难愈性窦道伤口的伤口护理及相关因素.pdf

医药前沿 2024年3月 第14卷第9期 临床护理 79难愈性窦道伤口的伤口护理及相关因素周丽青，方 颖，杨 敏，李文军，李 琦，赵志芳（上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院李琦换药室 上海 200011）【摘要】目的：探讨难愈性窦道伤口的伤口护理方案，分析难愈性窦道伤口产生的相关因素，以期为窦道伤口护理及治疗提供参考。方法：选取 2018 年 10 月2023 年 1 月经外院处理 30 d 无效而转来上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院李琦换药室换药的 50 例窦道伤口患者作为研究对象，调查患者在外院的治疗资料与数据；同时记录在既往相关影响因素的基础上应用优化的伤口护理方案后窦道的愈合时间即我科换药时间，对这两个不同研究阶段的时间进行比较分析；记录换药次数；统计分析换药 30、60、90 d 时窦道治疗情况。结果：院外治疗时间与上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院李琦换药室换药时间比较，差异有统计学意义（P 0.05）。50 例窦道患者经治疗30 d 后愈合 7 例，好转 21 例，无效 22 例；治疗 60 d 后愈合 28 例，好转 20 例，无效 2 例；治疗 90 d 后愈合 48 例，好转 2 例，无效 0 例。观察随访所有愈合案例 6 个月，复发率为 0。结论：难治性窦道的相关因素较多，需在综合分析的基础上不断积累经验，应用优化后的优质换药流程与换药方法，尽可能使换药次数减少，窦道愈合时间缩短，并减少患者医疗费用。【关键词】窦道；换药；引流不当；感染，异物残留【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）09-0079-03目前，窦道伤口的护理和治疗仍然是外科创面修复中的难题。在处理过程中，需要综合考虑患者的病情以及伤口的位置、大小和深度等因素。临床上常用的治疗方法包括应用新型敷料、负压创面治疗技术、光疗、氧疗、清创手术和换药引流等2-3。新型敷料作为一种创新的治疗方法，在维持湿润环境的同时促进伤口愈合，其材质不会粘连于伤口，避免了二次损伤并减少疼痛感。然而，与传统敷料相比，新型敷料的更换频率较低，但价格较高，患者的接受度不高。负压创面治疗技术存在诸多问题，包括治疗时负压的选择方式和负压值的选取范围等。光疗和氧疗由于临床研究样本量较小，报道不足，需要进一步积累病例进行研究。清创手术和换药引流是传统的治疗方法，虽然有效，但费用和风险较高，而且手术恢复时间较长，患者的手术意愿较低。传统的引流换药方法在伤口护理中应用最为广泛，费用低廉且患者接受度高2。本研究旨在探讨难愈性窦道伤口的伤口护理方案，分析难愈性窦道伤口产生的相关因素，以期窦道伤口的护理和治疗提供参考，减少换药次数、缩短伤口愈合时间，并降低医疗费用。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2018 年 10 月2023 年 1 月经外院处理 30 d无效而转来上海交通大学医学院附属第九人民医院黄浦分院李琦换药室换药的 50 例窦道伤口患者作为研究对象。其中男 21 例，女 29 例；年龄 24 91 岁；心脏搭桥术后形成窦道 2 例，乳腺术后形成窦道 6 例，胸腹部手术后形成窦道 15 例，腰部针灸不当导致注射部位反复感染形成窦道 1 例，皮脂腺脓肿切开排脓术后形成窦道 5 例，结核窦道 2 例，外伤感染形成窦道 5 例，糖尿病足合并感染形成窦道 3 例，压疮形成窦道 9 例，烫伤形成窦道 2 例；窦道部位：颈部 3 例，胸腹部 10 例，腋下 1 例，乳房 6 例，背部 3 例，腰部 2 例，上肢 2 例，下肢 10 例，足部 4 例，臀部 1 例，尾髄 5 例，坐骨粗隆处 2 例，大粗隆 1 例；窦道不愈时间（院外治疗时间）31 515 d；窦道深度 1.0 10 cm；窦道直径：外口径 1.0 8.0 cm；窦道数目：单个窦道 25 例，2 个窦道 15 例，3 个窦道 10 例；窦道切除手术史：有 27 例曾行手术治疗，最多手术治疗 3 次。纳入标准：（1）外院治疗 30 d 无效；（2）年龄 18 岁；（3）本人与家属均同意参与本研究。排除标准：（1）肿瘤患者；（2）严重营养不良；（3）窦道与内脏器官相通。1.2 方法在本研究过程中，针对 50 例窦道伤口患者的实际情况采取优化后的窦道处理方法。