改良经皮扩张气管切开术与常规经皮扩张气管切开术的应用效果比较.pdf

医药前沿 2024年5月 第14卷第13期 临床医学 59缩小切口，改变为纵切口方式观察手术的效果，以期达到降低手术难度，减少手术并发症，保障手术安全。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2020 年 1 月2021 年 9 月于成都市新都区人民医院行 PDT 的 64 例患者，按切口选择不同分为对照组与试验组，各 32 例。其中男 50 例，女 14 例；年龄 24 88 岁。两组患者的性别、急性生理和慢性健康评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation ,APACHE）、序贯器官衰竭估计评分（Sequential organ Failure Assessment,SoFA）、凝 血 酶 原 时 间（prothrombin time,PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）、血小板（platelet,PLT）计数比较，差异无统计学意义（P 0.05），见表 1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：（1）已行气管插管；（2）需长时间机械通气；（3）头颈部手术预防性气管切开；（4）年龄大于 18 岁。排除标准：（1）有颈椎骨折；（2）有严重凝血功能障碍；（3）局部皮下软组织感染；（4）有甲状腺肿大；（5）既往有甲状腺手术或气管切开术。气管切开是建立长期人工气道的重要方式。1909 年，Jackson1发明了外科气管切开术。1985 年，Ciaglia2首次使用经皮扩张气管切开术（percutaneous dilatation tracheotomy,PDT），因其快速有效、并发症少被广泛使用。近年来，随着操作技术不断进步，PDT 在重症医学病房基本取代了传统的气管切开3。目前，世界范围内应用广泛的 PDT 包括犀牛角式、扩张钳式、螺旋器扩张式、球囊扩张式等4。随着 PDT 技术的广泛应用，既往存在相对禁忌的病例如肥胖、颈椎损伤等，PDT 仍取得了较好效果5。但在临床工作中 PDT 仍属于高风险诊疗技术，其中常见并发症包括手术出血、气管旁置入、气胸、纵隔气肿、皮下气肿、术后出血、低氧血症、套管脱出、创口感染、气管狭窄等，少见的严重并发症则有气管食管瘘、无名动脉损伤大出血6。为使手术操作更安全及减少手术并发症，查相关文献提示手术出血与气管切口长度及切口的方式有关6-8。目前，PDT 多采用 2 横切口，即先切开皮肤再穿刺9-10，传统气管切开有选择纵切口方案11，关于 PDT 选择纵切口鲜有报道。考虑颈前静脉多为纵向分布，纵向切口可尽量避免血管损伤，因皮肤弹性良好，考虑小切口经过充分扩张后形成窦道能置入气管导管。基于此，本研究调整切开皮肤时机，改良经皮扩张气管切开术与常规经皮扩张气管切开术的应用效果比较胡平平，陈 万（通信作者），钟燕莉，吴朝文，杨春蕾，樊 丽，雷 铃，罗先海（成都市新都区人民医院重症医学科 四川 成都 610500）【摘要】目的：比较改良经皮扩张气管切开术（PDT）与常规 PDT 的应用效果。方法：选取 2020 年 1 月2021 年 9 月于成都市新都区人民医院行 PDT 的 64 例患者，按切口选择不同分为对照组与试验组，各 32 例。对照组采用常规改良 PDT；试验组采用常规 PDT。比较两组手术指标、手术操作困难程度及并发症发生率。结果：试验组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）；两组一次置管成功率、导丝弯折率比较，差异无统计学意义（P 0.05）。两组手术操作困难程度比较，差异无统计学意义（P 0.05）。两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P 0.05）。结论：PDT 选择先穿刺再切开皮肤、纵切口、上挑式切口、切口长度 1 cm 时在重症患者中的应用更高效、安全。【关键词】经皮扩张气管切开术；手术切口；切口长度；并发症【中图分类号】R562.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）13-0059-03表 1 两组患者一般资料比较组别例数性别/例年龄（x s，岁）APACHEII 评分（x s，分）SoFA 评分（x s，分）APTT（x s，s）PT（x s，s）PLT（x s，109/L）男女试验组3224860.3813.9323.285.097.133.7032.036.3511.621.49133.4157.55对照组3226656.9712.9424.135.477.693.4734.387.4212.412.31129.5361.20t/20.3661.0130.6390.6261.3571.6260.261P0.7630.3150.5250.5330.1800.1100.795基金项目：2022 年成都市医学科研课题（2022234）。60 医药前沿 2024年5月 第14卷第13期 临床医学1.4 统计学方法使用 SPSS 17.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用（x s）表示，采用 t 检验；计数资料用频数和百分率 n（%）表示，采用2检验。等级资料比较采用秩和检验。P0.05表示差异有统计学意义。2 结果2.1 两组手术指标比较试验组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；两组一次置管成功率、导丝弯折率比较，差异无统计学意义（P0.05），见表2。