透析中的急性并发症及防治1123-高志英.ppt

血液透析中的急性并发症及防治血液透析中的急性并发症及防治 河北医科大学第二医院血液净化科河北医科大学第二医院血液净化科 高志英高志英 概概 念念 指透析过程中较快发生的、严重时可直接威胁患者生命的并发症。需即刻处理 死亡率高 病情重 发生快 特特 点点 血液透析急性并发症（一）血液透析急性并发症（一）首次使用综合征首次使用综合征 心脑血管并发症心脑血管并发症 失衡综合征失衡综合征 急性溶血急性溶血 出血出血 血液透析急性并发症（二）血液透析急性并发症（二）空气栓塞空气栓塞 发热发热 肌肉痉挛肌肉痉挛 腹痛腹痛 硬水综合征硬水综合征 一、首次使用综合征 使用新透析器在短时间内产生变态使用新透析器在短时间内产生变态反应反应。因大量血液与透析器因大量血液与透析器、消毒消毒剂剂、透析液接触所致透析液接触所致。First time A型：过敏反应型-对环氧乙烷过敏 原原 因因 B型：非特异型-原因不明 首次使用综合征 临床表现临床表现 A A型型：透析后数分钟-30分钟内发生，轻者为皮肤皮疹、瘙痒、流涕、流泪、腹痛、腹泻、血压下降；重者出现呼吸困难、濒死感，甚至心跳骤停 B B型型：透析后数分钟-1小时内发生，胸痛和或背痛等非特异性反应，多不严重，轻者可自行缓解 首次使用综合征 处处 理理 轻者轻者 不必处理不必处理，症状可随透析逐渐消失症状可随透析逐渐消失 重者重者 应立即停止血透应立即停止血透，夹住透析管路夹住透析管路，把血液和透析器丢弃把血液和透析器丢弃，并积极对症处理并积极对症处理，包包括吸氧括吸氧、用肾上腺素用肾上腺素、抗组胺药和激素抗组胺药和激素 首次使用综合征 预预 防防 透析前预防性使用地塞米松。透析前预防性使用地塞米松。透析前应充分冲洗透析器，以清除残余的有毒物透析前应充分冲洗透析器，以清除残余的有毒物 若反应严重，避免使用同样膜材料和消毒方法若反应严重，避免使用同样膜材料和消毒方法的透析器的透析器 可复用透析器或使用生物相容性更好的透析器可复用透析器或使用生物相容性更好的透析器 首次使用综合征 二、心脑血管并发症 1 1、低血压、低血压 指治疗过程中收缩压较透前下降20mmHg以上，平均动脉压下降10mmHg以上，伴或不伴有低血压症状，发生率25%左右 常见原因常见原因 透析相关因素 患者自身因素 低血压低血压 超滤过多过快超滤过多过快 干体重不适当干体重不适当 透析中进食透析中进食 透析液浓度过低透析液浓度过低 透析相关透析相关 超滤速率大超滤速率大于毛细血管于毛细血管再充盈率再充盈率，或超滤总量或超滤总量大于体重的大于体重的6 6-7 7%）透析液钠浓度偏低透析液钠浓度偏低 （135135mmol/L)mmol/L)、兴奋迷走兴奋迷走神经神经，血血液分布于液分布于消化系统消化系统 低血压低血压 患者自身因素 贫血贫血 低蛋白血症低蛋白血症 血管舒缩功能减弱血管舒缩功能减弱 心脏功能减退心脏功能减退 降压药的使用降压药的使用、醋酸盐透析醋酸盐透析、透析液温度过透析液温度过高高、透析膜的透析膜的生物相容性差生物相容性差 心衰心衰、心律失常心律失常、心肌病变心肌病变、冠冠心病心病、透析液中透析液中钙离子浓度过低钙离子浓度过低，可引起心脏射血可引起心脏射血指数降低指数降低。低血压低血压 不常见的原因：不常见的原因：心包填塞：如心包炎心包填塞：如心包炎 心肌梗塞心肌梗塞 出血出血 败血症败血症 过敏过敏、溶血溶血 空气栓塞空气栓塞 低血压低血压 防防 治治 严格控制透析间期体重增加严格控制透析间期体重增加，要求体重增加要求体重增加1KG/日日，使用使用容量超滤控制透析容量超滤控制透析 治疗则可用血浆治疗则可用血浆、人血白蛋白人血白蛋白，补充高渗液体补充高渗液体 有低血压倾向者透析前不用降压药物有低血压倾向者透析前不用降压药物，透析中禁食透析中禁食 低温透析低温透析 使用可调钠透析使用可调钠透析 调整透析方案及使用生物相容性好的透析器调整透析方案及使用生物相容性好的透析器 