（1）窦道评估：首先，使用 14 cm 平头探针来检查窦道伤口，评估伤口内部的情况，包括深度、走向、数量、是否有分支等。探查时要缓慢、轻柔，并顺时针方向进行。然后，取出探针，使用伤口专用尺来测量长度。如果病程较短，病变位于皮下浅层，只需使用探针进行评估即可；而如果病程较长，病变部位有弯曲且较深，就需要向伤口内注入造影剂，借助影像学技术进行 X 线造影，以便了解窦道的深度、形态、走向、数量、是否有分支及残余腔隙，并了解其基金项目：上海市黄浦区科研项目（HKM201814）。80 医药前沿 2024年3月 第14卷第9期 临床护理与邻近器官的关系4-5。（2）窦道处理：常规消毒创面周围皮肤（可用 75%乙醇溶液或 0.5%碘伏棉球），窦道内用 0.9%氯化钠溶液棉条擦洗，擦洗方式为顺时针、螺旋式、缓慢擦洗。尽可能将创面内部的炎性分泌物清洗干净。可根据窦道伤口的大小、深度将无纺布剪成长短，宽窄适宜的引流条，由探针置引流条于窦道底部，窦道口外留少许纱条以便引流。填塞创口的引流条应根据细菌培养和药敏试验结果选择合适的抗生素纱布。其上覆立奇膏油纱保湿，最外层粘贴无菌纱布敷料。换药频率根据渗液情况调整。当渗液较多时（敷料渗透的层数为 2 层和范围 2/3）频率为 1 次/d。随着渗液逐渐减少（敷料渗透的层数为 2 层和范围 1/2）频率可改为每 2 天 1 次。换药中用伤口专用尺准确测量伤口内部深度，同时记录伤口各项指标，拍摄照片，以观察治疗效果。1.3 观察指标（1）比较院外治疗及本院李琦换药室换药后窦道愈合这两个不同研究阶段的时间以及换药次数。（2）记录患者在本院换药 30、60、90 d 时窦道治愈率与总有效率。愈合：窦道愈合完全，表皮覆盖完好，瘢痕形成，无分泌物溢出。好转：窦道创面缩小明显，窦道深度变浅，原来的 1/2，分泌物明显减少，坏死组织大部分脱落或有部分新鲜肉芽组织生长。无效：窦道创面无明显缩小甚至范围还扩大，窦道深度无变化，分泌物无明显减少，局部无明显变化或恶化者6。窦道治愈率=愈合例数/总例数 100%，总有效率=（愈合+好转）例数/总例数100%。（3）记录并比较两组复发情况。1.4 统计学方法使用 SPSS 22.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用均数 标准差（x s）表示，组内比较采用配对 t 检验；计数资料用频数和百分率 n（%）表示，组间比较采用2检验。P 0.05 表示差异有统计学意义。2 结果2.1 难愈性窦道伤口患者的临床治疗情况院 外 治 疗 时 间 为 31 515 d，平 均（103.38 32.52）d；我院李琦换药室换药时间即窦道伤口愈合时间为 15 123 d，平均（59.2813.03）d；换药次数为7 56 次，平均（26.7810.21）次。我院李琦换药室换药时间短于院外治疗时间，差异有统计学意义（t=8.901，P 0.001）。2.2 换药 30、60、90 d 时窦道伤口治愈率与有效率情况换药 30、60、90 d 时窦道伤口治疗效果见表 1。表 1 50 例窦道伤口患者换药 30、60、90 d 时窦道治疗效果观察时间/d愈合好转无效治愈总有效307（14.00）21（42.00）22（44.00）7（14.00）28（56.00）6028（56.00）20（40.00）2（4.00）28（56.00）48（96.00）9048（96.00）2（4.00）0（0.00）48（96.00）50（100.00）2.3 难愈性窦道患者的复发情况对愈合案例观察随访 6 个月，均无复发。3 讨论窦道伤口在临床中主要是指由深部组织病变而导致通向体表的非正常盲管7-8。在一般情况下，窦道会与体表相连接，形成一个较小的窦口，内部分支较多，走向复杂，管道深而狭长且有弯曲。伤口周围常有大量渗液和分泌物，疮口不断渗出脓水。疾病病程缓慢，难以愈合，治疗后容易再次或多次复发，给患者带来身心健康上的困扰9，增加了患者经济负担，因而是外科伤口护理的一个大难题。换药时引流不当是导致窦道难愈的重要原因之一，如引流条放置不当及数量不足均会导致窦道分泌物流出不完全，从而影响换药效果。因此，合理的选择和放置引流条非常重要。确保引流通畅，不留死腔，也是治愈窦道的前提。因此，换药时引流不当时应采取如下护理措施：（1）窦道有分支的部位都应放置引流条，并确保引流条置于窦道的基底部。（2）根据窦道的深浅和粗细选择合适尺寸的引流条，并随着伤口的缩小逐渐变细。（3）填塞引流条时要适度，保持松紧适中。（4）每次换药时，都要仔细观察从窦道内取出的引流条和擦洗窦道内部的 0.9%氯化钠溶液棉条，观察分泌物的颜色、性质等情况。