抗生素骨水泥诱导膜技术治疗骨肌腱外露创面的临床价值.pdf

临床研究162024,14(2)医师在线 第 14 卷 第 2 期抗生素骨水泥诱导膜技术治疗骨肌腱外露创面的临床价值庞仲辉1，李强2，董玉珍1*（1 新乡医学院第一附属医院骨科，河南新乡 453100；2 陕西省第四人民医院，西安 710043）【摘要】目的 探讨抗生素骨水泥结合膜诱导技术治疗骨肌腱外露创面的临床效果。方法 选取 2021 年 1 月 2023 年 1 月我科收治的68 例骨肌腱外露创面患者作为研究对象，其中压力性溃疡（PU）20 例，糖尿病足溃疡（DFU）慢性创面 32 例，周围血管病变溃疡 10例，外伤性骨髓炎 6 例。根据治疗方法不同分为试验组（36 例）与对照组（32 例），试验组采用抗生素骨水泥诱导膜技术，对照组采用创面负压吸引疗法。比较两组患者治疗前、治疗后血清白细胞计数（WBC）、红细胞沉降率（ESR）、C 反应蛋白（CRP）、总治疗有效率、肉芽组织覆盖率、肉芽组织厚度、创面愈合情况（创面 pH、氧分压及面积大小）、创面细菌转阴时间、创面完全愈合时间及住院时间。结果 68 例患者中，58 例（试验组 34 例、对照组 24 例）植皮全部存活，10 例植皮部分坏死，换药处理后痊愈；治疗前，两组 WBC、ESR、CRP、创面 pH、氧分压及面积大小均无显著差异（P 0.05）；治疗后，两组 WBC、ESR、CRP 均较治疗前降低，且试验组更低，差异显著（P 0.05）；治疗后，两组创面面积、创面 pH 较治疗前减小，氧分压较治疗前升高，且试验组创面面积、创面 pH 更小，氧分压更高，差异显著（P 0.05）；试验组总治疗有效率高于对照组（94.44%vs.75.00%），差异显著（P 0.05）；试验组肉芽组织覆盖率及肉芽组织厚度均高于对照组，差异显著（P 0.05）；试验组创面细菌转阴时间、创面完全愈合时间及住院时间均短于对照组，差异显著（P0.05）。结论 抗生素骨水泥结合膜诱导技术治疗骨肌腱外露创面的总有效率高于负压吸引疗法，可有效促进创面愈合，缩短患者住院时间。【关键词】骨肌腱外露创面；抗生素骨水泥；诱导膜技术；负压吸引疗法；临床价值随着经济的发展和人口老龄化的加速，基于各种慢性疾病的慢性创面（如糖尿病足、压疮和静脉性溃疡等）正在迅速增加1。肢体的皮肤和软组织损伤最为普遍，并经常导致骨肌腱外露伤口2。对于骨肌腱外露创面，首选治疗方法是皮瓣修复或长时间换药以促肉芽组织生长良好后择期行植皮治疗，但是骨肌腱外露时间较长极易引起肌腱坏死，增加肢体活动功能障碍的风险3，因此临床亟需探索更为有效的、更快促进创面愈合的骨肌腱外露治疗方案。近年来，有学者应用含抗生素骨水泥治疗骨髓炎、骨缺损等骨科疾病，取得了较好的临床效果1。从 2021 年 1 月 2023 年 1 月，我科使用抗生素骨水泥结合膜诱导技术修复骨肌腱外露创面，获得了满意的疗效，具体报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2021 年 1 月 2023 年 1 月我科收治的 68 例骨肌腱外露创面患者作为研究对象，纳入标准：符合压力性溃疡（PU）或糖尿病足溃疡（DFU）或周围血管病变溃疡或外伤性骨髓炎诊断标准；创面骨肌腱外露；创面细菌感染；年龄 18 80 周岁；签署知情同意书。排除标准：合并严重心、脑、肝等系统性疾病；合并凝血功能障碍、免疫系统疾病、恶性肿瘤；妊娠期、哺乳期；临床资料不全。根据治疗方法不同分为试验组（36 例）与对照组（32 例），两组一般资料相比，差异无统计学意义（P 0.05），可比较，详见表 1。1.2 研究方法两组在麻醉、消毒和包扎后，彻底去除感染的坏死组织，清洁创面，直到新鲜血液从伤口流出。用 3%过氧化氢、稀释碘和生理盐水清洗创面。用电凝或细丝结扎止血，必要时检查并重新清洗。试验组采用抗生素骨水泥诱导膜技术：取万古霉素 4 g与骨水泥40 g充分混合，加入聚甲基丙烯酸甲酯（Polymethyl Methacrylate，PMMA）并混合成糊状，薄铺为适应伤口的大小和形状。