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第 卷 第 期 年 月医学与社会 .甘肃省某市乙型肝炎患者住院费用构成及其影响因素刘悦欣 高广颖 郝春鹏首都医科大学公共卫生学院 北京 中国医疗保险研究会 北京 摘 要 目的:分析甘肃省某市乙型肝炎(以下简称“乙肝”)患者住院费用的构成情况、主要影响因素以及变化趋势为有效控制乙肝住院费用提供参考 方法:对甘肃省某市 年 例乙肝患者的住院次均费用进行贴现分析利用灰色关联分析和结构变动度分析费用构成及变化用单因素分析和多元逐步回归分析住院费用的影响因素 结果:该市乙肝患者住院次均费用构成中关联度由高到低依次是西药费、卫生材料费、化验费、检查费、治疗费、中成药费、其他费、护理费、床位费、手术费、中药饮片费 年间西药费、其他费和卫生材料费的变化对住院费用结构影响最大结构变动率分别为.、.、.影响住院费用的主要因素有性别、医院等级、住院天数、疾病类型、参保类型、是否抗病毒治疗 结论:该市乙肝患者住院费用负担仍然较重未来需进一步推进 支付方式改革、药品集中带量采购、医疗服务价格改革、公立医院薪酬制度改革探索早诊早治的乙肝患者全病程管理模式关键词 住院费用构成影响因素乙型肝炎甘肃中图分类号:文献标识码:./.文章编号:():.:.:.:.通讯作者:高广颖.乙型肝炎病毒()感染是重大的全球健康问题感染 后所致的乙型肝炎(以下简称“乙肝”)相关疾病是我国常见的传染性疾病 根据 国际流行病学合作组织推算刘悦欣等.甘肃省某市乙型肝炎患者住院费用构成及其影响因素 年我国慢性 感染者为 万例疾病发展成为肝硬化、原发性肝癌等造成的死亡患者数达.万例给患者个人、家庭造成沉重的经济负担 世界卫生组织()提出“到 年消除病毒性肝炎这一重大公共卫生威胁”我国通过乙肝疫苗接种策略、母婴阻断、血液安全和注射安全保障等方面措施显著降低了新发感染者数量但由于我国现存的乙肝患者基数较大相关疾病经济负担仍较重以往关于我国乙肝相关疾病经济负担的研究主要集中在直接经济负担中直接医疗费用的研究聚焦于直接医疗费用影响因素分析 其中对我国 个省 个城市的乙肝相关疾病住院患者经济负担的研究发现乙肝患者的直接经济负担、间接经济负担分别为.美元、.美元直接与间接经济负担之比为.:而在直接经济负担中直接医疗费用占.对不同年份、不同省份的乙肝患者经济负担的研究发现 年山东省乙肝相关疾病住院患者年经济负担为.万元(急性乙肝).万元(原发性肝癌)年浙江省乙肝相关病例的年均经济负担在.万元(乙肝携带者).万元(原发性肝癌)之间 年长春市因乙肝、肝硬化和肝癌损失的健康生命年分别为.、.和.伤残调整寿命年()使用不同类型数据资料对不同省市乙肝患者住院费用影响因素的研究结果存在差异对山西省长治市乙肝相关疾病住院患者进行问卷调查发现年龄、家庭月均收入、是否使用抗病毒药、有无自购药品是其主要影响因素利用病案首页的数据分析研究广西某市 年 年乙肝相关疾病患者住院费用结果表明患者的住院费用构成不合理西药费是影响住院费用不合理增长的主要因素住院天数、治疗类别、性别等因素对住院费用影响显著对天津市城镇职工基本医疗保险数据库数据抽样分析发现乙肝患者住院费用较高且随疾病严重程度的增加次均住院费用、年人均住院费用都呈上升趋势药品费、检查费是构成乙肝相关疾病患者住院费用的主要成分关于乙肝患者直接医疗费用的研究中不同地区经济水平、卫生服务利用状况差异以及研究的时间和数据来源均会对测算结果产生影响 总体来看对中东部、沿海省市的乙肝患者费用情况研究较多 而对西部地区研究较少研究资料的选择上以问卷调查数据、医疗机构数据资料居多 应用医疗保险结算数据的较少 甘肃省长期重视病毒性肝炎防治工作武威市早在“十一五”期间就成为国家“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”科技重大专项中首批综合示范区之一兰州市也是国家医疗保障局发布的全民医疗保障规划实施联系点名单中唯一的西部城市具有较强代表性 相较于问卷调查法因研究对象的选择、抽样方法的不同存在回顾性偏倚选用某所医疗机构的费用记录在人群覆盖上存在局限性医疗保险数据库覆盖人群更为广泛能获得患者全面准确的医疗费用信息 同时随着公立医院改革和医疗保障制度的不断完善和发展群众医疗费用较以往有所不同 因此本研究利用甘肃省某市 年医疗保险数据中的乙肝患者住院费用数据运用单因素分析、多元逐步回归分析、灰色关联和结构变动度分析探讨影响费用的因素、费用结构及变化以期补充西部地区乙肝患者经济负担的研究为合理控制乙肝患者住院费用提供参考 资料来源与方法.