流感合并细菌感染的儿童肺炎临床特征分析.pdf

96 医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 综合医学炎链球菌感染（19例），另有流感嗜血杆菌感染（15例），卡他莫拉菌感染（3 例）和肺炎克雷伯菌感染（2 例）。合并组和未合并组中分别有 10 例和 4 例患儿合并肺炎支原体感染。1.2 方法收集上述 109 例患儿入院前和入院时的临床特征，如年龄、性别、住院前发热时间、热峰、热峰持续时间、是否有基础病、入院后是否有肺部啰音、是否有喘息、是否神志/意识不清，血常规和 C 反应蛋白（C-reactive protein,CRP）检测结果，以及病情转归 转儿科重症监护病房（pediatric intensive care unit,PICU）、住院时间等。1.3 统计学方法采用 SPSS 23.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布的连续型变量以均数 标准差（x s）表示，采用t 检验进行分析，对于不符合正态分布以中位数和四分位数 M（Q1,Q3）表示，采用 Mann-Whitney U 检验变量，计数资料以频数和百分率 n（%）表示，采用2检验；所有检验统计量均以 P 0.05 为差异具有统计学意义。2 结果2.1 两组一般资料及临床特征比较合并组的年龄更小，均5岁，且热峰持续时间更长，有基础病史、合并喘息、神志/意识不清者占比更高，白细胞计数、血小板计数更多，CRP 水平更高，差异有统计学意义（P 0.05），见表 1。2.2 两组患儿临床转归分析两组患儿最终均康复出院，但合并组患儿转 PICU 31 例（47.0%），多于未合并组的 5 例（11.6%），且住院时间长于未合并组，差异有统计学意义（P 0.05），见表 2。所有年龄段的人群均对甲型和乙型流感病毒易感。流感疫苗接种率不足，流感病毒代际传播情况复杂、范围广，扩大了流感病毒传播范围，延长了其传播链1。而儿童感染流感病毒后，由于自身免疫功能较弱，转为重症肺炎的风险更大2。流感病毒通过直接的致病作用扰乱呼吸道后，容易继发细菌性感染，而呼吸道细菌感染也可能继发呼吸道病毒感染。流行病学、临床和病理学数据表明，大多数流感患者死于继发细菌性肺炎，而不是单纯流感病毒感染3。因此，分析细菌合并流感病毒感染患者的临床特征和实验室指标，可以为制定有效的预防和治疗策略提供科学依据。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2023 年 410 月在广州市妇女儿童医疗中心柳州医院儿科住院的甲型/乙型流感病毒感染的肺炎患儿 109 例。流感病毒相关性肺炎的诊断符合儿童流感诊断与治疗专家共识（2015 年版）4及儿童社区获得性肺炎管理指南（2013 修订）（上）5的诊断标准。纳入标准：（1）年龄 18 岁；（2）有流感样症状；（3）入院时检测流感病毒抗原阳性；（4）胸部X 线或肺部 CT 诊断证实为肺炎。排除标准：（1）合并支气管肺发育不良或其他气道疾病；（2）呼吸道流感病毒除外的病毒感染；（3）有哮喘或其他慢性肺部疾病；（4）合并心血管疾病；（5）合并肝肾功能不全。根据是否合并细菌感染，将 109 例患儿分为合并组（66 例）和未合并组（43 例）。合并组患儿感染病原菌分布，最常见的是金黄色葡萄球菌（27 例），其次是肺流感合并细菌感染的儿童肺炎临床特征分析吴华和1，黎俊伶2（通信作者），潘伟莲1，邓柳英1（1 广州市妇女儿童医疗中心柳州医院儿科 广西 柳州 545001）（2 广州市妇女儿童医疗中心柳州医院围产保健科 广西 柳州 545001）【摘要】目的：分析流感病毒合并细菌感染的儿童肺炎临床特征和转归。方法：选取 2023 年 410 月广州市妇女儿童医疗中心柳州医院儿科住院的甲型/乙型流感病毒感染的肺炎患儿 109 例，根据是否合并细菌感染分为合并组（66 例）和未合并组（43 例），分析两组患儿的人口学和临床特征。结果：合并组的年龄更小，均 5 岁，且热峰持续时间更长，有基础病史、合并喘息、神志/意识不清者占比更高，白细胞计数、血小板计数更多，CRP 水平更高，差异有统计学意义（P 0.05）。合并组患儿转 PICU 31 例（47.0%），多于未合并组的 5 例（11.6%），且住院时间长于未合并组，差异有统计学意义（P 0.05）。结论：流感病毒合并细菌感染患儿年龄较小、有基础病史的流感病毒相关性肺炎患儿可能更容易合并细菌感染，其转入 PICU 的概率较大、住院时间较长，临床医师在诊治该类患儿时应及时关注高危因素，以便制定合适的治疗策略。【关键词】流感病毒；肺炎；细菌；儿童【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）12-0096-03基金项目：广西壮族自治区卫健委自筹课题项目资助（Z-B20232039）。医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 综合医学 97结果显示，流感病毒感染患儿中，合并细菌感染的患儿占比为 14.0%，其中 62.5%为阳性球菌感染，其中 38.6%为肺炎链球菌感染8。一项纳入了 20102021 年 63 篇文献的 Meta 分析结果显示，流感病毒合并细菌感染的总阳性率为 20.3%，与单纯流感病毒感染相比，合并细菌感染不仅增加了患儿转入 PICU 的风险（OR=1.87），而且增加了患儿的死亡风险（OR=2.55）9。