在骨水泥硬化前，用 1.5 mm 克氏针在其表面钻孔。采用缝合线将骨水泥附着于创面。术后 3 d 静脉注射抗生素预防感染。一期手术后每 2 d 更换伤口敷料 1 次，观察创面渗出、周围红肿情况。监测感染及新肉芽生长情况，*通信作者：董玉珍，Email：表 1 两组一般资料比较项目试验组（n=36）对照组（n=32）t/2值P值性别 例（%）0.5530.457男19（52.78）14（43.75）女17（47.22）18（56.25）年龄（s，岁）62.245.1761.395.310.7220.472病程（s，月）1.680.721.730.760.6890.493创面类型 例（%）0.3140.754压力性溃疡11（30.56）9（28.13）糖尿病足溃疡17（47.22）15（46.88）周围血管病变溃疡5（13.89）5（15.63）外伤性骨髓炎3（8.33）3（9.38）2024医师在线杂志 第2期-输出稿.indd 162024医师在线杂志 第2期-输出稿.indd 162024/2/20 10:25:352024/2/20 10:25:35临床研究172024,14(2)医师在线 第 14 卷 第 2 期计学意义（2=5.107，P=0.024 0.05）。详见表 2，典型病例见图 1。2.2 WBC、ESR、CRP治疗后，试验组 WBC、ESR、CRP 低于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。详见表 3。2.3 创面愈合情况治疗后，试验组创面 pH、创面面积小于对照组，经皮氧分压高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。详见表 4。2.4 肉芽组织覆盖率、肉芽组织厚度试验组肉芽组织覆盖率及肉芽组织厚度均高于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。详见表 5。2.5 细菌转阴时间、创面完全愈合时间及住院时间试验组创面细菌转阴时间、创面完全愈合时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P 0.05）。详见表 6。收集伤口分泌物，进行细菌培养和药敏试验。观察创面大小和肉芽生长情况。若伤口感染没有改善或仅有少量新鲜肉芽组织开始生长，则再次进行清创和骨水泥覆盖治疗。若伤口没有细菌感染、创面开始有大量肉芽组织生长，经医生观察发现骨肌腱和创面上形成光滑的引导膜后（约 3 4 周后取出骨水泥），根据创面情况选择皮片或皮瓣移植治疗，术后换药至创面完全恢复。对照组采用负压吸引疗法，每周清创 1 次，更换真空密封引流敷料，当创面感染完全控制或感染明显控制时（约12周），根据创面情况选择皮片或皮瓣移植治疗，术后换药至创面完全恢复。1.3 观察指标（1）治疗有效率4：治疗 4 周后比较两组治疗有效率，显效：治疗后，创面愈合超过 90%，症状、体征消失；有效：治疗后，创面愈合 60%90%，症状、体征改善；无效：创面愈合不足 10%，症状、体征无变化，甚至加重。总治疗有效率=（显效例数+有效例数）/总病例数 100%。（2）白细胞计数（WBC）、红细胞沉降率（ESR）、C 反应蛋白（CRP）：治疗前、治疗 4 周后采集患者静脉血，离心，采用全自动特定蛋白分析仪检测 CRP，采用全自动血液分析仪检测 WBC，采用 Western blot 法检测 ESR。（3）创面愈合情况：治疗前与治疗 4 周后创面 pH、经皮氧分压、创面面积大小。（4）治疗 4 周后计算并比较两组肉芽组织覆盖率、肉芽组织厚度。（5）细菌转阴时间、创面完全愈合时间及住院时间。1.4 统计学方法采用 SPSS 26.0 软件，计量资料以（s）表示，采用t检验；计数资料以例（%）表示，采用2检验。P 0.05表示差异有统计学意义。2 结果2.1 治疗有效率治疗后，68 例患者中，58 例（试验组 34 例、对照组 24例）植皮全部存活，10 例（试验组 2 例、对照组 8 例）植皮部分坏死。