急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗预后不良因素的研究现状.pdf

临临床床医医学学急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗预后不良因素的研究现状熊骁彭永权叶强(.邛崃市医疗中心医院心血管内科四川 邛崃 .西南医科大学附属医院心血管内科四川 泸州):/通信作者:叶强:.中图分类号:文献标识码:文章编号:()摘要:急性心肌梗死()是因冠状动脉急性闭塞、血流中断引起的局部心肌缺血性坏死主要临床表现为持续性胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭等并伴有血清心肌酶增高以及心电图改变病死率较高 临床最常见的 手术治疗方法为经皮冠状动脉介入治疗()影响 手术预后效果的因素较多主要包括血清肌酐水平、心理状态、营养不良、合并糖尿病和血清肌钙蛋白 水平、复流发生率、血管内皮生长因子等 近年来提升 患者 手术预后的方法一直是临床 治疗的研究重点关键词:急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗心理状态复流发生率血管内皮生长因子 .:.:().().:急性心肌梗死()是由于冠状动脉自发性病变或一些冠状动脉相关的医疗操作等导致的心肌组织持续性严重缺血、缺氧继而引发心肌坏死的一类严重的冠心病 患者临床症状多为突发性胸骨后剧烈疼痛、心悸、发热、呼吸困难等严重者可能发生休克等严重型急性冠状动脉综合征 常见并发症有心脏破裂、心律失常、附壁血栓形成、心源性休克等 国外调查报告显示 年全球约有 万人死于 在欧美国家较常见美国 岁男性人群的 发病率为 女性人群的 发病率为 研究显示 年我国农村 病死率为./万城市 病死率为./万且呈持续上升趋势 多发于中老年超过中老年人群的 由冠状动脉闭塞、侧支循环受阻所致的冠状动脉粥样硬化引发其余非动脉粥样硬化的原因包括冠状动脉栓塞、冠状动脉炎、冠状医学综述 年 月第 卷第 期 动脉先天畸形、心肌桥、主动脉夹层累及冠状动脉开口等均会导致心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗()和冠状动脉旁路移植术是最常用的冠心病介入治疗方法其中冠状动脉旁路移植术使用患者自身的血管(通常选用左乳内动脉)从主动脉搭桥跨越阻塞的血管部分是目前国际上公认的治疗冠状动脉狭窄、心肌缺血等最有效的方法之一 而 通过心脏导管技术介入治疗改善冠状动脉血管的狭窄或堵塞从而改善心肌缺血缺氧症状 治疗风险低于冠状动脉旁路移植术且患者术后恢复速度更快 有一定的复发率因此患者的康复效果、预后水平是临床治疗 的关键 肾功能受损导致的血清肌酐水平增加以及焦虑、恐惧、抑郁情绪均可能增加 患者心血管事件的发生风险 合并糖尿病患者的 术后并发症发生风险可能更高如血管再狭窄、血栓形成因此需要严格控制血糖水平血清肌钙蛋白()、血管内皮生长因子()是评价 患者预后心肌损伤程度的重要指标 水平升高、水平降低提示患者心肌细胞损伤严重、预后差患者复流发生率高利于氧和营养物质输送到梗死区域有助于减少心肌梗死的范围和损害因此复流发生率与患者 术后预后呈正相关营养不良会导致患者体力下降、免疫力降低等严重影响患者 术后的恢复和预后 现就 患者 预后不良因素的研究现状予以综述 的发病机制冠状动脉内一些杂质如脂质、新生毛细血管、钙化或陈旧的血栓、纤维结缔组织以及血管内皮被纤维结缔组织或血管内膜包被而形成斑块这种斑块数量增多并附着在血管内壁使管腔失去弹性并变窄变硬即发生冠状动脉粥样硬化 斑块包膜不完整或破裂会引发内膜损伤诱导冠状动脉收缩、痉挛甚至形成血栓阻塞血管造成管腔缩小、心肌供血不足 一旦供血急剧减少或中断而侧支循环未充分建立心肌组织持续急性缺血长达 以上则会诱发 年龄增长、高血压、血糖血脂代谢异常、遗传病史等均会引起冠状动脉病变 等的研究显示频发心绞痛患者也可能发生 大部分反复发作冠状动脉痉挛的变异型心绞痛会发展为 孙维忆等分析 例急诊科 患者的临床特征发现冬季就诊人数最多(.)