表 2 两组手术指标比较组别例数手术时间（x s，min）术中出血量（x s，mL）一次 置管成功n（%）导丝弯折n（%）试验组327.222.844.913.1728（87.50）2（6.25）对照组3213.343.628.632.5728（87.50）4（1.25）t/27.5175.1450.0000.736P 0.001 0.0011.0000.6722.2 两组手术操作困难程度比较两组手术操作困难程度比较，差异无统计学意义（P 0.05），见表 3。表 3 两组手术操作困难程度比较 n（%）组别例数级级级试验组3227（84.38）4（1.25）1（3.13）对照组3226（81.25）5（15.63）1（3.13）Z0.318P0.7512.3 两组手术并发症总发生率比较两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P 0.05），见表 4。3 讨论目前，PDT 已被广泛应用于临床中，与传统气管切口术相比，PDT 具有创伤小、并发症少等优势，更有益于患者13。有文献报道，关于改良经皮气管切口方式众多，但多种改良方式均需要特定相关设备支持，如犀牛角式、扩张钳式、螺旋器扩张式、球囊扩张式等，基层医院行经皮气管切口术相关设备相对单一13-15。本文以1.2 方法试验组患者取仰卧位，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位，吸净口腔分泌物，常规消毒、铺巾，在穿刺点以 5%利多卡因 5 mL 浸润局麻后，使用 5 mL 空针抽2 mL 0.9%氯化钠溶液，接穿刺针以 2-3 软骨环之间为穿刺点。垂直穿入气道，回抽有气泡，置入外导管，退出穿刺针，再次使用 5 mL 空针抽 2 mL 0.9%氯化钠溶液接外导管，回抽有气泡，确定外导管在气管内。释放气管插管气囊气体，将气管插管退出到据门齿 18 cm，再次将气囊充气，经外导管送入导丝。以导丝为中心做 1 cm纵切口。做纵切口时，将刀刃向上，用刀尖挑开皮肤皮下组织，沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。将扩张钳夹在导丝上，沿导丝将气管前壁前方的软组织及气管前壁扩开。充分扩张皮肤及气管前壁后，沿导丝放入气切套管，拔出内芯和导丝。妥善固定，气囊充气，连接呼吸机。对照组患者取仰卧位，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位，吸净口腔分泌物，以 2-3 软骨环之间为穿刺点。常规消毒、铺巾，在穿刺点以 5%利多卡因 5 mL 浸润局麻后，在穿刺点行 2.0 cm 横切口，做横切口时，刀刃向下、用刀尖划开皮肤皮下组织。使用5 mL空针抽2 mL 0.9%氯化钠溶液接穿刺针垂直穿入气道，回抽有气泡，置入外导管，退出穿刺针。再次使用 5 mL 空针抽 2 mL 0.9%氯化钠溶液接外导管，回抽有气泡，确定外导管在气管内。释放气管插管气囊气体，将气管插管退出到据门齿18 cm，再次将气囊充气，经外导管送入导丝。沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。将扩张钳夹在导丝上，沿导丝将气管前壁前方的软组织及气管前壁扩开。沿导丝放入气切套管，拔出内芯和导丝。妥善固定，连接呼吸机。1.3 观察指标（1）手术指标：包括手术时间、术中出血量、一次置管成功率、导丝弯折率。（2）手术操作困难程度：依据 Froga 分级法7评估两组患者手术操作困难程度。级为没有困难；级为遇到一些困难，但可以克服，例如穿刺点定位困难、导管置入困难等；级为困难而放弃操作。（3）手术并发症：包括气胸、纵隔气肿、皮下气肿、术后出血、低氧血症、气管食管瘘等。并发症总发生率=（气胸+纵隔气肿+皮下气肿+术后出血+低氧血症+气管食管瘘）例数/本组总例数 100%。表 4 两组手术并发症总发生率比较 n（%）组别例数气胸纵隔气肿皮下气肿术后出血低氧血症气管食管瘘总发生试验组320（0.00）0（0.00）1（3.13）0（0.00）0（0.00）0（0.00）1（3.13）对照组320（0.00）0（0.00）1（3.13）0（0.00）0（0.00）0（0.00）1（3.13）20.000P1.000医药前沿 2024年5月 第14卷第13期 临床医学 61【参考文献】1 JACKSoN C.Tracheotomy J.Laryngoscope,1909,19(4):285-290.2 CIAGLIA P,FIRSCHING R,SYNIEC C.Elective percutaneous dilatational tracheostomy.A new simple bedside procedure;preliminary report J.Chest,1985,87(6):715-719.3 许新劲 改良式和传统式经皮扩张气管切开术的临床比较研究J当代医学，2021,27(20):29-31.4 SANABRIA A.Which percutaneous tracheostomy method is better?A systematic review J.Respir Care,2014,59(11):1660-1670.5 陈万，罗先海，韩宽怀，等经皮扩张气管切开术与传统气管切开术用于不同体质量指数患者的临床对比研究J 河南外科学杂志，2021,27(4):25-28.6 宋崇明，董晓红，孙晓兵，等经皮扩张气管切开术在 ICu 重症脑卒中患者中的应用价值探讨 J中国实用医药，2020,15(6):35-37.7 