试验组总治疗有效率明显高于对照组，差异有统表 3 两组 WBC、ESR、CRP 比较（s）组别WBC（109/L）ESR（mm/h）CRP（mg/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后试验组（n=36）11.501.838.371.36a58.608.7722.524.49a91.7212.6944.187.53a对照组（n=32）10.971.6810.240.94a55.899.4028.824.71a90.9814.2549.958.41at值1.2366.5031.2265.6430.2262.988P值0.221 0.0010.225 0.0010.8220.004注：a与同组治疗前比较，P 0.05表 2 两组治疗总有效率比较 例（%）组别显效有效无效总有效试验组（n=36）20（55.56）14（38.89）2（5.56）34（94.44）对照组（n=32）14（43.75）10（31.25）8（25.00）24（75.00）A 下肢动脉闭塞，外伤致皮肤坏死，皮瓣修复后再次坏死，肌腱、骨质外露B 清创后，创面抗生素骨水泥诱导膜技术应用C 骨水泥应用后 4 周创面肉芽生长情况D 骨水泥取出后一个月创面愈合表 5 两组肉芽组织覆盖率、肉芽组织厚度比较（s）组别肉芽组织覆盖率（%）肉芽组织厚度（mm）试验组（n=36）43.017.863.060.89对照组（n=32）37.676.092.310.47t值3.1024.214P值0.003 0.001ABCD图 1 典型病例2024医师在线杂志 第2期-输出稿.indd 172024医师在线杂志 第2期-输出稿.indd 172024/2/20 10:25:352024/2/20 10:25:35临床研究182024,14(2)医师在线 第 14 卷 第 2 期3 讨论对于骨肌腱外露的创面，暴露的骨质、肌腱不能进行一期修复，需暂时放置伤口，等待二次修复。这类创面容易发生细菌感染和缺血、坏死等严重并发症，所以暴露的骨质、肌腱必须进行良好修复和覆盖。抗生素骨水泥诱导膜技术是一种新兴的二期手术方法，用于重建节段性骨缺损5，诱导膜具有和滑膜几乎相同的厚度，上面密集分布着小血管，且能分泌血管内皮生长因子、血管生成相关因子6，可有效覆盖暴露的骨、肌腱创面，保护创面，预防感染，促进肉芽和组织形成。在诱导膜基础上联合皮片或皮瓣移植治疗，可以取得更好的临床效果。迄今为止，抗生素骨水泥诱导膜技术已被用于外伤骨缺损的重建7、感染性指骨缺损8、慢性骨髓炎9、糖尿病足创面4 等的治疗，临床效果较好。本研究 68 例患者中，58 例（试验组 34 例、对照组 24 例）植皮全部存活，10例（试验组2例、对照组8例）植皮部分坏死，可能与年龄较大、肥胖或健康状况不佳以及创面面积较大有关，但经积极换药处理后最终痊愈。治疗后，两组 WBC、ESR、CRP 均较治疗前降低，且试验组更低（P 0.05），说明抗生素骨水泥诱导膜技术可有效降低骨肌腱外露创面患者炎症水平。治疗后，试验组创面面积、创面 pH 更小，氧分压更高（P 0.05），说明抗生素骨水泥诱导膜技术可有效缩小骨肌腱外露创面的面积，并提高创面 pH 及氧分压。试验组总治疗有效率高于对照组（94.44%vs.75.00%），试验组肉芽组织覆盖率及肉芽组织厚度均高于对照组（P0.05）。分析原因在于：抗生素骨水泥覆盖创造了一个单独的空间，将创面与外部环境隔离，避免外源性感染，因此试验组创面细菌转阴时间短于对照组；密封创面可以促进伤口组织液的代谢，保持伤口湿润有利于表皮细胞再生，激活生长因子，促进血管和肉芽的形成，为暴露的骨、肌腱创造适宜的生理生存环境；骨水泥缓慢释放抗生素，覆盖肌腱逐渐形成一层感应膜，这为随后的肌腱暴露伤口愈合提供了有利环境；抗生素骨水泥可以很好地填补坏死组织切除后留下的空隙，降低伤口的细菌负荷，防止骨、肌腱进一步损伤，延迟骨、肌腱和创面愈合，降低静脉注射抗生素的需要，降低对人体肝肾的毒性作用，因此试验组创面完全愈合时间及住院时间均短于对照组。