请及预算完成金额连续 2 个月超标科室的申请均不予受理；申请耗材在医院有类似产品，且无性价比优势的科室申请不予受理；申请耗材价格高于省平台价格的科室申请不予受理；临时采购申请耗材因各种原因被限量或病例点评多次存在使用不合理的科室申请不再受理；被国家公布严重不良事件的耗材科室申请不予受理。图 4耗材占比管控流程图3 应用效果持续实施改进措施 2 个月后，在 2023 年 5 月底进行改进效果评价，胸外科耗材占比明显改善，见表 2。同时，耗材占比管控也对其他科室产生了辐射效果，使全院耗材占比相应降低，较管理前全院耗材占比降低 1.33%；与去年同期相比，耗材占比降低 4.18%，百元消耗降低 16.14%，改进效果明显。表 2胸外科改进措施应用效果项目改进前改进后改善幅度耗材占比（%）33.73 26.95-20.10%吻合器月度用量总额（万元）139.46 86.20-38.19%止血材料月度用量总额（万元）16.72 11.15-33.31%同种术式下吻合器均值（元）9 3086 439-30.82%同种术式下止血材料均值（元）1 8271 255-31.31%三级库盘点金额（元）-762.28-182.52 76.06%不可收费耗材费用（元）6 550.605 830.95-11.00%4 总结精益六西格玛管理可针对胸外科耗材占比较高的现象，借助数据进行统计分析、整改运用，合理促进医用耗材管控，树立成本管控意识，提升医院管理水平，控制运营成本，切实有效地降低临床科室耗材占比，形成成本管控示范，为同行提供有效借鉴。参考文献1 王辰，崔南南.浅谈新形势下医用耗材管理模式 J.中国设备工程，2023（19）：61-63.2 柴茂洲，朱卓立.医用耗材管理复杂性分析 J.医疗（下转第 52 页）52医疗装备 2024 年 4 月第 37 卷第 7 期 Medical Equipment,April.2024,Vol.37,No.7平，提升医院经济效益。通过对综合管理与效益评价制度的落实，发挥对临床诊疗水平、科研教学、人才培养和学科建设的促进作用。保证临床、医技科室建设经费和科研教学经费的科学、合理和有效使用，确保有较好的投资收益。但仍有部分设备的使用人次、开机率和计划完成率与购置论证时的预计综合使用效益目标为优秀或良好的结果相差甚远。因此，医院考核小组向相关科室发出整改建议书，责成其立即查找原因，及时整改。只有坚持定期对大型医疗设备的使用情况、社会效益、经济效益进行分析评价，才能不断促进医疗设备资源的合理配置，提高医疗设备综合管理能力。综上所述，对于省级大型综合三甲公立医院而言，科学有效地开展大型医疗设备综合管理与效益评价工作，可以找出医疗设备管理中的不足，进一步提升大型医疗设备应用水平和综合管理能力，促进医疗资源的优化配置，为医院决策提供依据，充分发挥大型医疗设备的作用，促进学科发展，提高设备使用效率，降低运营成本。参考文献1 成学慧，曹晓萌，赵子璋，等.大型医疗设备绩效评价体系建立与实践探讨 J.医疗卫生装备，2019，40（1）：73-76.2 闫慧芳，焉丹，高敏，等.大型医疗设备使用效益分析在 医疗设备管理中的应用 J.中国医疗设备，2021，36（1）：143-146.3 张鞠成，孙云，黄天海，等.基于资产生命周期管理模型的大型医疗设备全生命周期绩效评价 J.医疗装备，2021，34（11）：57-59.4 张 应，夏振炜，陈海涛.数字化智慧管理模式下大型医疗设备运行的经济效益分析 J.中国医学装备，2021，18（5）：188-191.5 朱莹.A 公立医院大型医疗设备投资效益考核体系构建 D.深圳：深圳大学，2020.6 杨晓雁，史俏蓉，吕玉波，等.大型医院中型医疗设备效益分析以内窥镜设备为例 J.现代医院管理，2019，17（6）：83-85.7 郭莎莎，邵金霞.公立医院大型医疗设备效益评价体系构建研究以 B 医院为例 J.投资与合作，2022,377(4)：135-137.8 曾开奇.三级医院大型医疗设备效益分析评价工作缺陷分析与整改建议 J.中国医疗器械信息，2020，26（13）：168-170.9 孙国明.三甲医院大型医疗设备采购管理与效益分析 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