透析低血压的机制及应对.ppt

广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析低血压的机制及防治透析低血压的机制及防治 广东省人民医院肾内科广东省人民医院肾内科 马建超马建超 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析低血压的几个概念透析低血压的几个概念 透析低血压的发生机制透析低血压的发生机制 透析低血压的预防策略透析低血压的预防策略 透析低血压的治疗策略透析低血压的治疗策略 透析低血压的防治流程透析低血压的防治流程 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析低血压透析低血压(Intradialytic hypotension，IDH)是血液透析过程中常见的一种并发症，其发生率是血液透析过程中常见的一种并发症，其发生率约为约为 10103030。透析中低血压透析中低血压:是指透析中收缩压下降是指透析中收缩压下降20mmHg 或平均动脉压降低或平均动脉压降低10mmHg 以上，以上，并有低血压症状并有低血压症状。透析低血压的概念透析低血压的概念 血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（2010 2010 版）：版）：7272 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析低血压的症状透析低血压的症状 轻度者：轻度者：无明显症状、打呵欠、无明显症状、打呵欠、头晕、面色苍白、头晕、面色苍白、出汗、出汗、视力模糊、视力模糊、声音嘶哑、声音嘶哑、心悸、心悸、脉搏加速脉搏加速等症状。等症状。严重者：严重者：呼吸困难、呼吸困难、黑朦、黑朦、呕吐、胸痛、腹痛呕吐、胸痛、腹痛、心绞痛发作、肌肉、心绞痛发作、肌肉痉挛、痉挛、一过性意识丧失、一过性意识丧失、甚至诱发严重心率失常、甚至诱发严重心率失常、死亡死亡。广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析低血压透析低血压(Intradialytic hypotension，IDH)是血液透析过程中常见的一种并发症，其发生率是血液透析过程中常见的一种并发症，其发生率约为约为 10103030。透析中低血压透析中低血压:是指透析中收缩压下降是指透析中收缩压下降20mmHg 或平均动脉压降低或平均动脉压降低10mmHg 以上，以上，并有低血压症状并有低血压症状。透析低血压的概念透析低血压的概念 血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程（2010 2010 版）：版）：7272 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析低血压的概念透析低血压的概念 临床上分为两类：临床上分为两类：发作性低血压：发作性低血压：指患者基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压指患者基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压下降下降超过基础血压的超过基础血压的25%25%，收缩压，收缩压90mmHg90mmHg或平均动脉压下降或平均动脉压下降30mmHg30mmHg。慢性持续性低血压：慢性持续性低血压：常发生于透析多年的患者，常发生于透析多年的患者，在透析过程中收缩压通常不在透析过程中收缩压通常不超过超过100mmHg100mmHg。广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析患者血压与死亡率的透析患者血压与死亡率的U U型曲线型曲线 0 00.50.51 11.51.52 22.52.53 3110180180透析后收缩压透析后收缩压相对死亡率相对死亡率Zager PG,et al.Kidney Int 54:561569,1998 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析中血压对死亡率的影响透析中血压对死亡率的影响 0 05 510101515202025253030353540401001501500 05 5101015152020252530303535404059100100透析中收缩压透析中收缩压 透析中舒张压透析中舒张压 死亡率死亡率 死亡率死亡率 Shoji T.ASN 2005 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 血容量过度减少血容量过度减少 血管收缩能力障碍血管收缩能力障碍 心脏因素心脏因素 其它因素其它因素 透析低血压的发生机制透析低血压的发生机制 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析低血压的发生机制透析低血压的发生机制 血浆再充血浆再充 盈速率盈速率 超滤超滤 速率速率 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 影响影响血浆再充盈速率的因素血浆再充盈速率的因素 容量负荷轻容量负荷轻 血浆渗透压低血浆渗透压低 血浆胶体渗透压低血浆胶体渗透压低 大量腹水大量腹水 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 当超滤达到患者干体重后，当超滤达到患者干体重后，血浆再充盈速率明显血浆再充盈速率明显减慢减慢 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析液钠浓度对血容量的影响透析液钠浓度对血容量的影响 可调钠透析可调钠透析 不变钠透析不变钠透析 L,coli,et al.Int J Artif Organs.2003，26(8):715-722 血容量下降血容量下降 透析时间透析时间 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 血容量过度减少血容量过度减少 血管收缩能力障碍血管收缩能力障碍 心脏因素心脏因素 其它因素其它因素 透析低血压的发生机制透析低血压的发生机制 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析液温度对透析血压影响透析液温度对透析血压影响 透析液温度升高透析液温度升高 血液积聚在血液积聚在 静脉血管床静脉血管床 有效血有效血 容量容量 静脉血静脉血 管舒张管舒张 