纠正贫血及补充肉碱：透析后给左旋卡尼汀纠正贫血及补充肉碱：透析后给左旋卡尼汀1-2g，3个月为个月为一疗程一疗程 必要时用升压药及缩血管药必要时用升压药及缩血管药 低血压低血压 2 2、高血压、高血压 透析过程中平均动脉血压透析过程中平均动脉血压（MAP）较透析前升高超过较透析前升高超过15mmHg MAP=1/3SP+2/3DP 透析液钠浓度较高透析液钠浓度较高 失衡综合征颅内压升高失衡综合征颅内压升高 EPO使用贫血纠正后使用贫血纠正后 精神紧张精神紧张、焦虑焦虑 水处理故障而致硬水综合征水处理故障而致硬水综合征 超滤后引起肾素水平升高超滤后引起肾素水平升高 血管活性物质蓄积血管活性物质蓄积 原因原因 高血压高血压 防防 治治 患者限钠摄入患者限钠摄入，盐摄入量盐摄入量100mmol/天天 透析液钠浓度控制在接近血钠水平透析液钠浓度控制在接近血钠水平（140mmol/L）调整超滤调整超滤，必要时可行单纯超滤必要时可行单纯超滤，但不宜但不宜过快过快 药物治疗：近期推荐药物治疗：近期推荐ACEI+ARB方案方案 高频度透析：如长时间透析或每日透析高频度透析：如长时间透析或每日透析 高血压高血压 3 3、心力衰竭、心力衰竭 原因原因 高血压高血压 心脏扩大、心肌肥厚心脏扩大、心肌肥厚 重度贫血重度贫血 急性心梗急性心梗 严重的水钠潴留严重的水钠潴留 感染感染 心力衰竭心力衰竭 防防 治治 高血容量高血容量:单纯超滤单纯超滤 1.2-2.0L/小时小时，然后行然后行序贯透析序贯透析 非容量负荷过重者：中止透析非容量负荷过重者：中止透析 上述治疗的基础：对因治疗上述治疗的基础：对因治疗 心力衰竭心力衰竭 4 4、心包炎、心包炎 非一般意义上的尿毒症性心包炎非一般意义上的尿毒症性心包炎，严严重者可出现心包填塞而致死重者可出现心包填塞而致死 原因：原因：原发病原发病+肝素化肝素化 治疗：治疗：终止血透终止血透 心包穿刺心包穿刺 转腹膜透析转腹膜透析 心包炎心包炎 5 5、严重心律失常、严重心律失常 原因原因 多为传导阻滞多为传导阻滞，原因有高钾血症原因有高钾血症、心梗等心梗等 防治防治 纠正酸中毒：纠正酸中毒：5%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液 补充钙剂拮抗：葡萄糖酸钙补充钙剂拮抗：葡萄糖酸钙 严重心律失常严重心律失常 高钾血症高钾血症 心包填塞心包填塞 严重低血压无法纠正严重低血压无法纠正 心力衰竭心力衰竭、急性肺水肿急性肺水肿、急性心肌梗塞急性心肌梗塞 脑出血脑出血、脑疝脑疝 空气栓塞空气栓塞 6 6、心跳骤停、心跳骤停 原因原因 防防 治治 原有心脏扩大原有心脏扩大、高钾血症等的高危透析高钾血症等的高危透析病人特别注意病人特别注意 发生时立即终止透析发生时立即终止透析，并按心肺复苏术并按心肺复苏术给予救治给予救治 心包填塞：可予心包穿刺抽吸液体心包填塞：可予心包穿刺抽吸液体 加强观察加强观察 心跳骤停心跳骤停 7 7、脑出血、脑出血 原原 因因 长期高血压致长期高血压致 血管硬化血管硬化 血压控制不好血压控制不好 颅内血管畸形颅内血管畸形 脑出血脑出血 防防 治治 严格控制透析间期的高血压严格控制透析间期的高血压 调整超滤量及速度调整超滤量及速度，减少肝素使用减少肝素使用，特特别是透析结束后血压反而升高者别是透析结束后血压反而升高者 终止透析终止透析，按脑出血治疗按脑出血治疗 转腹膜透析转腹膜透析 脑出血脑出血 三、失衡综合征 在透析中或透析结束后数小时出现的暂时性中枢神经系统及骨骼系统的急性症状的总称。