夏季最低(.):就诊人数最多(.)西班牙、日本、英国等对 进行全面的调查分析结果显示 发病情况随季节变化冬季最高而夏季最低说明 发病率受到气候的影响可能的发病机制为冬季温差、气压波动较大冷空气刺激易引发血管收缩、痉挛导致血管内斑块破损造成血管张力不足引发血栓阻塞血管 患者 手术预后不良因素的研究 采用股动脉或桡动脉途径将指引导管送至待扩张的冠状动脉口再将相应大小的球囊沿导引钢丝送到狭窄节段根据病变特点用适当的压力和时间进行扩张达到解除狭窄的目的对 的治疗效果较好 但血清肌酐水平、患者心理状态、营养状态、血糖水平、复流发生率及 等危险因素会影响患者预后.血清肌酐水平对 患者 手术预后的影响 血清肌酐是评价肾功能的重要指标患者肾脏、肾小球的滤过膜变少导致血液中血清肌酐通过肾脏和肾小球时的滤过面积减小血清肌酐水平升高而血清肌酐偏高患者大多是老年人且通常合并糖尿病、高血压等基础疾病基础情况较其他患者更差这可能也是影响预后的因素之一 等对 老年患者进行 年的随访发现严重肾功能衰竭患者的心脑血管损伤更严重 王建理和段立功的研究发现血清肌酐水平严重影响 患者 手术预后 张金子等的研究显示合并肾功能不全的 患者血清肌酐、尿素氮水平明显高于普通 患者且由于尿量减少其体内中小分子代谢物无法被及时清除进而引起电解质失衡血液渗透压升高引发下肢栓塞等并发症导致死亡率升高 等的研究表明合并急性肾衰竭 患者血清肌酐水平的大幅度升高会引起促炎性细胞因子释放、氧化应激反应增加导致血管内皮细胞功能失调进而导致动脉粥样硬化的恶性发展造成 患者康复慢、预后差且严重肾损伤 患者的病死风险为普通 患者的 倍.心理状态对 患者 手术预后的影响 是一种严重的冠心病血管中斑块破损形成医学综述 年 月第 卷第 期 损伤可引起冠状动脉内膜出血或持续性痉挛进而引发管腔阻塞导致心肌部分严重缺血缺氧甚至坏死以上情况在患者情绪激动、劳累过度、神经紧绷时极易发生 突然发病生活、工作暂停对于家庭、后续工作状况的担忧叠加身体的不适会转化为患者焦躁、恐惧的情绪这些负面情绪会扩大患者的疼痛感受使患者感觉胸痛如刀割难以忍受甚至会出现濒临死亡的痛苦这种感受会加重患者焦躁、恐惧的心理情绪并形成恶性循环降低患者治疗的积极性挫败其对抗疾病的信念降低治疗依从性从而严重影响患者预后 吕君等的研究提示恐惧、焦躁、紧张等负面心理状态会增加 术后患者血肿、冠状动脉夹层等并发症发生风险 胡叶暖和潘文龙使用循证护理模式对 术后 患者进行心理状态调整并使用汉密尔顿抑郁量表测量患者焦虑状态并测评患者康复状态结果显示循证护理模式下患者焦虑程度明显降低且康复水平显著升高患者预后普遍较好.营养不良对 患者 手术预后的影响营养不良患者通常表现为贫血、体质量减轻等较营养状况正常的患者用药剂量、预后预期均有所不同营养不良会加重患者服药后的副作用 消化道风险评估结果显示缺少肠内营养支持是行肾脏替代治疗患者消化道出血的危险因素之一 有研究表明长期服用他汀类降血脂药物的营养不良老年人的肝肾功能损伤、消化道疾病等并发症发生率更高另有研究认为存在营养不良的行 患者的预后差 等的研究显示低营养状态是 患者 术后新发心房颤动的危险因素之一 营养不良会影响体内白蛋白合成使血清白蛋白水平下降血浆渗透压失衡对一些游离的离子等效分子的转运受阻导致血液中纤维蛋白原水平异常升高血液黏稠度增加进而促使血管发生阻塞 有学者认为营养不良会导致机体免疫功能下降患者更易发生感染引发体内的炎症反应并由此提出营养不良炎症动脉粥样硬化综合征证明营养不良是影响 患者 预后的重要因素.合并糖尿病和血清 水平对 患者 手术预后的影响糖尿病患者多伴有高血压而高血压是心脑血管疾病的危险因素 糖尿病患者血糖异常升高引起血液黏稠度发生变化易造成血管阻塞同时血压升高、血管腔隙变窄、张力不足可增加 发生风险 有研究表明 合并糖尿病患者致死率较未合并糖尿病患者增加 倍 等的研究证实 合并糖尿病患者 术后并发造影剂肾病的风险更高证实合并糖尿病会增加 患者 术后的并发症发生风险提示血糖水平异常可能是影响 手术预后的一个重要因素 是反映心肌损伤的标志物当心肌细胞受损或因严重缺血而发生坏死时 释放入血因此血浆 水平越高提示心肌坏死的程度越重、范围越大即心肌梗死程度越严重 有研究证明在 患者中 水平 峰峰值/峰峰值 患者并发症发生率是 水平 峰峰值/峰峰值 患者的 倍 血清肌酸激酶同工酶是心肌损伤的特异性指标研究发现 与肌酸激酶同工酶水平呈正相关 等的研究表明血清 水平越高患者预后越差 等的研究表明 术后 水平过高 患者的康复状况不及低水平 患者且其并发症发生率更高.