动脉血动脉血 管舒张管舒张 外周阻外周阻 力下降力下降 血压下降血压下降 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 组织缺血对低血压的放大作用组织缺血对低血压的放大作用 低血压低血压 组织缺血组织缺血 腺苷释放腺苷释放 去甲肾上腺去甲肾上腺 素释放下降素释放下降 血管扩张血管扩张 外周阻外周阻 力下降力下降 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 自主神经病变对透析血压的影响自主神经病变对透析血压的影响 糖尿病糖尿病 老年老年 淀粉样变淀粉样变 自主神自主神 经病变经病变 心率代偿心率代偿 心肌收缩心肌收缩 血管收缩血管收缩 压力反射压力反射 对血容量对血容量 不足反应不足反应 能力下降能力下降 透析超滤透析超滤 饮食效应饮食效应 体位改变体位改变 血容量血容量 下降下降 低血压低血压 C.Calvo,et al.Clin Auton Res(2002)12:8487 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析患者血管活性物质表达变化透析患者血管活性物质表达变化 心房利钠肽心房利钠肽 一氧化氮一氧化氮 内皮素内皮素-1 1 抑制儿茶酚胺、抑制儿茶酚胺、AngIIAngII释放释放 舒张血管作用舒张血管作用 促进血管收缩促进血管收缩 肾上腺髓质素肾上腺髓质素 GhrelinGhrelin 血管活性物质血管活性物质 功能功能 表达表达 增加增加 增加增加 增加增加 增加增加 舒张血管作用舒张血管作用 舒张血管作用舒张血管作用 下降下降 Cases A,et al.J Nephrol.2002,15(4):331-335 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 血容量过度减少血容量过度减少 血管收缩能力障碍血管收缩能力障碍 心脏因素心脏因素 其它因素其它因素 透析低血压的发生机制透析低血压的发生机制 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 心脏疾患与透析低血压心脏疾患与透析低血压 左室舒张功能障碍和流出道梗阻左室舒张功能障碍和流出道梗阻 左室心肌收缩功能障碍左室心肌收缩功能障碍 心率代偿功能失调心率代偿功能失调 心律失常心律失常 心包积液心包积液 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 左室左室舒张功能障碍与透析低血压舒张功能障碍与透析低血压 高血压、贫血高血压、贫血 尿毒症心肌病尿毒症心肌病 左室肥厚左室肥厚 舒张功能障碍舒张功能障碍 左室舒张末期压力左室舒张末期压力 左室舒张末期容积左室舒张末期容积 静脉回流受阻静脉回流受阻 血浆再充盈速率下降血浆再充盈速率下降 心输出量降低心输出量降低 心脏灌注减少心脏灌注减少 透析低血压透析低血压 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 血容量过度减少血容量过度减少 血管收缩能力障碍血管收缩能力障碍 心脏因素心脏因素 其它因素其它因素 透析低血压的发生机制透析低血压的发生机制 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 一些不常见的发生机制一些不常见的发生机制 出血出血 溶血溶血 空气栓塞空气栓塞 透析器反应透析器反应 脓毒血症脓毒血症 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 老年老年 糖尿病糖尿病 自主神经病变自主神经病变 透析间期体重增加过多透析间期体重增加过多 严重低蛋白血症严重低蛋白血症 心功能不全心功能不全 心律失常心律失常 心包疾病心包疾病 易发生透析低血压的危险人群易发生透析低血压的危险人群 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析低血压的预防策略透析低血压的预防策略 维持血容量稳定：维持血容量稳定：提高心血管系统的反应性：提高心血管系统的反应性：寻找可逆的心脏因素：寻找可逆的心脏因素：广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 透析低血压的预防透析低血压的预防 维持血容量稳定维持血容量稳定 避免透析间期体重增加过快避免透析间期体重增加过快 合理评估干体重，防止过量超滤合理评估干体重，防止过量超滤 使用血容量监测仪使用血容量监测仪 设定个性化的钠浓度设定个性化的钠浓度 设定合适的超滤模式设定合适的超滤模式 选择合适的血液净化模式选择合适的血液净化模式 避免透析中进食避免透析中进食 纠正严重低蛋白血症、严重贫血纠正严重低蛋白血症、严重贫血 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 Leypoldt JK.Kidney Int,2002 Jan;61(1):266-75 透析中体重下降越大，透析中体重下降越大，透析中透析中SBPSBP下降越多；下降越多；P P0.0120.012 透析中血浆容量下降透析中血浆容量下降越多，透析中越多，透析中SBPSBP下降下降越多；越多；P P0.0110.011 透析超滤量与血压变化透析超滤量与血压变化 广东省人民医院广东省人民医院 广东省医学科学院广东省医学科学院 几种评估血容量方法比较几种评估血容量方法比较 方法方法 优点优点 缺点缺点 生化标志物如生化标志物如 ANP、cGMP 无创，方便无创，方便 数值变化大；与血容量关系数值变化大；与血容量关系不密切；很多医院无开展，不密切；很多医院无开展，不能评估合并不能评估合并CHFCHF患者患者 下腔静脉直径下腔静脉直径 无创，与血容无创，与血容 量关联密切量关联密切 难确定合适检查时间，费用贵，难确定合适检查时间，费用贵，需要熟练操作技巧，可应用性差需要熟练操作技巧，可应用性差 电阻抗电阻抗 检测检测ECFVECFV和和ICFVICFV 评估体内液体转移评估体内液体转移 与超滤容积关联密切与超滤容积关联密切 低估从躯体转移的液体量低估从躯体转移的液体量 难确定合适检查时间、费用贵难确定合适检查时间、费用贵 血容量监测血容量监测 方便，实时监测方便，实时监测 降低透中低血压发生率降低透中低血压发生率 不标准，增加护士工作量不标准，增加护士工作量 只能评估只能评估PRRPRR和超滤率，费用贵和超滤率，费用贵 Shuta Ishibe Seminars in Dialysis，2004，17(1):37-43 广东省人民医院广东