前交叉韧带重建术后不同时间介入康复治疗对膝关节功能恢复的影响.pdf

医药前沿 2024年1月 第14卷第2期 论著 1前交叉韧带重建术后不同时间介入康复治疗对膝关节 功能恢复的影响韩 良1,2，姜效韦1,2（通信作者），徐付国1,2，陈姣姣1，张杨梅1,2，李 瑾1,2（1 徐州医科大学附属徐州康复医院 康复科 江苏 徐州 221009）（2 徐州市中心医院康复科 江苏 徐州 221009）【摘要】目的：探讨前交叉韧带（ACL）重建术后不同时间介入康复治疗对患侧膝关节功能恢复的影响。方法：回顾性分析 2018 年 9 月2022 年 8 月在徐州市中心医院骨科接受自体腘绳肌腱单束重建术及术后康复的 96 例 ACL 断裂患者的临床资料，共有 54 例患者在出院后 3 个月返回门诊随访并接受了康复评定，根据 ACL 重建术后介入康复治疗时间的不同分为早康复组（24 例）和晚康复组（30 例），早康复组在术后 4 周开始康复治疗；晚康复组在术后 4 周开始康复治疗。收集患者入院时的一般资料，并对患者入院时、出院时及随访时的膝关节主动屈、伸活动度评定，视觉模拟量表（VAS）评分及国际膝关节文献委员会主观膝关节评分（IKDC）进行统计学分析。结果：入院时，早康复组 VAS 评分高于晚康复组，差异有统计学意义（P 0.05），出院时、随访时，两组 VAS 评分均低于入院时，差异均有统计学意义（P 0.05），而两组 VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P 0.05）；早康复组住院期间 VAS 评分改善值大于晚康复组，差异有统计学意义（P 0.05）。入院时，早康复组屈膝角度小于晚康复组，伸膝受限角度大于晚康复组，差异有统计学意义（P 0.05）；出院时、随访时，两组屈膝角度均大于入院时，伸膝受限角度均小于入院时，早康复组屈膝角度大于晚康复组、伸膝受限角度均小于晚康复组，差异均有统计学意义（P 0.05）；住院期间，早康复组屈膝角度改善值、伸膝受限角度改善值大于晚康复组，差异均有统计学意义（P 0.05）。入院时，早康复组IKDC 评分低于晚康复组，差异有统计学意义（P 0.05）；出院时，两组 IKDC 评分均高于入院时，早康复组 IKDC评分仍低于晚康复组，差异有统计学意义（P 0.05）；随访时，两组 IKDC 评分均高于出院时，早康复组 IKDC 评分高于晚康复组，差异均有统计学意义（P 0.05）；住院期间，早康复组 IKDC 评分改善值高于晚康复组，差异有统计学意义（P 0.05）。结论：ACL 断裂重建术后早、晚介入均能从康复治疗中受益，早介入康复治疗预后更好，花费时间更短。【关键词】前交叉韧带重建术后；康复；时机【中图分类号】R686.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）02-0001-05Effect of rehabilitation treatment at different timing points after anterior cruciate ligament reconstruction on recovery of knee joint functionHAN Liang1,2,JIANG Xiaowei1,2(Corresponding author),XU Fuguo1,2,CHEN Jiaojiao1,ZHANG Yangmei1,2,LI Jin1,21 Department of Rehabilitation,Xuzhou Rehabilitation Hospital Affiliated with Xuzhou Medical University,Xuzhou,Jiangsu 221009,China2 Department of Rehabilitation,Xuzhou Central Hospital,Xuzhou,Jiangsu 221009,China【Abstract】Objective To investigate the effect of rehabilitation treatment at different timing points after anterior cruciate ligament(ACL)reconstruction on recovery of knee joint function.Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 96 patients who underwent autologous hamstring tendon single bundle reconstruction surgery in the Orthopedics Department of Xuzhou Central Hospital after anterior cruciate ligament rupture from September 2018 to August 2022,and received treatment in the rehabilitation department of our hospital after the surgery.A total of 54 patients returned to the outpatient clinic for follow-up and rehabilitation evaluation three months after discharge,According to the different intervention rehabilitation treatment time after ACL reconstruction surgery,they were divided into early rehabilitation group(24 cases)and late rehabilitation group(30 cases),the early rehabilitation group began rehabilitation treatment within 4 weeks after surgery;the late rehabilitation group began rehabilitation treatment more than 4 weeks after operation.Collect general information of patients upon admission,and evaluate the active knee flexion and extension range of motion,Visual Analogue Scale(VAS)pain score,and International Knee Documentation Committee Subjective Knee Score(IKDC)knee joint function score at admission,discharge,and follow-up for statistical analysis and comparison.Results At the time of admission,the VAS score of the early rehabilitation group was higher than that of the late rehabilitation group,and the difference was statistically significant(P 0.05);at the time of discharge and follow-up,the VAS scores 基金项目：国家自然科学基金（81502435）；江苏省自然科学基金（BK20201153）；徐州市临床技术骨干研修计划项目（2019GG003）；徐州医科大学附属医院发展基金项目（XYFY2021035）。2 医药前沿 2024年1月 第14卷第2期 论著of both groups were lower than that at the time of admission,and the difference was statistically significant(P 0.05);the value of the improvement of the VAS score of the early rehabilitation group during hospitalisation was greater than that of the late rehabilitation group,and the difference was statistically significant(P 0.05).On admission,the knee flexion angle of the early rehabilitation group was smaller than that of the late rehabilitation group,and the knee extension angle was larger than that of the late rehabilitation group.The difference was statistically significant(P 0.05);at the time of discharge and follow-up,the flexion angle of both groups was greater than that at the time of admission,and the limitation angle of the extended knee was less than that at the time of admission;the flexion angle of the early rehabilitation group was greater than