复流发生率对 患者 手术预后的影响 患者 术后已连通血管中的前向血流消失即无复流这是一种严重的 术后危险因素 术后能够实现早期和持久的复流可以减小心肌梗死面积、改善患者心功能、降低心脏事件发生率提高患者生存率 通常 术中会使用血管扩张药物、导管技术、合适支架等以提高复流发生率此外基础疾病、血管病变的严重程度等因素也会影响复流发生率 由于血管收缩或 术中斑块碎屑、血栓脱落而形成的远端栓塞会造成介入相关无复流且行 手术的周围血管内皮细胞受损、肿胀也会导致心肌组织灌注不良严重影响患者预后李其华等的研究发现心率、年龄、再灌注时间、置入支架数等是患者发生 术后慢/无复流的独立危险因素无复流会导致心肌组织缺血时间延长加重血管内皮细胞损伤阻碍机体血管微循环使中性粒细胞等炎症细胞增多导致心肌及其周围组织被大量炎症细胞浸润进而促使血小板大量聚集使周边血管中的血液处于高凝状态血液流速减缓而形成微血栓导致血液循环阻塞 等的研究发现糖尿病、高胆固醇血症、复杂血管造影病变等与冠状动脉无复流事件相关且复流发生率医学综述 年 月第 卷第 期 越低患者预后越差 杨飞和肖纯的研究表明注射尼可地尔可有效改善急性 段抬高型 患者的术后复流发生率且术后高复流发生率患者的预后优于慢血流或无复流患者不良状况发生率更低.水平对 患者 手术预后的影响 是评价心肌缺血、再灌注的重要指标可诱导机体内新生血管生成改善血液循环进而缓解心肌缺血、缺氧症状 在 手术中 的表达和释放可以促进新生血管生成改善冠状动脉供血有助于恢复心肌功能 水平与心血管疾病发生发展有密切联系它可以促进冠状动脉的再通和血流恢复减小心肌梗死面积改善心功能从而改善患者预后 此外 还可以通过促进血管内皮细胞的增殖和迁移促进血管新生和修复改善冠状动脉病变的进展并预防血管再狭窄的发生 等的研究发现 术后心肌细胞损伤越严重、心功能越低的 患者 水平更低 有学者对 模型大鼠进行研究发现 模型大鼠体内 水平低于正常大鼠注射 后发现 模型大鼠心肌组织水肿状况明显减轻心功能提升舒张末期及收缩末期左心室内径显著减小心脏负荷有效降低 具有保护、修复心肌组织的作用可缩小心肌梗死面积有效改善患者预后 有研究表明 的自发产生和增加可能通过启动血管内皮细胞的应激自噬轴诱导 后的新生血管生成修复损伤的心肌细胞 小 结 仍是严重威胁人类生命安全的一种严重的冠心病而 是目前最有效的治疗方法之一采用心导管技术疏通发生病变的冠状动脉管腔可改善心肌的血流灌注及患者预后有助于提高患者的生存率、促进其康复 血清肌酐水平、心理状态、营养不良、合并糖尿病、水平、复流发生率和 均可能影响急性心肌梗死患者 的预后 进一步的研究将有助于更好地理解这些因素的相互作用并为患者的个体化治疗提供指导参考文献 .:.():.():.中国心血管健康与疾病报告编写组.中国心血管健康与疾病报告 概要.中国循环杂志():.:.():.孙维忆邢欣卞晓华.急诊科急性心肌梗死患者临床特征分析.中国临床医生杂志():.():.()():.:().():.:.():.王建理段立功.肌酐水平对急性心肌梗死 后发生心脏不良事件的影响因素分析.中国药物与临床():.张金子黄光华张权宇.合并肾功能不全急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗中应用比伐芦定与肝素有效性与安全性分析.临床军医杂志():.():.吕君乔安花董兰.优化护理在急性心肌梗死急诊救治中效果.解放军医院管理杂志():.胡叶暖潘文龙.循证护理模式对急性心肌梗死患者 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