静脉溶栓前脑白质疏松程度与AIS患者术后HT及短期预后的关系.pdf

论 著第 37 卷第 1 期医学信息Vol.37 No.12024 年 1 月Journal of Medical InformationJan.2024作者简介：刘宏（1980.2-），男，四川通江县人，本科，副主任医师，主要从事脑血管疾病的诊治研究静脉溶栓前脑白质疏松程度与 AIS 患者术后 HT 及短期预后的关系刘 宏袁何明方袁吴政俊渊广元市中心医院脑血管病科袁四川 广元628000冤摘要院目的探讨静脉溶栓前脑白质疏松程度对急性缺血性脑卒中渊AIS冤患者术后出血转化渊HT冤及短期预后的影响遥方法纳入2016年1月-2021年12月于我院行静脉溶栓治疗的AIS患者共288例袁根据是否发生HT和预后情况分别分为伴HT组渊242例冤和无HT组渊46例冤袁预后良好组渊166例冤和预后不良组渊122例冤袁比较伴HT组和无HT组尧预后良好组和预后不良组的临床特征袁评价术后HT及90 d预后不良与静脉溶栓前脑白质疏松程度的关系遥结果伴HT组和无HT组中重度脑白质疏松患者比例尧D-二聚体渊D-D冤水平及尿比重水平比较袁差异有统计学意义渊 约0.05冤曰预后不良组和预后良好组年龄尧基线美国国立卫生院神经功能缺损评分渊NIHSS冤尧HT比例尧基线随机血糖水平尧国际标准化比值渊INR冤尧急性卒中治疗Org10172试验渊TOAST冤分型尧D-D袁纤维蛋白原渊FIB冤尧凝血酶原时间渊PT冤及尿糖阳性比例比较袁差异有统计学意义渊 约0.05冤曰多因素Logistic回归分析显示袁是否合并中重度脑白质疏松和D-D水平是AIS患者静脉溶栓术后HT的独立影响因素渊 约0.05冤曰基线NIHSS评分和白血胞计数渊WBC冤是AIS患者静脉溶栓术后90 d预后不良的独立影响因素渊 约0.05冤遥结论AIS患者静脉溶栓术后是否HT与合并中重度脑白质疏松和D-D水平密切相关曰另外袁基线NIHSS评分高和高WBC计数的患者往往提示短期预后不良遥关键词院急性缺血性脑卒中曰溶栓曰出血转化曰预后曰脑白质疏松中图分类号院R743文献标识码院ADOI院10.3969/j.issn.1006-1959.2024.01.025文章编号院1006-1959渊2024冤01-0145-05Relationship Between the Degree of Leukoaraiosis Before Intravenous Thrombolysisand Postoperative HT,Short-term Prognosis in AIS PatientsLIU Hong,HE Ming-fang,WU Zheng-jun(Department of Cerebrovascular Diseases,Guangyuan Central Hospital,Guangyuan 628000,Sichuan,China)Abstract：Objective To investigate the effect of leukoaraiosis before intravenous thrombolysis on postoperative hemorrhagic transformation(HT)andshort-term prognosis in patients with acute ischemic stroke(AIS).Methods A total of 288 AIS patients who underwent intravenous thrombolysis inour hospital from January 2016 to December 2021 were included.According to the occurrence of HT and prognosis,they were divided into HT group(242 patients)and non-HT group(46 patients),good prognosis group(166 patients)and poor prognosis group(122 patients).The clinicalcharacteristics of HT group and non-HT group,good prognosis group and poor prognosis group were compared,and the relationship betweenpostoperative HT,poor prognosis at 90 days and the degree of leukoaraiosis before intravenous thrombolysis was evaluated.Results There weresignificant differences in the proportion of patients with moderate to severe leukoaraiosis,D-dimer(D-D)level and urine specific gravity levelbetween the HT group and the non-HT group(0.05).There were statistically significant differences in age,baseline National Institutes of HealthStroke Scale(NIHSS)score,HT ratio,baseline random