有研究10 表明，抗生素骨水泥是治疗感染性糖尿病足的有效方法，可有效减少感染糖尿病足患者的清创次数，缩短愈合时间，与本研究较为一致。在实施抗生素骨水泥诱导膜技术手术时需要注意：彻底清创是后续手术成功的基石，只有在彻底清创的基础上进行抗生素骨水泥治疗才能有效预防局部感染；手术取出抗生素骨水泥时，必须小心仔细，动作轻柔，注意保持诱导膜的完整性；植皮时间的选择，1 2 周是彻底清创、感染控制和全身修复的时间，诱导膜的血管活性在 2 4 周达到峰值，结合临床研究资料，本研究确定术后 3 4 周是在诱导膜上进行植皮的最佳时间，效果较好。本研究也有一些不足之处，如：观察时间较短，样本量较小，且未纳入急性外伤所致创面患者。此外，抗生素骨水泥诱导膜技术和游离植皮对骨、肌腱清创伤口尚无完整的疗效指标。未来需要更多的样本来确定抗生素骨水泥诱导膜技术和皮肤移植治疗骨、肌腱外露创面的疗效。综上，抗生素骨水泥结合诱导膜技术治疗骨肌腱外露创面的总有效率高于负压吸引疗法，可有效促进创面愈合，缩短患者住院时间。参考文献1庞哲栋,肖连根,樊光亚,等.抗生素骨水泥治疗慢性创面的研究进展J.中国现代医生,2023,61(11):120-124.2李鑫,丁伟,管佳清.负压封闭引流联合抗生素骨水泥治疗四肢皮肤软组织缺损合并骨外露J.中医正骨,2020,32(3):59-62.3谭斌,王振林,李登博,等.抗生素骨水泥封闭创面诱导膜植皮修复肌腱外露创面J.中国骨伤,2020,33(6):564-566.4吴冬冬,万能,杨卫玺.混合抗生素骨水泥填充技术对糖尿病足患者创面愈合情况、足背动脉血流动力学及下肢功能的影响J.内蒙古医科大学学报,2021,43(6):652-655.表 6 两组细菌转阴时间、创面完全愈合时间及住院时间比较（s，d）组别细菌转阴时间创面完全愈合时间住院时间试验组（n=36）16.032.3229.813.3732.063.73对照组（n=32）20.592.9635.813.3138.633.27t值7.1137.4017.674P值 0.001 0.001 0.001表 4 两组创面愈合情况比较（s）组别创面 pH经皮氧分压（mmHg）创面面积（mm2）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后试验组（n=36）7.750.396.650.34a24.941.7237.831.34a521.8623.5082.036.39a对照组（n=32）7.700.296.940.36a24.781.5631.061.83a517.0625.01133.3413.04at值0.6443.4830.40717.5260.81520.969P值0.5210.0010.685 0.0010.418 0.001注：a与同组治疗前比较，P 0.052024医师在线杂志 第2期-输出稿.indd 182024医师在线杂志 第2期-输出稿.indd 182024/2/20 10:25:362024/2/20 10:25:36临床研究192024,14(2)医师在线 第 14 卷 第 2 期5Alford AI,Nicolaou D,Hake M,et al.Masquelets induced membrane technique:Review of current concepts and future directionsJ.J Orthop Res,2021,39(4):707-718.6尤加省,李宏烨,刘超.载抗生素骨水泥在治疗下肢感染性创面中的疗效分析J.中国骨伤,2021,34(7):670-673.7鞠文,巨积辉,李雷,等.Masquelet技术联合股前外侧皮瓣移植修复治疗Gustilo B、C型开放性胫骨骨折J.中国骨与关节损伤杂志,2023,38(4):366-370.8仓飞成,幸超峰,杨涛,等.改良髂骨移植结合抗生素骨水泥技术治疗合并大段骨缺损指骨骨感染疗效分析J.