如果分泌物为黄脓样且黏稠，提示仍有坏死组织未清除干净；如果分泌物少且色泽鲜红，表明伤口内肉芽组织生长良好，可以考虑拔除引流条。引流条的拔除时机非常重要，不应过早或过晚。拔除指征包括：伤口周围无任何炎症存在。伤口底部无压痛。伤口表面明显缩小（肉眼观察到窦道口有收缩感、凹陷感）。窦道内肉芽新鲜。分泌物明显减少。感染也是导致窦道伤口愈合困难的因素之一，伤口感染会引起局部红肿、疼痛、流脓等症状10。由于大量中性白细胞在创面感染区吞噬细菌后，释放的氧自由基医药前沿 2024年3月 第14卷第9期 临床护理 81和蛋白酶会破坏正常组织，使胶原溶解超过沉积，局部张力增加，导致创面迁延不愈。针对感染的护理措施如下：使用外敷立奇膏，并根据细菌培养和药敏结果选择适当的引流条药物。我科一般选用局部易吸收、无毒、无刺激、无全身与局部过敏反应且抗菌谱较广、价格经济实惠的药物，如庆大霉素、甲硝唑等药物。立奇膏具有国家专利，该药为我科李琦老师（南丁格尔奖获得者）从事三十几年换药过程中联系实践归纳总结出的中药油膏。该方具有清热解毒、消炎消肿、活血化瘀、祛腐生肌的作用。含有的黄柏、黄连对多种菌群有较强的抑菌作用如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、产气荚膜杆菌等。窦道异物残留是指窦道内留有无法自行排出的异物，导致窦道的治愈难度增加。常见于术后各种内缝合线头排异不吸收、外伤创口清理不彻底致金属及玻璃碎片等异物残留。外敷立奇膏可促进异物从深层组织向创口表面排出，再使用血管钳或其他特殊的器械将其取出。这需要专业的操作技能。最后，掌握换药的间隔时间也非常重要。创面修复有一个循序渐进的过程，并非高频次的换药疗效就会好。伤口愈合的基础也不仅依赖于肉芽组织生长的数量，更关键的是质量好坏。高频次的换药反而会过度刺激、撕裂牵拉创面，使局部肉芽组织的再生能力降低，故高频次换药擦洗并去除渗出液没有必要，应根据伤口的具体情况来制定换药的间隔时间。我科是根据每次换药时敷料渗透的层数和范围来掌握换药的间隔时间。在伤口脓液或渗液较多时（层数为 2 层和范围 2/3）间隔时间为 1 次/d；待脓液或渗液减少（层数为 2 层和范围 1/2）频率改为每 2 天 1 次。针对窦道在伤口换药护理上难以愈合的相关因素，我们认为窦道伤口护理在临床上是一个极为复杂的过程，伤口处理的好坏对整体的疗效起着重要影响。在临床治疗过程中，应根据难治性窦道的实际情况以及性质和特点，首先要做好窦道伤口的准确评估，其次采取合理的应对方案，从而缩短愈合时间，提高愈合率，减少患者痛苦及经济负担。然而，由于其具有一定的复杂性，在实际临床处理过程中仍然存在一定的伤口护理问题与误区。因此，必须深入研究，探索优良的系统性方案。李琦换药室多年来经常接诊一些在多家外院治疗效果不佳、伤口愈合困难的换药患者。在慢性窦道伤口护理过程中，我们逐步总结积累了丰富的经验，不断完善和修改了伤口护理流程和换药方案，形成了一套优化的诊断治疗体系。该体系在换药过程中能够更好地引流、控制感染、清除异物残留，并且掌握了合适的换药间隔时间。这样的方法可以减少换药次数，缩短窦道愈合时间，减轻患者的经济负担。这种价廉高效的有效方式为窦道伤口护理提供了临床参考。【参考文献】1 任重道远，田诗政，刘华，等富血小板纤维蛋白治疗慢性窦道型创面疗效观察 J中国烧伤创疡杂志，2020,32(3):166-168.2 周丽青，彭峥嵘，杨敏，等 窦道伤口护理的研究进展J 全科护理，2017,15(15):1821-1825.3 龙照忠，首家保，王彤华，等富血小板血浆凝胶联合新型敷料治疗慢性窦道的临床效果 J中国医疗美容，2020,10(8):49-53.4 甘华秀，邹琦，朱瑶，等超声定位联合负压治疗 9 例慢性窦道伤口患者的效果观察 J护理学报，2022,29(8):66-68.5 顾佳，邰宁正慢性窦道创面的治疗进展 J安徽医学，2021,42(6):699-702.6 夏俊杰，倪志明，陈爱芬，等富含血小板血浆治疗难治性窦道创面的疗效观察 J浙江临床医学，2018,20(1):90-91.7 周丽青，方颖，杨敏，等 难治性窦道应用立奇膏换药的疗效观察J全科护理，2018,16(13):1627-1629.8 郝振华，马骏马德孚教授中药治疗术后顽固性窦道 1 例 J新疆中医药，2021,39(1):58-60.9 赖晓敏，李永忠湿润烧伤膏联合医用胶原蛋白海绵在慢性难愈性窦道中的应用效果分析 J中国烧伤创疡杂志，2019,31(1):19-23.10 张文军中西医结合治疗 78 例慢性窦道患者的临床效果分析 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