that of the late rehabilitation group,and the limitation angle of the extended knee was less than that of the late rehabilitation group,with statistical significance(P 0.05);during the period of inpatient hospitalisation,the improvement in the flexion angle and limitation angle of the extended knee of the early rehabilitation group was greater than that of the late rehabilitation group,with statistical significance(P 0.05).At the time of admission,the IKDC score of the early rehabilitation group was lower than that of the late rehabilitation group,and the difference was statistically significant(P 0.05);at the time of discharge,the IKDC scores of both groups were higher than those at the time of admission,but the IKDC score of the early rehabilitation group was still lower than that of the late rehabilitation group,and the difference was statistically significant(P 0.05);at the time of follow-up,the IKDC scores of both groups were higher than that at the time of discharge,and the IKDC score of the early rehabilitation group was higher than that of the late rehabilitation group,and the difference was statistically significant(P 0.05).At the follow-up visit,the IKDC scores of both groups were higher than those at the time of discharge,and the IKDC score of the early rehabilitation group was higher than that of the late rehabilitation group,with a statistically significant difference(P 0.05).Conclusions Both early and late intervention after ACL fracture reconstruction can benefit from rehabilitation,with early intervention rehabilitation having a better prognosis and taking less time.【Key words】Anterior cruciate ligament reconstruction;Rehabilitation;Timing膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）损伤是临床上十分常见的运动损伤1。流行病学调查显示，业余运动员和优秀运动员 ACL 损伤的年发病率分别为 3%和 15%2。ACL 缺失是继发膝关节软骨损伤、半月板撕裂、关节不稳和早发性骨性关节炎的重要危险因素3。ACL 损伤后，可根据损伤程度、患者自身条件及患者运动能力需求等选择手术治疗或保守治疗。关节镜下腘绳肌腱重建前交叉韧带是目前临床上最常用和最理想的修复前交叉韧带损伤的手术方式，该手术方式优点众多，在临床上被广泛应用4。前交叉韧带解剖重建术后的康复训练对恢复患者的运动能力至关重要。由于韧带重建术后影响关节功能恢复的因素众多，目前，学术界尚无统一的前交叉韧带重建术后康复标准，各医疗机构往往基于官方指南并结合临床经验来制定不同的康复流程，在缺乏共识的情况下，导致了激进和保守等不同的康复策略5。本研究旨在探讨 ACL 重建术后患者介入康复训练的早晚时机不同对膝关节功能产生的影响。