blood glucose level,international normalized ratio(INR),acute stroke treatment Org10172 test(TOAST)classification,D-D,fibrinogen(FIB),prothrombin time(PT)and urine glucose positive ratio between the poor prognosis group and the goodprognosis group(0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that moderate to severe leukoaraiosis and D-D level were independentinfluencing factors of HT in AIS patients after intravenous thrombolysis(0.05).Baseline NIHSS score and white blood cell count(WBC)wereindependent influencing factors of poor prognosis at 90 days after intravenous thrombolysis in AIS patients(0.05).Conclusion Whether HT afterintravenous thrombolysis in AIS patients is closely related to moderate to severe leukoaraiosis and D-D level.In addition,patients with high baselineNIHSS score and high WBC count often indicate poor short-term prognosis.Key words：Acute ischemic stroke;Thrombolysis;Hemorrhagic transformation;Prognosis;Leukoaraiosis脑白质疏松（leukoaraiosis）属于慢性进展性年龄相关脑部病变，目前认为其发生与老年人群认知功能障碍、卒中后痴呆、卒中复发及远期死亡有关1。有报道显示急性缺血性脑卒中（acute ischemicstroke，AIS）患者如合并脑白质疏松在静脉溶栓后更易发生出血转化（hemorrhagic transformation，HT），且整体预后欠佳，但作用机制尚不明确2。目前对于脑白质疏松在 AIS 患者短期（90 d）预后不良中的潜145论 著第 37 卷第 1 期医学信息Vol.37 No.12024 年 1 月Journal of Medical InformationJan.2024在作用仍存争议3。同时，临床对于脑白质疏松评估欠缺统一标准，难以量化病变严重程度。既往研究中大部分在静脉溶栓后进行脑白质疏松评估，但梗死面积、侧脑室腔隙性脑梗死等均可能影响评估结果4。针对以上问题，本次研究在静脉溶栓前评估AIS 患者脑白质疏松程度，探讨 AIS 患者术后 HT及短期预后不良的潜在危险因素及与脑白质疏松程度的关系，现报道如下。1资料与方法1.1 资料与方法 选取 2016 年 1 月-2021 年 12 月于广元市中心医院行静脉溶栓治疗的 AIS 患者共 288例，根据是否发生 HT 和预后情况分为伴 HT 组（242 例）和无 HT 组（46 例），预后良好组（166 例）和预后不良组（122 例）。纳入标准：淤临床确诊 AIS；于顺利完成静脉溶栓手术治疗；盂溶栓前和溶栓后24 h 行完成头颅 CT 检查；榆NIHSS 评分 430 分。排除标准：淤静脉溶栓治疗禁忌证；于静脉溶栓前mRS 评分跃2 分；盂合并严重脏器功能不全；榆严重糖尿病者；虞全身感染性疾病；愚恶性肿瘤者；舆结缔组织病；余自身免疫病者；俞不愿配合治疗检查及随访。本研究设计符合 赫尔辛基宣言 要求，且患者及家属签署知情同意书。1.2 方法 收集患者人口学资料、合并基础疾病、治疗情况、血压、TOAST 分型、影像学检查资料及实验室检查资料。脑白质疏松程度评价根据头颅 CT 检查结果，扫描中央沟前后区，采用 vSS 评分完成连续3 个 CT 断面评分，0 分无病变，2 分为病变累及皮层下区，计算中央沟前后区总分，vSS 评分跃2 分判定为中重度脑白质疏松5；HT 判定标准为静脉溶栓后24 h 内复查头颅 CT 可见片状高密度影。TOAST 病因学分型参考相关文献5。出院后 90 d 预后不良判定标准：mRS 评分跃2 分6。1.3 统计学方法 选择 SPSS 20.0 软件处理数据；正态性评估采用 Kolmogorov-Smirnov 检验，符合正态分布计量资料以（依）表示，比较采用检验；计数资料以（%）表示，比较采用2检验；多因素分析采用 Logistic 回归模型；约0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1 患者 HT 及预后情况 288 例患者静脉溶栓术后发生 HT46 例，发生率为 15.97%；出院后 90 d 预后不良 122 例，发生率为 42.36%。2.2 伴 HT 组和无 HT 组临床资料比较 两组中重度脑白质疏松者比例、D-D 水平及尿比重水平比较，差异有统计学意义（约0.05），见表 1。