本研究结果与上述研究结果相似，在流感病毒性肺炎患儿中，60.6%的患儿合并细菌感染，其中 69.7%的患儿为阳性球菌感染，以肺炎链球菌最为常见（占 40.9%），表明临床医师关注儿童流感病毒相关性肺炎伴发细菌感染的菌谱变化，对早期确诊和及时给予针对性抗菌治疗具有现实意义。同时，预防和治疗继发性细菌感染应成为预防和治疗流感病毒感染的一个重要组成部分，提高肺炎链球菌疫苗的接种率可能有助于降低流感病毒感染患儿转为肺炎的概率。本研究结果显示，合并细菌感染的患儿均 5 岁，且患儿的平均年龄低于未合并组，差异有统计学意义（P 0.05），此与周慧等10的研究结果相近，其研究结果显示，92.6%的患儿 5 岁，而单纯流感病毒感染的患儿中，5 岁患儿的占比仅为 53.6%，说明年龄越小，流感病毒相关性肺炎合并细菌感染的风险越高。本研究结果显示，有 39.4%的合并细菌感染患儿存在基础病史，而未合并组仅 16.3%有基础病史，说明患儿的体质越差，合并细菌感染的机会越高，此研究结果与周慧等10的研究结果一致。鉴于以上研究结果，临床工作者应重视 5 岁以下流感病毒相关性肺炎患儿合并细菌感染的可能性。美国感染病协会关于季节性流感诊断、治疗、药物预防和机构内流感暴发应对措施指南也指出，5 岁以下儿童不仅是流感病毒感染的易感人群，也是流感病毒感染后继发性细菌感染的高危人群11。导致此情况的原因可能为：流感病毒在呼吸道中的增殖减少了气道中纤毛的搏动频率，病毒释放的血凝素和神经氨酸酶蛋白改变了感染细胞的表面蛋白受体，从而为细菌黏附提供了结合位点12，即流感病毒感染为呼吸道细菌定植提供了条件。另一个关键原因是由流感病毒或宿主因素引起的免疫细胞功能障碍。肺泡巨噬细胞、中性粒细胞和自然杀伤细胞等免疫细胞构成了人体抵御细菌入侵的第二道防线，但流感病毒感染可破坏这道防线，导致巨噬细胞吞噬作用、趋化性和细胞内杀伤能力减弱，这种机制在免疫功能降低的感染患者中尤为突出13。上述病理生理学证据可用于解释为何患有基础疾病的儿童在患严重流感时可能更容易并发细菌感染，并且基础疾病的存在是儿童流感患者发展为严重疾病甚至死亡的危险因素14。因此，临床医生在工作中应特别注意流感合并基础疾病的患儿。表 1 两组一般资料及临床特征比较变量合并组（n=66）未合并组（n=43）Z/2/tP年龄M（Q1,Q3），岁 1.08（0.50，2.00）5.16（2.17，5.91）7.893 0.001年龄 5 岁 n（%）66（100.0）19（44.2）47.238 0.001性别男 n（%）32（48.5）20（46.5）0.0410.840住院前发热时间 M（Q1,Q3），d4（3,5）4（3,5）1.0470.295热峰（x s，）40.010.5440.050.460.4210.675热峰持续时间（x s，d）5.450.684.250.798.414 0.001有基础病史 n（%）26（39.4）7（16.3）6.5900.010合并喘息 n（%）50（75.8）14（32.6）20.045 0.001神志/意识不清n（%）25（37.9）8（18.6）4.5820.032肺部啰音 n（%）45（68.2）26（60.5）0.6830.409合并肺炎支原体感染n（%）10（15.2）4（9.3）0.7960.372白细胞计数（x s，109/L）7.730.866.781.025.236 0.001中性粒细胞计数（x s，109/L）4.010.924.121.090.4340.665淋巴细胞计数（x s，109/L）1.430.371.440.320.1530.879单核细胞计数（x s，109/L）0.690.110.610.130.3230.747血小板计数（x s，109/L）311.9859.13229.5548.0222.485 0.001CRP（x s，mg/L）30.116.925.311.1823.225 0.001表 2 两组患儿临床转归比较组别例数转 PICUn（%）住院时间（x s，d）合并组6631（47.0）7.261.96未合并组435（11.6）5.160.782/t14.7026.681P 0.001 0.0013 讨论流感病毒感染引起的肺炎是儿童住院的常见原因，流感病毒感染引起的肺炎严重者可出现呼吸衰竭、感染性休克，甚至危及生命1。5 岁以下儿童流感病毒感染率高，部分感染患儿可发展为流感病毒相关性肺炎，而5 岁以下流感病毒相关性肺炎患儿有着较高的病死率，其中大多数是合并细菌感染的患儿6。因此，临床医生应更加重视 5 岁以下流感病毒相关性肺炎患儿，尤其是合并细菌感染的患儿的临床转归。近年来，报道流感病毒相关性肺炎合并细菌感染的报道层出不穷。如 MacIntyre 等7总结发现，在 2009 年甲型 H1N1 流感大流行期间，11 项研究报道的甲型H1N1 流感病毒感染者中，合并细菌感染的有 19%，其中54%为肺炎链球菌感染；在普通病房或 PICU 住院的儿童患者中，有 16%合并细菌感染，其中 16%为肺炎链球菌感染。