资料来源研究数据来源于甘肃省医疗保险结算数据抽取甘肃省某市 年 月 日 年 月 日乙肝患者的住院费用数据涵盖 家二级医院、家三级医院(含 家三级甲等医院、家三级乙等医院)其中涵盖的患者信息包括性别、年龄、就诊医院等级、住院天数、参保类型、疾病类型、合并症或并发症情况、用药情况费用构成信息包括:床位费、护理费、化验费、检查费、其他费、手术费、卫生材料费、西药费、治疗费、中成药费、中药饮片费 结合疾病和有关健康问题的国际统计分类(第十次修订版)()中的、编码对数据进行筛选数据纳入标准为:患者出院时间在 年 月 日 年 月 日主诊断为感染 所致的乙肝相关疾病 排除标准为:主诊断为甲型、丙型及其他类型的肝炎数据不完整、不合逻辑以及数据异常的数据 最终纳入有效数据 例为消除物价因素的影响根据甘肃省统计局统计的甘肃省居民消费价格指数()中的医疗保健类消费价格指数以 年为基准对 年和 年的医疗费用数据进行贴现具体调整方式见表 医学与社会 年 月第 卷第 期表 各年份住院费用的调整方法年份环比/定基/调整前门诊费用/元调整后门诊费用/元.(基期)././.注:数据来源于甘肃省统计局发布的甘肃统计年鉴.研究方法.灰色关联分析 灰色关联分析由邓聚龙教授在 年创立适用于解决信息不完备、数据较少的问题 已有研究表明医疗费用影响因素呈现灰色特性 灰色关联分析旨在计算系统各因素之间的关联度寻找各因素间关联性的大小它通过比较数列指标的变化对参考数列指标的影响来判别其关联度能有效反映住院费用与各个影响因素之间的关系本研究将 年的次均住院费用分为 年、年两个阶段以 年的次均住院总费用为参考序列 ()各类别项目费用为比较序列 ()(其中、分别代表 年 个年份、表示床位费、护理费、检查费等各项费用)分析步骤如下:计算两数列的绝对差()()()由此形成绝对差矩阵并找出绝对差值的最大值 和最小值 计算关联系数()和关联度()其中()()()()().()().结构变动度分析 结构变动度分析是一种动态的数据处理方法能够反映事物行、列构成变化的综合指标与构成比方法相比该方法更为准确通过计算结构变动值()、结构变动度()和结构变动贡献率()个指标的数据分析次均总费用的构成变化及特征能综合反映内部构成及变动情况 具体计算方式如下:结构变动值()结构变动度()结构变动贡献率()/其中 取值 表示床位费、护理费、检查费等各项费用 表示期初 表示期末 表示该年份中第 项费用在期初次均费用中的占比 表示该年份中第 项费用在期末次均费用中的占比.统计学方法使用 .进行数据分析 参考相关文献研究结果并结合该地区的乙肝患者情况纳入患者的性别、年龄、就诊医院级别、住院天数、参保类型、疾病类型、是否抗病毒治疗、是否有合并症或并发症 个变量进行单因素分析对住院费用进行正态性检验得出住院费用呈现偏态分布因此在进行单因素分析时采用非参数秩和检验研究中两组独立样本中位数的比较采用 检验多个独立样本的比较采用 检验检验水准 取.在进行多因素分析时将住院费用取自然对数然后再将上述 个变量纳入多元逐步回归分析中 结果.研究对象基本情况 年该市乙肝住院患者共计 例单因素分析的结果显示年龄、医院级别、住院天数、参保类型、疾病类型住院费用的差异具有统计学意义(.)见表.乙肝患者住院次均费用的构成与变化情况 年乙肝患者住院的次均总费用逐年上涨 年较 年上涨.年增速放缓较 年上涨了.从各年份的费用构成来看占比最大的均为西药费卫生材料费呈逐年上涨趋势西药费呈下降趋势其他类别的项目费用呈上升后下降趋势 见表.灰色关联分析结果灰色关联分析的结果显示与乙肝患者住院次均总费用的关联度由高到低依次是西药费、卫生材料费、化验费、检查费、治疗费、中成药费、其他费、护理费、床位费、手术费、中药饮片费 关联度最高的是西药费关联度为.