西药综合-第十章-心房颤动和深静脉血栓形成.pptx

心房颤动 心房颤动的定义 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。房颤可致心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成。心电图表：P波消失，代之以不规则的心房颤动波f波（350-600）；心室率极不规则（100-160）(房室传导存在时)。房 颤 健 康 心 脏 房颤的机制-微小折返激动 房颤分类:首诊房颤:首次确诊（首次发作或首次发现）；阵发性房颤:持续时间7天，能自行终止；持续性房颤:持续时间7天，非自限性；长期持续性房颤:持续时间1年，患者有转复愿望；永久性房颤:持续时间1年，不能终止或终止后又复发，患者无转复愿望。临床分类 房颤的流行病学 房颤是21世纪的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%，65岁以上人口的2-5%，80岁以上人口的8.8%。全球房颤人口约为3300万。预计到2050年，我国60岁人口将增加到4亿。我国60岁人口中房颤患者目前为390万，预计到2050年将达到1000万。二、临床表现二、临床表现 1.房颤的症状受心室率的影响房颤的症状受心室率的影响 心室率不快时，患者可无症状；心室率超过150次/分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。2.房颤形成附壁血栓，并发体循环栓塞（如脑栓塞）房颤形成附壁血栓，并发体循环栓塞（如脑栓塞）的风险性大的风险性大 三、治疗三、治疗 （一）抗凝、抗血小板治疗 1.华法林 2.抗血小板药 3.新型抗凝药物 （二）转复并维持窦性心律 1.转复房颤的药物 2.维持窦律的药物 （三）控制心室率 1.华法林华法林经典！首选经典！首选！华法林的需要量须根据INR的监测的监测来调整。INR 2.03.0时，可以有效预防脑卒中事件，而并不明显增加脑出血的风险。华法林开始治疗时常合并应用低分子肝素合并应用低分子肝素皮下注射35d，以降低初次单用华法林时的高凝状态。不建议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加。2.抗血小板药不给力！3.新型抗凝药物 在房颤患者预防栓塞方面的疗效相当于华法林，出血发生率低，可以作为华法林的替代药物治疗。目前已经上市药物有：达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班 4.转复房颤的药物 胺碘酮（甲亢，I过敏禁用）、普罗帕酮、多非利特、依布利特等。药物复律无效时，可改用电复律。导管消融仍被列为房颤的二线治疗，不推荐作为首选治疗方法。5.维持窦律的药物 常用药物有胺碘酮、多非利特（减少复发）、普罗帕酮（预防）、索他洛尔等。6.控制心室率 适用于老年患者。控制心室率的药物包括受体阻断剂、钙通道阻滞剂或地高辛；对于无器质性心脏病患者来说，目标是控制心室率110次/分。四、用药注意事项与患者教育 1.告知患者抗凝治疗的风险，注意避免外伤，尽量不要同时应用其他抗血栓药物；定期检测INR；高血压患者在抗凝治疗期间必须严格控制血压。华法林主要副反应是各种各样的出血表现。如：伤口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血肿、皮下青紫、偏瘫或昏迷等，不论INR值是多少，都应该立即就医。2.掌握药物剂量，按时服药。假如忘服假如忘服1次华法林，如当日记起则即时补服；如第二天才想起，则无次华法林，如当日记起则即时补服；如第二天才想起，则无需补服，只需服用常规剂量。需补服，只需服用常规剂量。如果漏服数天，就必须按照停药后重新开始服药处理。3.对于房颤伴快速心室率、药物治疗无效者，可施行房室结阻断消触术，并同时安置起搏器。深静脉血栓形成 定义 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉内不正）是指血液在深静脉内不正常常凝结凝结引起的病症，多发生于引起的病症，多发生于下肢下肢，血栓脱落可引起，血栓脱落可引起肺肺栓塞栓塞（咳血、胸痛、呼吸困难）（咳血、胸痛、呼吸困难）。病因 静脉壁损伤；静脉壁损伤；血流缓慢；血流缓慢；血液高凝状态。血液高凝状态。风险因素：肥胖；吸烟；骨折；口服避孕药；糖尿病；长途航风险因素：肥胖；吸烟；骨折；口服避孕药；糖尿病；长途航空旅行空旅行 二、临床表现二、临床表现 患肢肿胀、疼痛，活动后加患肢肿胀、疼痛，活动后加重，重，抬高患肢可好转抬高患肢可好转。蓝色炎性疼痛症蓝色炎性疼痛症（远端肢体（远端肢体肿胀，青紫色）肿胀，青紫色）白色炎性疼痛症白色炎性疼痛症（髋、股深（髋、股深静脉血栓，后退水肿，皮肤发白）静脉血栓，后退水肿，皮肤发白）三、治疗三、治疗 治疗治疗DVT的主要目的是的主要目的是预防肺栓塞预防肺栓塞，特别是病程早期，血栓，特别是病程早期，血栓松软与血管壁粘连不紧，极易脱落，应采取积极的治疗措施。松软与血管壁粘连不紧，极易脱落，应采取积极的治疗措施。1.卧床卧床 抬高患肢抬高患肢超过心脏水平，直至水肿及压痛消失。超过心脏水平，直至水肿及压痛消失。2.抗凝抗凝 防止血栓增大防止血栓增大（肝素、华法林、新型抗凝药物）肝素、华法林、新型抗凝药物）达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班 3.溶栓治疗溶栓治疗 仅限于某些较严重的髂股静脉血栓患者仅限于某些较严重的髂股静脉血栓患者（链激链激酶、尿激酶、阿替普酶酶、尿激酶、阿替普酶）4.下腔静脉滤器放置术下腔静脉滤器放置术 5.预防预防 2.抗凝抗凝防止血栓增大防止血栓增大 （1）肝素肝素 以激活的部分凝血活酶时间以激活的部分凝血活酶时间（APTT）2倍倍于对照值为调整指于对照值为调整指标。标。用药时间一般用药时间一般不超过不超过10天天。（2）华法林华法林 在用肝素后在用肝素后1周内开始或与肝素同时开始使用。周内开始或与肝素同时开始使用。与肝素重叠用药与肝素重叠用药45天天。调整华法林剂量的指标为凝血酶原时间国际标准化比值调整华法林剂量的指标为凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在）维持在2.03.0；急性近端急性近端DVT抗凝治疗至少抗凝治疗至少持续持续612个月个月以防复发。以防复发。5.预防 为避免肺栓塞的严重威胁，对所有易发生DVT的高危患者均应提前进行预防。如髋部骨折拟行手术者可手术前后采用小剂量肝素预防，直至患者起床活动。避免制动，术后早期下床活避免制动，术后早期下床活动；动；卧床患者给予间歇性充气泵压迫治疗；静脉曲张者穿弹力长袜也有较好的预防效果。