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析 2018 年 9 月2022 年 8 月在徐州市中心医院骨科接受自体腘绳肌腱单束重建术及术后康复的96 例 ACL 患者的临床资料，共有 54 例患者在出院后3 个月返回门诊随访并接受了康复评定，根据 ACL 重建术后介入康复治疗时间的不同分为早康复组（24 例）和晚康复组（30 例）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性，见表 1。纳入标准：（1）临床诊断为 ACL 断裂，并于徐州市中心医院骨科行初次关节镜下 ACL 重建术；（2）不伴有对侧膝关节损伤及同侧膝关节其他韧带损伤；（3）年龄 18 60 岁；（4）采用自体腘绳肌单束重建ACL；（5）知晓本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）伴有同侧后交叉韧带、侧副韧带等膝关节韧带结构的并发损伤需要重建或缝合；（2）患有精神疾病等不能配合；（3）有严重肝、肾、心、肺功能不全等基础疾病及肿瘤；（4）膝关节既往有关节感染或急、慢性骨髓炎，或其他关节病变导致严重畸形和活动受限。表 1 两组一般资料比较组别例数性别/例患侧/例内侧半月板 重建/例外侧半月板 重建/例男女左右有无有无早康复组24131113111311159晚康复组3018121515141617132/t0.1860.0930.3000.188P0.6670.7610.5840.665组别例数年龄确诊至手术时间住院时间随访时间（x s，岁）（x s，周）（x s，d）（x s，d）早康复组2435.259.888.294.6425.043.0499.005.78晚康复组3036.408.719.515.6525.532.8998.335.612/t0.4540.8520.6050.430P0.6520.3980.5480.6691.2 方法早康复组在术后 4 周开始康复治疗；晚康复组在术后 4 周开始康复治疗。医药前沿 2024年1月 第14卷第2期 论著 3ACL 重建术后康复治疗按照本院康复中心现行康复程序开展。本康复程序是参照 ACL 重建术后康复指南6及第 3 版骨科术后康复7并结合康复中心实际情况制定的，具体如下。第 1 阶段早期（0 4 周）。目标：（1）缓解疼痛；（2）早期被动关节活动度练习；（3）保持膝关节伸直位；（4）采用可调膝关节支具保护移植物稳定性；（5）康复教育。护具：（1）伸膝 0及屈膝 90位锁定；（2）逐渐增加屈膝角度（2 4 周）。负重：（1）踝泵练习；（2）足跟滑动练习（0 90屈膝范围）；（3）功能性电刺激；（4）带护具健侧下肢站起练习，患肢负重 0%30%（0 2 周）；（5）踝跖屈肌群的轻柔牵伸练习（0 4 周）；（6）髌骨关节松动术；（7）4 周内不做股四头肌和腘绳肌的向心性收缩；（8）躯干核心肌群练习（第 3 周）。注意：（1）运动前、后冰敷10 20 min；（2）采用弹力绷带及序贯气压治疗改善膝关节肿胀；（3）健侧肢体力量和牵伸训练。第 2 阶段中期（4 8 周）。进入标准：（1）屈膝 90；（2）膝关节完全伸直；（3）较小的肿胀或炎症；（4）完全负重和闭链运动时无或轻微疼痛。目标：（1）恢复正常步态；（2）屈伸关节活动度达到正常；（3）通过闭链运动增强膝关节稳定性；（4）增强平衡功能和本体感觉；（5）保护移植物。负重：逐渐增加，至 6 周完全负重。训练：（1）中等阻力的下肢功率自行车运动；（2）股四头肌力量训练（靠墙静蹲、上下台阶等）；（3）下肢后侧肌群牵伸练习；（4）辅助下单腿站起练习；（5）髌骨关节松动术；（6）弹力带或手法抗阻进行髋关节 6 个方向的力量练习；（7）负重下采用开链运动训练腘绳肌；（8）核心稳定性练习和不稳定平面的核心训练；（9）步态训练。第 3 阶段末期（8 12 周）。进入标准：（1）屈膝 120；（2）平面上步态正常；（3）训练过程中无或轻微疼痛。目标：（1）全范围关节活动度；（2）下肢力量、耐力和本体感觉练习；（3）避免腘绳肌腱移植物的过度紧张；（4）保护髌骨关节。训练：（1）闭链运动进行股四头肌和腘绳肌的离心训练；（2）自由负重下采用开链运动训练腘绳肌；（3）进阶本体感觉和平衡协调功能训练；（4）俯卧在不稳定平面进行核心稳定训练；（5）渐进步态训练。患者入院后，由手术医师、康复医师和治疗师等组成的治疗小组对其进行详细评估，根据其关节功能所处阶段决定其需要接受的康复治疗项目及强度。具体使用中根据患者的具体情况做个体化调整。1.3 观察指标分别于入院时、出院时及出院 3 个月后随访时对两组的疼痛程度 视觉模拟量表（Visual Analogue Scale,VAS）评分、主动关节活动度（active range of motion,AROM）（包括屈膝角度与伸膝受限角度）及膝关节功能 国际膝关节文献委员会主观膝关节评分（International Knee Documentation Committee Subjective Knee Score,IKDC）进行评估。