陈通，付爱军，朱军，等经皮气管切开术与传统气管切开术在老年脑卒中患者救治中安全性的单中心随机对照研究 J中国全科医学，2014,17(26):3060-3063.8 刘淑云，姚宇，帅常娟，等气管切开两种切口方式选择的临床研究 J/CD临床医药文献电子杂志，2017,4(43):8369-8370.9 李国先经皮扩张气管切开术在 ICu 重症脑出血患者抢救中应用价值分析 J当代医学，2019,25(14):85-87.10 程文刚，赵惠民，符贵雅，等经皮气管切开术与传统气管切开术在神经重症患者救治中的效果分析 J/CD中西医结合心血管病电子杂志，2020,8(20):194-195.11 王建会传统气管切开术的技术改进在神经外科危重患者中的应用 J河北医药，2017,39(9):1374-1375,1378.12 FROVA G,QUINTEL M.A new simple method for percutaneous tracheostomy:controlled rotating dilation.A preliminary report J.Intensive Care Med,2002,28(3):299-303.13 毛永军，汪审清气管切开技术的发展历程 J国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011,35(5):253-256.14 马宝新，谢乙团，李毅毅，等两种不同经皮气管切开术在危重症患者救治中效果分析 J河南外科学杂志，2019,25(1):10-12.15 尹燕燕，姜利，席修明两种经皮气管切开术在重症患者中应用的观察 J中华急诊医学杂志，2015,24(10):1147-1150.16 张云高，何志刚，刘健民，等横切口在气管切开术中的应用体会 J临床军医杂志，2012,40(2):398,401.17 AMBESH S P,PANDEY C K,SRIVASTAVA S,et al.Percutaneous tracheostomy with single dilatation technique:a prospective,randomized comparison of Ciaglia blue rhino versus Griggs guidewire dilating forceps J.Anesth Analg,2002,95(6):1739-1745,tableofcontents.18 CIANCHI G,ZAGLI G,BoNIZZoLI M,et al.Comparison between single-step and balloon dilatational tracheostomy in intensive care unit:a single-centre,randomized controlled study.J.British journal of anaesthesia,2010,104(6):728-732.导丝扩张钳法为基础，在不改变导丝扩张钳条件下，不增加其他设备支持，不增加患者额外费用情况下，仅改变手术方式以达到优化 PDT 的目的。PDT 以导丝扩张钳法为基础，手术切口做了如下改良：（1）在患者因体形肥胖、颈短脖粗，环状软骨至胸骨上切迹距离短，且因肥胖头后仰受限，选择纵切口时比横切口更能充分暴露术野，可尽量避免伤及颈前静脉，减少血管损伤，进而减少术中及术后出血等并发症的发生8。（2）选择切皮前先行穿刺置入导丝，可缩短切皮后穿刺时切口止血的时间，减少出血量，避免因切口渗血影响术野导致穿刺时间延长、穿刺深度过深、穿刺位置偏移，能更安全高效地完成经皮气管切口手术操作。（3）选择 1 cm 切口，因皮肤弹性良好，故经充分扩张皮肤后能顺利完成气管导管安置，因手术切口小，故可减少切皮时血管损伤，考虑皮肤韧性好，置导管后，皮肤回弹可以使窦道与导管接触紧密，局部压迫减少出血，内外接触紧密，避免导管与窦道间过度活动摩擦损伤血管导致术后出血的发生。（4）选择上挑式切皮，基于常规经皮气管切口手术下划式切皮时用力过重，会使皮下软组织深部血管损伤后致术中出血增加，上挑式切皮可避免切开皮肤皮下软组织过深，减少皮下血管损伤，可以减少术中出血。综上述分析，笔者认为以上观点均可缩短手术时间、减少出血，达到快速、安全顺利完成手术，通过本研究结果显示，试验组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）；两组一次置管成功率、导丝弯折率比较，差异无统计学意义（P 0.05）。表明经皮气管切口术改良切口方式的选择可以缩短手术时间，减少出血的发生。横切口瘢痕成线型，外形美观16，但本研究选择纵切口 1 cm，瘢痕愈合后很小，对美观影响不大，但随访时间较短，目前无法证实，需长期追踪观察，另外因小切口的限制，可以使窦道与导管接触紧密，可避免因扩张钳扩张造口时用力过大造成瘘口大于气管套管，致术后气管套管和瘘口不匹配，痰液经瘘口缝隙溢出，易致切口污染或感染的事件发生17-18。理论上选择小切口时，可能会存在气管套管放置困难情况，增加手术操作难度，本研究结果显示，两组手术操作困难程度比较，差异无统计学意义（P 0.05）。两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P 0.05）。说明选择小切口并不会增加手术难度。综上所述，PDT 选择先穿刺再切开皮肤、纵切口、上挑式切口、切口长度 1 cm 时在重症患者中的应用更高效、安全。但本研究为单中心研究，样本数量较少，随访时间短，没有统计患者的长期并发症，故存在一定的局限性，研究的结论还需多中心、大样本的临床对照研究进一步证实。