我国 2009 年 H1N1 大流行期间，多中心临床研究98 医药前沿 2024年4月 第14卷第12期 综合医学委员会儿童流感诊断与治疗专家共识（2015 年版）J,中华实用儿科临床杂志，2015,30(17):1296-1303.5 中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志编辑委员会儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）（上）J 中华儿科杂志，2013,51(10):745-752.6 KONDRICH J,ROSENTHAL M.Influenza in childrenJ.Curr Opin Pediatr,2017,29(3):297-302.7 MACINTYRE C R,CHUGHTAI A A,BARNES M,et al.The role of pneumonia and secondary bacterial infection in fatal and serious outcomes of pandemic influenza a(H1N1)pdm09J.BMC Infectious Diseases,2018,18:1-20.8 2009 甲型 H1N1 流感临床病例调查协作组，郑跃杰，陈慧中2009甲型 H1N1 流感住院患儿多中心临床研究 J中华儿科杂志，2010,48(10):733-738.9 QIAO M,MOYES G,ZHU F,et al.The prevalence of influenza bacterial co-infection and its role in disease severity:A systematic review and meta-analysisJ/OL.J Glob Health,2023,13:040632023-12-30.https:/doi.org/10.7189/jogh.13.04063.10 周慧，武宇辉，于芹，等儿童流感病毒合并革兰阳性菌感染的临床特征及危险因素分析 J中国小儿急救医学，2022,29(3):192-198.11 秦强，谢正德，申昆玲 美国感染病协会关于季节性流感诊断、治疗、药物预防和机构内流感暴发应对措施 2018 指南更新儿童相关内容解读 J中华实用儿科临床杂志，2019,34(2):87-90.12 BAKALETZ L O.Viral-bacterial co-infections in the respiratory tractJ.Curr Opin Microbiol,2017,35:30-35.13 陈丹阳，郑思钰，郑锐林，等流感病毒研究进展 J检验医学，2023,38(7):696-703.14 OKAHASHI N,SUMITOMO T,NAKATA M,et al.Secondary streptococcal infection following influenzaJ.Microbiol Immunol,2022,66(6):253-263.流感和细菌合并感染在早期缺乏特异性表现，只能通过临床症状、病因学和其他实验室检查结果的综合分析来确诊。本研究结果显示，合并组患儿比未合并组患儿热峰持续时间更长，喘息、神志/意识不清等临床症状发生率更高，差异有统计学意义（P 0.05），表明在流感病毒相关肺炎患儿中出现上述症状可能是合并细菌感染的信号。合并组白细胞计数多于未合并组，CRP水平高于未合并组，表明炎症指标异常可能有助于早期识别细菌感染。鉴于临床症状严重，炎症因子水平较高，流感病毒相关性肺炎合并细菌感染患儿转入 PICU 率高于未合并组，住院时间长于未合并组，差异有统计学意义（P 0.05），此研究结果与陈梅等1、周慧等10的研究结果一致。综上所述，流感病毒合并细菌感染患儿年龄较小、有基础病史的流感病毒相关性肺炎患儿可能更容易合并细菌感染，其转入 PICU 的概率较大、住院时间较长，临床医师在诊治该类患儿时应及时关注高危因素，以便制定合适的治疗策略。【参考文献】1 陈梅，陈芳，李鹏，等儿童甲型流感病毒肺炎临床特征及危险因素 J中华医院感染学杂志，2023(23):3664-3668.2 Pneumonia Etiology Research for Child Health(PERCH)Study Group.Causes of severe pneumonia requiring hospital admission in children without HIV infection from Africa and Asia:the PERCH multi-country case-control studyJ.Lancet,2019,394(10200):757-779.3 SHAH N S,GREENBERG J A,MCNULTY M C,et al.Bacterial and viral co-infections complicating severe influenza:Incidence and impact among 507 U.S.patients,2013-14J.J Clin Virol,2016,80:12-19.4 中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华实用儿科临床杂志编辑（上接第 95 页）org/10.3390/nu12020548.36 MESCHI T,NOUVENNE A,TICINESI A,et al.Dietary habits in women with recurrent idiopathic calcium nephrolithiasis J/OL.J Transl 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