其次是卫生材料费、化验费、检查费和治疗费关联度均在.以上 见表.结构变动度分析结果 年该市乙肝患者住院次均总费用总结构变动度为.年均变动度.将 年的次均费用数据分成两个阶段发现 年的费用结构变动较大 年引起住院费用结构变化较大的是西药费、其他费和卫生材料费西药费呈现降低趋势其他费先下降后升高卫生材料费费处于连续增长的趋势 见表 刘悦欣等.甘肃省某市乙型肝炎患者住院费用构成及其影响因素 表 患者基本信息及单因素分析结果变量例数构成比/次均住院费用中位数统计量(/)性别 男.女.年龄.医院级别 二级.三级乙等.三级甲等.住院天数.参保类型 城镇职工.城乡居民.疾病类型 急性乙肝.慢性乙肝.乙肝肝硬化代偿期.乙肝肝硬化失代偿期.肝癌.肝移植.是否抗病毒治疗 是.否.各构成项目对不同阶段住院次均费用结构变动贡献程度不同结构变动最大的是西药费总体贡献率排第一 年贡献率位于前 位的依次是西药费、其他费、卫生材料费和检查费 由此可见乙肝患者住院次均费用中引起结构变化的主要因素为西药费、其他费、卫生材料费和检查费 见表.多元线性回归分析结果 多元逐步回归分析结果显示乙肝患者住院费用的主要影响因素为性别、医院等级、住院天数、疾病类型、参保类型、是否抗病毒治疗见表 表 年乙肝患者住院次均费用的构成及变化情况类别 年费用/元构成比/年费用/元构成比/年费用/元构成比/床位费.护理费.化验费.检查费.其他费.手术费.卫生材料费.西药费.治疗费.中成药费.中药饮片费.次均总费用.表 年乙肝患者住院费用的灰色关联分析结果类别关联系数 年 年 年关联度关联序数床位费.护理费.化验费.检查费.其他费.手术费.卫生材料费.西药费.治疗费.中成药费.中药饮片费.表 年乙肝患者住院费用结构变动值及结构变动度情况()类别 年 年 年结构变动值 床位费.护理费.化验费.检查费.其他费.手术费.卫生材料费.西药费.治疗费.中成药费.中药饮片费.结构变动度.医学与社会 年 月第 卷第 期表 年乙肝患者住院费用结构变动贡献率()类别 年 年 年床位费.护理费.化验费.检查费.其他费.手术费.卫生材料费.西药费.治疗费.中成药费.中药饮片费.合计.表 多元逐步回归分析结果模型回归系数标准误常量.性别.年龄.医院等级.住院天数.参保类型.疾病类型.是否抗病毒治疗.讨论.该市乙肝患者住院费用中西药费对总费用影响最大中成药费、中药饮片费占比有所上升 从 年该市乙肝患者住院费用构成来看总药品费(包括西药费、中成药费、中药饮片费)在三年的次均费用 中 分 别 占.、.、.药品费仍然是乙肝患者住院费用负担的关键部分 其中西药费与乙肝患者次均费用关联度最高是影响住院次均费用变动的主要因素但占比呈下降趋势 一方面乙肝住院患者需要长期的药物治疗特别是西药中的抗病毒药物治疗慢性乙型肝炎防治指南(年版)中推荐的抗病毒治疗药物(恩替卡韦、拉米夫定、替诺福韦酯等)均已经纳入基本医疗保险报销目录提高了患者用药的可及性 年起甘肃省取消所有县级公立医院药品加成 年全面取消公立医疗机构药品加成特别是 年国家医疗保障局等 部门发布关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见后甘肃省分别在 年 月 日、年 月 日以及 年 月 日落地实施了第一批、第二批和第三国家集采药品中选结果其中就包含了乙肝患者所用的恩替卡韦、替诺福韦二吡呋酯、阿德福韦酯、拉米夫定等口服常释剂型药物一定程度上降低了药品费在患者住院次均费用中的占比 另一方面随着中医学的发展中医药的保肝降酶、退黄抗炎作用在临床实践中逐步得到证实有助于治疗肝纤维化和肝硬化中成药、中药饮片的使用增加中成药费、中药饮片费所占的比例上升造成了在总药品费、西药费占比下降的同时中成药和中药饮片的费用占比增加 综上所述药品费的关联和变动与乙肝这一疾病的特点、治疗方式存在相关性也一定程度上体现了取消药品加成、药品集中带量采购等政策的成效未来仍需通过 支付方式改革规范合理用药和诊疗促进医疗行为从消耗资源逐步转变为节约资源 另外结合乙肝患者用药情况通过医保政策的设计鼓励首选较低级别医疗机构购药在推动公立医院高质量发展中促进医生薪酬体系改革.