2.3 预后不良组和预后良好组临床资料比较 预后不良组和预后良好组年龄、基线 NIHSS 评分、HT 比例、基线随机血糖水平、INR、TOAST 分型、D-D，FIB、PT 及尿糖阳性比例比较，差异有统计学意义（约0.05），见表 2。2.4 术后 HT 和 90 d 预后不良的独立影响因素分析多因素 Logistic 回归分析显示，是否合并中重度脑白质疏松和 D-D 水平是 AIS 患者静脉溶栓术后 HT的独立影响因素（约0.05）；基线 NIHSS 评分和 WBC计数是 AIS 患者静脉溶栓术后 90 d 预后不良的独立影响因素（约0.05），见表 3。项目年龄（岁）男性中重度脑白质疏松腔隙性脑梗死高血压糖尿病冠心病房颤既往脑梗死病史基线 NIHSS 评分（分）降压药物静脉给药伴 HT 组（=242）70.43依11.8714052140148343544529.69依1.4750无 HT 组（=46）71.85依12.2032243234610101210.13依2.0916统计值=1.0532=2.2072=18.7412=2.2062=2.7022=0.0342=1.5582=0.3292=0.472=1.7352=2.7960.2930.1420.0090.1430.1040.8650.2120.5790.4940.0960.095表1伴HT组和无HT组临床资料比较渊 依 袁 冤146论 著第 37 卷第 1 期医学信息Vol.37 No.12024 年 1 月Journal of Medical InformationJan.2024项目发病至入院治疗时间（h）梗死部位前循环后循环前后循环TOAST 分型大动脉粥样硬化性小动脉闭塞性心源性栓塞性收缩压（mmHg）舒张压（mmH）WBC 计数（伊109/L）血小板（PLT）计数（伊109/L）基线随机血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）INRD-D（mg/L）FIB（g/L）PT（s）活化部分凝血活酶时间（s）尿比重尿糖阳性血肌酐（滋mol/L）伴 HT 组（=242）181.22依54.471942825808848151.10依23.3687.46依13.277.38依1.16195.48依56.236.94依1.096.31依0.861.04依0.050.76依0.172.89依0.6512.20依0.7427.33依3.570.99依0.063072.50依18.09无 HT 组（=46）178.93依51.213245161814153.14依21.4089.09依13.707.19依1.10182.50依50.277.10依1.166.48依0.921.06依0.041.31依0.222.80依0.7012.31依0.8627.05依3.501.03依0.071273.61依19.12统计值=0.2612=0.2302=1.062=0.556=0.767=1.031=1.463=0.904=1.225=2.561=19.129=0.858=0.904=0.496=4.0342=0.242=0.3890.7970.8930.5910.5880.4590.3140.1550.3770.2350.1010.0020.4030.3780.6390.0010.6270.716表1渊续冤项目年龄（岁）男性中重度脑白质疏松腔隙性脑梗死高血压糖尿病冠心病房颤既往脑梗死病史基线 NIHSS评分（分）降压药物静脉给药发病至入院治疗时间（min）HT梗死部位前循环后循环前后循环预后良好组（=166）65.49依6.181003690104201626225.81依1.3630185.65依64.26141302412预后不良组（=122）71.84依8.37723578682020282216.30依3.4433172.34依56.093296818统计值=6.0132=0.0422=1.8672=2.7362=1.4042=1.1122=2.9382=2.4512=1.244=35.6952=3.329=1.8012=16.5932=5.7160.0010.8320.1740.1070.2450.2960.0930.1220.2780.0090.0740.0730.0060.065表2预后不良组和预后良好组临床资料比较渊 依 袁 冤项目TOAST 分型大动脉粥样硬化性小动脉闭塞性心源性栓塞性SBP（mmHg）DBP（mmH）WBC 计数（伊109/L）PLT 计数（伊109/L）基线随机血糖（mmol/L）HbA1c（%）INRD-D（mg/L）FIB（g/L）PT（s）APTT（s）尿比重尿糖阳性SCr（滋mol/L）预后良好组（=166）447824151.59依26.9287.82依13.867.14依1.60195.96依36.476.53依1.306.27依0.791.05依0.120.56依0.132.74依0.5112.05依4.325.91依2.731.02依0.021270.25依0.10预后不良组（=122）522834153.18依27.2389.79依12.177.91依1.96188.42依32.796.68依1.686.35依0.861.09依0.140.89依0.223.05依0.7410.77依4.806.26依2.951.03依0.033075.10依0.11统计值2=22.382=0.497=1.815=0.852=0.828=2.605=15.923=4.212=2.371=1.047=0.3752=17.023=1.5790.0080.6210.6020.0450.0760.3930.4180.0190.0040.0020.0210.3060.5130.0020.231147论 著第 37 卷第 1 期医学信息Vol.37 No.12024 年 1 月Journal of Medical InformationJan.2024-1.1430.6720.4270.3880.6750.3340.0710.2100.3821.8561.6011.58595%0.1580.5611.2434.5961.2685.0921.1073.4840.0210.0120.0000.013指标HT中重度脑白质疏松D-D90 d 预后不良基线 NIHSS 评分WBC 计数表3术后HT和90 d预后不良的独立影响因素分析3讨论有研究认为7，脑部微出血是 AIS 患者静脉溶栓后 HT 发生的独立危险因素，且随微出血病灶数量增加 HT 风险升高。