各指标住院期间改善值算法：屈膝角度改善值=出院时值-入院时值；IKDC 改善值=出院时值-入院时值；VAS 改善值=入院时值-出院时值；伸膝受限角度改善值=入院时值-出院时值。IKDC 是目前国际公认对于韧带损伤尤其是前交叉韧带损伤的评估有着较高可靠性、有效性和敏感性的评估量表，可以全面评价膝关节系统的主观症状和客观体征。量表总共 18 项，总分 87 分。将总分转换成 100 分制，IKDC 评分=（总分/87）100。总分越高，代表膝关节功能越好，100 分代表没有任何症状，日常生活及运动功能无限制8。所有患者各时间点及各项评估均由同一名康复医师及同一名康复治疗师联合进行。1.4 统计学方法所有数据均使用 SPSS 22.0 统计软件进行分析，正态分布的计量资料采用均数 标准差（x s）表示，采用t 检验；计数资料用频数和百分比（%）表示，采用2检验。P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组 VAS 评分比较入院时，早康复组 VAS 评分高于晚康复组，差异有统计学意义（P 0.05）；出院时、随访时，两组 VAS评分均低于入院时，差异均有统计学意义（P 0.05），而两组VAS评分比较，差异均无统计学意义（P0.05）；早康复组住院期间 VAS 评分改善值大于晚康复组，差异有统计学意义（P 0.05），见表 2。表 2 两组 VAS 评分比较（x s，分）组别例数入院时出院时随访时住院期间改善值早康复组246.421.062.460.981.830.563.961.68晚康复组304.370.982.330.761.800.802.031.10t7.3660.5490.1565.082P 0.0010.5850.877 0.001注：与本组入院时比较，P 0.05。2.2 两组屈膝角度、伸膝受限角度比较入院时，早康复组屈膝角度小于晚康复组，伸膝受限角度大于晚康复组，差异有统计学意义（P 0.05）；出院时、随访时，两组屈膝角度均大于入院时，伸膝受限角度均小于入院时，早康复组屈膝角度均大于晚康复组，伸膝受限角度均小于晚康复组，差异均有统计学意义（P 0.05）；住院期间，早康复组屈膝角度改善值、伸膝受限角度改善值大于晚康复组，差异均有统计学意义（P 0.05），见表 3。4 医药前沿 2024年1月 第14卷第2期 论著表 3 两组屈膝角度、伸膝受限角度比较（x s，）组别例数屈膝角度入院时出院时随访时住院期间改善值早康复组2434.044.97109.136.86118.287.7975.086.15晚康复组3055.574.6092.436.30109.878.7836.873.91t16.4919.3053.67527.763P 0.001 0.0010.001 0.001组别例数伸膝受限角度入院时出院时随访时住院期间改善值早康复组2415.934.113.331.030.580.2611.271.62晚康复组3010.584.274.661.051.730.416.251.70t4.6514.66411.94211.070P 0.001 0.001 0.001 0.001注：与本组入院时比较，P 0.05。2.3 两组 IKDC 评分比较入院时，早康复组 IKDC 评分低于晚康复组，差异有统计学意义（P 0.05）；出院时，两组 IKDC 评分均高于入院时，早康复组 IKDC 评分仍低于晚康复组，差异有统计学意义（P 0.05）；随访时，两组 IKDC评分均高于出院时，早康复组 IKDC 评分高于晚康复组，差异均有统计学意义（P 0.05）；住院期间，早康复组 IKDC 评分改善值大于晚康复组，差异有统计学意义（P 0.05），见表 4。表 4 两组 IKDC 评分比较（x s，分）组别例数入院时出院时随访时住院期间改善值早康复组2447.506.6269.757.9686.885.2222.255.91晚康复组3060.576.2875.907.2683.275.5715.334.32t7.4192.9642.4334.969P 0.0010.0050.018 0.001注：与本组入院时比较，P 0.05；与本组出院时比较，P 0.05。3 讨论目前，学术界对 ACL 重建术后的康复训练时机、方式及强度等尚未达成共识，主要有保守、激进两种策略。较为激进的康复策略建议早期进行负重及关节活动训练，可促进患者关节功能早期恢复并维持膝关节活动度，但在后期可造成移植物不稳定，导致骨隧道扩大等不良后果；保守的康复策略可保护移植物及膝关节的稳定性，但会影响患者膝关节功能的恢复过程，延缓患者运动功能的恢复，易导致关节粘连、僵硬等并发症9-10。保守康复训练对负重和关节活动训练时机的选择也不尽相同。一般主张术后支具保护至 8 12 周，术后 3 7 d 开始关节活动循序渐进地练习，第 2 周左右逐渐开始负重训练，康复周期为 1 年。有研究显示，按照保守的康复训练计划进行康复，术后膝关节稳定性均良好，但出现膝关节僵硬、关节活动度欠佳的患者较多11。Zhu 等12比较了不同康复方法对腘绳肌腱重建前交叉韧带术后患者膝关节功能的影响，结果发现激进方案的骨隧道直径明显扩大，且关节活动度和 IKDC 的改善不如保守方案，腘绳肌腱重建 ACL 术后早期不建议采用激进的治疗方案。