实用手外科杂志,2022,36(4):491-494,497.9黄健,李坚,连霄,等.Masquelet技术治疗胫骨慢性骨髓炎合并骨缺损的疗效分析J.中华全科医学,2022,20(10):1682-1684,1699.10Dai J,Zhou Y,Mei S,et al.Application of antibiotic bone cement in the treatment of infected diabetic foot ulcers in type 2 diabetesJ.BMC Musculoskelet Disord,2023,24(1):135.基于 fNIRS 技术探讨高压氧联合认知训练对脑外伤患者认知功能重塑的影响石晶晶（滨州医学院附属医院康复医学科，山东滨州 256603）【摘要】目的 基于静息态近红外脑功能成像（fNIRS）技术探讨高压氧联合认知训练对脑外伤患者认知功能重塑的影响。方法 选取某三级甲等医院康复医学科轻中度脑外伤认知障碍患者 90 例作为研究对象，其中对照组 45 例，试验组 45 例。对照组给予高压氧治疗，试验组给予高压氧联合认知训练干预。比较两组患者干预前、干预 6 周、干预 12 周的 MMSE 评分、MoCA 评分、静息态氧合血红蛋白（Oxy-Hb）浓度。结果 干预 12 周后，试验组 MMSE 评分、MoCA 评分、静息态 Oxy-Hb 浓度均高于对照组（P 0.05）。试验组静息态 Oxy-Hb 浓度与 MMSE 评分、MoCA 评分呈正相关（P 0.05）。结论 利用静息态 fNIRS 技术，可判断高压氧联合认知训练有助于改善脑外伤患者的认知功能，增加前额叶 Oxy-Hb 浓度，促进脑外伤患者认知功能重塑。【关键词】近红外脑功能成像；高压氧；认知训练；脑外伤；认知功能重塑脑 外 伤 又 称 为 创 伤 性 颅 脑 损 伤（Traumatic brain injury，TBI），具有较高的致残率和死亡率。脑外伤幸存者仍伴随有不同程度的运动、认知、言语、心理等功能障碍，给患者家庭和社会带来沉重的负担。高压氧可改善脑损伤部位脑组织的缺血缺氧状态，增加氧气的弥散距离，在促进 TBI 患者清醒、神经功能恢复、改善患者认知等方面起着积极的作用。根据大脑的可塑性原理，有针对性地反复训练可使相关神经细胞形成新的突触，降低神经功能残损程度。研究表明，对 TBI 患者行早期的认知训练，可促进脑功能代偿及功能重组，提升患者的信息获取能力，恢复患者的认知功能1。单一的高压氧治疗应用于改善脑外伤患者认知功能的环节中，缺乏对其效果科学的验证工具及监测评估手段。认知训练等干预治疗下，脑外伤患者大脑功能代偿和重塑的机制如何体现也罕有报告。基于氧合血红蛋白（Oxyhemoglobin，Oxy-Hb）等多项指标，近红外脑功能成像（Functional near-infrared spectroscopy，fNIRS）技术能够有效监测康复训练任务下神经元细胞活动及血流动力学相关的大脑功能2。本研究运用fNIRS 技术探讨高压氧联合认知训练对脑外伤患者认知功能重塑的影响。1 资料与方法1.1 一般资料 选择2021年6月2023年6月滨州市某三级甲等医院康复医学科轻中度脑外伤认知障碍患者90例，其中对照组45例，试验组45例。纳入标准：经头颅磁共振或者CT证实有明确的颅脑损伤病史；轻中度颅脑损伤，9分格拉斯哥昏迷评分法（GCS）评分 15 分，且简易精神量表（MMSE）评分 26 分，即存在认知功能障碍，能够完成认知功能评定；年龄1565岁；病程6个月；患者或监护人同意并签署知情同意书。排除标准：有高压氧禁忌证；病情进行性恶化，生命体征不稳定，不能行高压氧及认知训练治疗；存在意识障碍、精神障碍或抑郁症。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05），详见表 1。2024医师在线杂志 第2期-输出稿.indd 192024医师在线杂志 第2期-输出稿.indd 192024/2/20 10:25:362024/2/20 10:25:36