浓度差 尿毒症 血液毒素 脑脊液毒素 血液毒素 透析 透析 脑脊液毒素 血脑屏障 脑脊液渗透压 脑水肿 失衡综合征 发生机制 失衡综合征 诱发因素诱发因素 高血压高血压 首次透析首次透析 透析前有中枢神经系统症状透析前有中枢神经系统症状 高效透析高效透析 失衡综合征 防防 治治 透析液钠离子浓度透析液钠离子浓度140-150mmol/L为宜为宜，不不宜应用低钠透析来纠正患者高钠状态宜应用低钠透析来纠正患者高钠状态 立即给予立即给予50%葡萄糖葡萄糖40-60ml快速静滴快速静滴 对症处理：癫痫样发作可静推地西泮对症处理：癫痫样发作可静推地西泮5-10mg等等 老年患者视具体情况选择透析时机老年患者视具体情况选择透析时机 失衡综合征 主要症状主要症状 头痛头痛、嗳气嗳气、呕吐呕吐、睡眠不安睡眠不安、肌肉挛缩肌肉挛缩 轻度轻度 扑翼样震颤扑翼样震颤、间歇性肌肉痉挛间歇性肌肉痉挛、定向力丧失定向力丧失、嗜睡嗜睡 中度中度 精神异常精神异常、全身肌肉痉挛全身肌肉痉挛 重度重度 失衡综合征 四、急性溶血 原原 因因 透析机故障导致透析液透析机故障导致透析液温度过高温度过高或透或透析液渗透压过低析液渗透压过低 水处理机故障致透析用水中水处理机故障致透析用水中氯胺过高氯胺过高 输入输入不相容血型不相容血型或抗体的血液或抗体的血液 透析膜破裂透析膜破裂 急性溶血 背痛背痛 红细胞压积红细胞压积 明显下降明显下降 粉色血浆或粉色血浆或 静脉回路呈静脉回路呈 红葡萄酒色红葡萄酒色 呼吸困难呼吸困难 临床表现临床表现 急性溶血 处处 理理 立即立即 关闭血关闭血泵泵 丢弃丢弃 循环血液循环血液 吸入高浓度氧吸入高浓度氧 输入新鲜血输入新鲜血 严重高钾血症者可重新开始透析治疗严重高钾血症者可重新开始透析治疗。夹住夹住 静脉管道静脉管道 急性溶血 预预 防防 透析器及管道连接前要透析器及管道连接前要充分冲洗充分冲洗，以清除残以清除残留的消毒剂和化学试剂留的消毒剂和化学试剂 透析用水要使用透析用水要使用反渗装置反渗装置处理处理，并定期维护并定期维护 透析机需装有透析机需装有高温监视装置高温监视装置 严密监测严密监测透析液的浓度透析液的浓度及质量及质量 急性溶血 五、出血 原原 因因 原发病原发病+肝素化肝素化 原发病：多发性骨髓病原发病：多发性骨髓病、S.L.E、高高血压血压、溃疡病溃疡病 出血 临床表现临床表现 消化道多见消化道多见 其它：皮肤粘膜、心包腔、颅内等出其它：皮肤粘膜、心包腔、颅内等出血及血性胸腔积液血及血性胸腔积液 出血 防防 治治 原发病的治疗原发病的治疗消化道出血消化道出血 行胃镜检查：必须在透后行胃镜检查：必须在透后3小时进行小时进行，必要时镜下止血必要时镜下止血 使用抗酸剂使用抗酸剂，避免使用镁避免使用镁、铝制剂铝制剂 中和肝素：鱼精蛋白静注中和肝素：鱼精蛋白静注，按按1:2给药给药 使用低分子肝素或无肝素透析使用低分子肝素或无肝素透析 出血 六、空气栓塞 原原 因因 透析机空气检测故障透析机空气检测故障+泵前输液泵前输液 透析结束时透析结束时回血不慎回血不慎 技术原因技术原因 空气栓塞 临床表现临床表现 体静脉系统 脑静脉系统 呛咳呛咳、气促气促、胸闷胸闷、紫绀紫绀、心脏骤停心脏骤停 脑梗塞的表现脑梗塞的表现 空气栓塞 严重者可行心房穿刺抽气严重者可行心房穿刺抽气 处处 理理 左侧左侧 卧位卧位 头低脚高头低脚高 吸纯氧吸纯氧 空气栓塞 防防 治治 加强临床观察加强临床观察，谨慎操作谨慎操作，确保设备处于良好的工作状态确保设备处于良好的工作状态 空气栓塞 七、发热 非感染性：非感染性：透析器具/透析液被病原体污染，包括透析用双腔管，透析器 多为消毒液残留或变性蛋白残留等引起；少数为透析温度过高，输血反应，超滤过多等 感染性：感染性：原因原因 发热 临床表现临床表现 非感染性非感染性 发生于透析开始后1小时内，持续时间短 感染性感染性 畏寒、发热症状重，持续时间 长，1小时以上 发热 先明确原因：先明确原因：处处 理理 对症处理对症处理 非感染性非感染性 热源反应热源反应 感染性感染性 发热发热 皮质激素皮质激素/抗过敏药物治疗；抗过敏药物治疗；停止停止 透析透析 抗感染抗感染 治疗治疗 血液行血液行 细菌培养细菌培养 发热 防防 治治 透析器具严格消毒透析器具严格消毒，按质控标准进行按质控标准进行 严格无菌技术严格无菌技术，恰当设定透析液温度恰当设定