Tajima 等13于 2014 年开展了前瞻性、对照性的临床研究，结果提示，腘绳肌腱移植双束 ACL 重建术后早期负重可能对术后股骨隧道扩大有明显的潜在风险，为了减少和防止股骨隧道的扩大，应综合考虑各影响因素，建立更合理的术后早期康复方案。另一方面，亦有众多研究支持 ACL 重建术后进行激进康复训练，主张术后立即开始负重并进行关节活动度的练习，支具保护至 3 6 周，甚至主张无需支具保护，康复周期为 6 9 个月14-15。yp 等16研究提示，无论从创伤到ACL重建和从ACL重建到康复花费多长时间，受损膝关节的所有物理症状都有明显改善，康复训练所获得的有益结果与从重建到开始康复的时间呈显著负相关，而与 ACL 断裂到重建的时间无显著相关性，建议ACL 重建后尽早开始康复训练，以获得最佳关节功能收益。本研究结果也提示术后早期介入康复可以获得更大收益。多篇研究及系统综述17-19均发现，加速康复、早期负重和早期 ROM 训练（0 90）和早期大腿肌群离心肌力训练是安全有益的，可以达到减轻术后膝关节疼痛、消肿和炎症、恢复活动范围、膝关节力量和改善神经肌肉控制的目的，且未出现导致稳定性变差等问题。本研究结果显示，入院时，早康复组 VAS 评分高于晚康复组，差异有统计学意义（P 0.05），出院时、随访时，两组 VAS 评分均低于入院时，差异均有统计学意义（P 0.05），而两组 VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P 0.05）；早康复组住院期间 VAS 评分改善值大于晚康复组，差异有统计学意义（P 0.05），提示两组出院后至随访时仍有继续改善，但两组改善程度差异不大。入院时，早康复组屈膝角度小于晚康复组，伸膝受限角度大于晚康复组，差异有统计学意义（P 0.05）；出院时、随访时，两组屈膝角度均大于入院时，伸膝受限角度均小于入院时，早康复组屈膝角度大于晚康复组、伸膝受限角度均小于晚康复组，差异均有统计学意义（P 0.05）；住院期间，早康复组屈膝角度改善值、伸膝受限角度改善值大于晚康复组，差异均有统计学意义（P 0.05），提示两组屈膝、伸膝功能出院后至随访时仍有继续改善，且早康复组改善程度优于晚康复组。提示 ACL 重建术后距离介入康复时间过长会增加膝关节粘连的概率和程度，延缓膝关节伸直角度恢复的时间和程度，术后早期进行膝关节全关节活动可降低关节纤维化的风险以及膝关节创伤性关节炎发生率20。Shelboune 和 Gary21研究证明，ACL 重建术后，即使是 3 5的微小膝关节伸展受限也会显著影响前交叉韧带重建后膝关节的临床结果和预后。秦爽和钱菁华22研究显示，术后早期进行主动屈曲练习可减少关节活动度不足引起的并发症，如关节纤维粘连僵硬等。入院时，早康复组 IKDC 评分低于晚康复组，差异医药前沿 2024年1月 第14卷第2期 论著 5有统计学意义（P 0.05）；出院时，两组 IKDC 评分均高于入院时，两组 IKDC 评分比较，差异无统计意义（P 0.05）；随访时，两组 IKDC 评分均高于出院时，早康复组 IKDC 评分高于晚康复组，差异均有统计学意义（P 0.05）；住院期间，早康复组 IKDC 评分改善值大于晚康复组，差异有统计学意义（P 0.05），提示两组在出院及随访时膝关节评分均有持续改进，早康复组在入院及出院时膝关节评分均低于晚康复组，随访时，早康复组评分高于晚康复组，考虑是由于术后参与康复早，病程较短，尚处于炎症及肿痛阶段，导致早康复组在出院时膝关节评分均低于晚康复组，但早康复组住院期间 IKDC 评分改善更优。本研究因地区运动医学、康复医学发展等方面的限制，术后早期接受康复治疗的患者仍占少数，故将术后4 周之内入院康复治疗均定义为早期接受治疗患者，分析结果也提示早期接受康复治疗的患者能获得更好更快的膝关节功能受益。同时，本研究为回顾性队列研究，样本量偏小，随访时间较短，缺少客观结果及长期随访后效果的观察和分析。以上问题仍需要进一步加强临床研究。综上所述，ACL 断裂重建术后早、晚介入均能从康复治疗中受益。早康复组入院时疼痛重、膝关节评分低、膝关节屈膝受限大、伸膝受限小，经过康复治疗，与晚康复组比较，早康复组疼痛、屈伸膝活动度、关节功能改善明显，早介入康复治疗预后更好，花费时间更短。【参考文献】1 王建，敖英芳前交叉韧带损伤的临床流行病学研究 J中国运动医学杂志，2001,20(4):380-382.2 MOSES B,ORCHARD J,ORCHARD J.Systematic review:annual incidence of ACL injury and surgery in various populations J.Res Sports Med,2012,20（3/4）:157-179.3 MANSKE R C,PROHASKA D,LUCAS B.Recent advances 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