脑白质疏松是老年人群脑小血管病常见类型，但其对于亚洲人群接受静脉溶栓后预后的影响尚缺乏明确定论8。本次研究结果显示，是否合并中重度脑白质疏松是 AIS 患者静脉溶栓术后 HT 的独立影响因素（约0.05），即合并中重度脑白质疏松患者更易出现 HT，形成这一现象可能的原因为静脉溶栓和脑白质疏松均可通过细胞毒性作用损伤内皮细胞功能和血脑屏障，加重脑组织病变，最终导致出血发生9。既往研究显示10，伴重度脑白质疏松患者静脉溶栓后症状性颅内出血发生风险较无脑白质疏松患者增加 10%以上，同时脑白质疏松还可能增加静脉溶栓后远隔脑出血发生风险。但有学者采用多种 HT 评分量表和基于 MRI 检查的年龄相关白质改变量表评估，并未发现脑白质疏松与 AIS 患者静脉溶栓后 HT 的相关性11，这可能与纳入患者人种有关。尽管本次研究提示脑白质疏松可导致 AIS 患者静脉溶栓后 HT 的风险因素，但进一步分析证实其对于患者临床预后并无明显影响，与以往学者报道结果相符12。相关研究认为13，脑白质疏松可用于AIS 患者短期认知功能恢复预测，但无法评估运动功能恢复情况。现有动物实验研究提示14，脑白质疏松可能通过异常氧化应激、兴奋性氨基酸毒性及炎症反应亢进等发挥作用；同时其也能够影响脑血管调节功能减弱，导致低灌注损伤发生。但需要注意脑白质损伤所形成的低灌注状态需要较长时间才可影响预后，故对于短期死亡风险的影响并不明显。D-D 是反映人体血液高凝状态和继发纤溶亢进常用指标之一，理论上可提示 HT 风险。高 D-D水平下人体内炎症激活和凝血功能紊乱加重，进而导致血肿形成甚至扩大15，16。本次研究结果显示，D-D 水平是 AIS 患者静脉溶栓术后 HT 的独立影响因素（约0.05）。本次研究结果中，基线 NIHSS 评分和 WBC 计数则是 AIS 患者静脉溶栓术后 90 d 预后不良的独立影响因素（约0.05）。NIHSS 评分是评价神经功能缺损程度经典指标，能够反映 AIS 患者病情严重程度，被广泛用于静脉溶栓方案制定及预后评估17，18。WBC 计数则是反映机体炎症反应水平重要指标，而炎症反应在 AIS 病情发生发展过程中发挥着重要作用。研究显示19，20，WBC 计数是 AIS 患者静脉溶栓治疗后早期神经功能恶化独立危险因素。综上所述，AIS 患者静脉溶栓术后 HT 与是否合并中重度脑白质疏松和 D-D 水平密切相关；同时基线高 NIHSS 评分和高 WBC 计数患者往往提示短期预后不良。参考文献院1李学慧,李晓波,姜超.中重度脑白质疏松对急性轻型缺血性卒中早期神经功能恶化的影响J.医学研究生学报,2021,34(11):1163-1166.2吕亚星,姜超,梁朝辉,等.中尧重度脑白质疏松与急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓出血转化及预后的关系J.中华神经医学杂志,2020,19(9):873-881.3Nakada T,Kwee IL.Fluid Dynamics Inside the Brain Barrier:Current Concept of Interstitial Flow,Glymphatic Flow,andCerebrospinal Fluid Circulation in the BrainJ.Neuroscientist,2019,25(2):155-166.4Georgakis MK,Duering M,Wardlaw JM,et al.WMH andlong-term outcomes in ischemic stroke:A systematic reviewand meta-analysisJ.Neurology,2019,92(12):e1298-e1308.5Nagaraja N,Tasneem N,Shaban A,et al.Cerebral microbleedsare an independent predictor of hemorrhagic transformation fol鄄lowing intravenous alteplase administration in acute ischemicstrokeJ.J Stroke Cerebrovasc Dis,2018,27(5):1403-14146Makkinejad N,Tamhane AA,Leurgans SE,et al.Neuropatho鄄logic and Cognitive Correlates of Enlarged Perivascular Spacesin a Community-Based Cohort of Older Adults 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