该市乙肝患者住院费用中其他类费用占比有所回升卫生材料费的影响较大 灰色关联分析的结果显示 年该市其他类费用结构变动率.仅次于西药费 其他类费用的变动较大三年中其他类费用及占比分别为.元(.)、.元(.)和.元(.)卫生材料费在 年占比逐年增加卫生材料费与次均费用的关联度为.关联度排名第二结构变动贡献率为.排在第三位 分析原因一是新增的医用材料、目录外的材料增多这些材料的使用价格较高同时也不排除医护人员可能存在的“过度诊疗”和“诱导需求”等行为造成药品费向卫生材料费、其他费用的转移以维持医院盈亏平衡的状态二是研究中的其他费用主要是救护车费、危重病人抢救费等其他费用的增加主要是 年和 年急救病人数的增加 医疗费用应体现医务人员的技术劳务价值如手术费、护理费等本研究中手术费、护理费在次均费用中的占比分别为.、.关联度排名在第 位和第 位结构贡献率不及西药费的 年 月发布的甘肃省“十四五”全民医疗保障规划中提出“提高体现医疗技术劳务价值医疗服务价格优化诊疗服务价格结构”的要求在费用控制和结构调刘悦欣等.甘肃省某市乙型肝炎患者住院费用构成及其影响因素 整中应完善诊疗规范监测不合理的收费情况同时完善医务人员的薪酬体系医务人员实际劳务贡献与薪资相匹配结合医保政策工具统筹支付方式改革、医疗服务价格改革等政策“组合拳”共同提升医保基金使用绩效有效降低患者经济负担.医院等级、住院天数、疾病类型等多项因素对乙肝患者住院次均费用有影响 住院次均费用的降低是减轻医疗负担的一个重要途径 年该市的乙肝患者住院次均费用分别为.元、.元和.元结合我国卫生健康事业发展统计公报数据 年次均住院费用分别为.元、.元、.元甘肃省卫生健康事业发展统计公报的数据显示 年 甘 肃 省 人 均 住 院 费 用 为.元、.元、.元 该市乙肝患者住院次均费用高于全国平均水平同时高于甘肃省人均费用水平乙肝患者的住院费用负担仍然较重分析影响该市住院次均费用的因素发现性别、医院等级、住院天数、疾病类型、参保类型、是否抗病毒治疗都会影响次均费用 男性患者的费用高于女性与男性患者精神压力更大、抽烟喝酒等不良生活习惯增加肝脏负担等有关 随着住院天数的增加需要更多的检查检验项目相应的住院期间检查检验费、治疗费、护理费随之增加 三级医院就诊的次均费用明显高于二级医院费用约为二级医院的倍主要是因为该市乙肝患者中乙肝肝硬化、肝癌患者占比较高疾病程度更严重往往选择医疗水平更高的三级医疗机构 急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化代偿期、乙肝肝硬化失代偿期、肝癌、肝移植的次均费用分别为.元、.元、.元、.元、.元、.元随着疾病严重程度的增加乙肝患者次均住院费用增加与以往研究不同的是该市乙肝患者中使用抗病毒治疗的住院费用反而更低随着抗病毒治疗抑制乙肝病毒复制延缓疾病进展的临床价值被验证更多抗病毒治疗药物纳入基本医保目录加之药品集采工作的推荐进一步实现了抗病毒治疗药品的降价 综上消除乙肝根本上要早诊断、早治疗 在乙肝防控中应优化疾病经济负担结构形成预防为主的资源投入从根本上提高乙肝患者的健康水平降低病人的疾病经济负担 通过加强对居民健康生活方式的宣传教育提高乙肝知识水平帮助其梳理正确的健康信念及获得良好的社会支持从源头上减少肝癌患者数量 一方面对于自身感染状态不明者尤其是有过输血、创伤性治疗等行为的易感人群、高危人群要加强筛查工作做到早发现、早诊断另一方面在疾病发展的初期进行有效的预防与治疗能够有效降低疾病恶化、发展的概率患者感染乙肝的初期及时进行早期干预对患者进行有效管理和规范的抗病毒治疗提高用药的依从性避免疾病发展成更严重的肝硬化、肝癌造成患者较重的疾病经济负担 建议探索结合医疗联合体的乙肝诊断、治疗与定期随访管理的全程健康管理模式引导症状较轻的慢性乙肝患者到社区卫生服务中心为其提供疾病诊治、预防保健、健康教育等多种服务根据疾病发展实施双向转诊确保患者得到及时有效的治疗参考文献 .:.():.:.():./.().:/./.赖苹苹 丁洋 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