经阴道彩色多普勒超声对剖宫产瘢痕妊娠诊断及分型价值.pdf

107医学影像影像研究与医学应用 2024年3月 第8卷第5期 经阴道彩色多普勒超声对剖宫产瘢痕妊娠诊断及分型价值王 丹，刘德凤（衡阳县人民医院超声医学科 湖南 衡阳 421200）【摘要】目的：探讨经阴道彩色多普勒超声检查（彩超）对剖宫产瘢痕妊娠诊断及分型价值。方法：回顾性分析 2019 年 11 月2023 年10 月衡阳县人民医院 61 例经阴道彩超诊断为剖宫产瘢痕妊娠（CSP）患者的临床资料，以宫腔镜诊断结果为标准，分析经阴道彩超检查CSP 的诊断符合率以及 CSP 分型；比较不同 CSP 分型患者超声定量参数。结果：61 例患者经阴道彩超诊断为 CSP，57 例经宫腔镜诊断符合，其中，I 型 28 例，30 例，型 3 例；4 例误诊，其中 1 例难免流产，1 例子宫下段妊娠和 2 例宫颈妊娠。不同分型 CSP 的超声诊断准确率为 91.23%（52/57）；通过超声定量参数的测量，不同类型 CSP 分型患者瘢痕肌层厚度、阻力指数、妊娠囊最大径比较，差异均有统计学意义（P 0.05）。结论：经阴道彩超能对 CSP 做出较准确诊断，诊断符合率高，对 CSP 的大小，血流情况及肌层厚度能做出直观判断，指导 CSP 的临床治疗方案，具有重要的临床应用价值。【关键词】妊娠；经阴道彩超；瘢痕妊娠；诊断；分型【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3807（2024）05-0107-04剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是妊娠囊着床于剖宫产手术切口瘢痕处，是一种罕见但危险的妊娠并发症，由于胚胎植入在瘢痕组织中，若 CSP未能早诊断，继续妊娠至中晚期，则有发生胎盘植入的风险，甚至凶险性前置胎盘、子宫破裂等危险，给孕妇生命造成巨大的威胁，随着剖宫产率居高不下，CSP 也随之明显增多，占所有异位妊娠的 6.1%1；传统的 CSP诊断包括经腹部超声和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），但经腹部超声检查时需要充盈膀胱，声图像不如经阴道超声清晰，诊断准确性受设备质量、患者体型、气体干扰等多种因素影响，而 MRI 虽然具有较高的准确性，但经济成本过高、检查时间长和难以实行动态监测，现经阴道彩色多普勒超声检查（彩超）广泛应用于临床，如何在产前明确诊断，做好预处理，对减少产时及产后大出血及子宫切除等严重并发症的发生具有重要意义，是诊断 CSP 的主要手段，为了观察经阴道彩超诊断 CSP 及超声定量参数的临床应用价值，本研究回顾性分析衡阳县人民医院 61 例经阴道彩超诊断为CSP 患者的临床资料，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 回顾性分析 2019 年 11 月2023 年 10 月衡阳县人民医院 61 例经阴道彩超诊断为 CSP 患者的临床资料。患者年龄 18 46 岁，平均（34.345.10）岁；停经时 间 31 82 d，平 均（47.366.98）d；孕 次 2 13 次，平均（5.411.36）次；剖宫产次 1 2 次，平均（1.570.20）次。纳入标准：（1）有剖宫产史；（2）血-HCG 10 mIU/mL；（3）患者临床症状为停经后不规则阴道出血，多为中、少量，少数伴有腹痛，极少数患者无明显症状；（4）经宫腔镜诊断。排除标准：（1）因子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫治术等其他情况导致的 CSP；（2）伴有严重妊娠期并发症；（3）伴有精神病或认知障碍。1.2 方法经阴道超声检查：采用PHILIPS EPIQ5超声诊断仪，C10-3v 腔内探头，频率为（3.0 10.0）MHz，检查步骤如下：检查前嘱患者排空膀胱，常规铺无菌单，检查时取截石位，首先在探头上涂抹耦合剂，套入避孕套，然后将探头轻缓插入阴道，置于后穹窿多切面扫查，仔细观察妊娠囊着床位置，与剖宫产瘢痕的关系。如因子宫与腹壁粘连情况，经阴道超声对瘢痕处病灶显示欠清时，可以结合经腹部超声，联合扫查。在妊娠早期评估子宫瘢痕时经阴道彩超采集图像要求：（1）膀胱不可见（排空）；（2）内口清晰可见；（3）外口可见；（4）颈峡部管可见；（5）内口位于图像的中间三分之一处；（6）宫颈后唇的后部在图像的最深处2。简易快速鉴别 CSP 与正常宫内妊娠的方法：获取子宫长轴的正中矢切面图来观察宫底、妊娠囊和宫颈。从宫颈（宫颈外口）的中心到宫底的顶点连成第一条线。第二条线在第一条线的中点处作一条垂线将子宫分为两部分3。如果妊娠囊的中心点在这条线之上（更接近宫底），则很可能为正常着床。但如果妊娠囊的中心点在中线以下（更接近宫颈），则很可能为 CSP，见图 1。另外须注意妊娠囊或包块的大小、形态和内部结构，妊娠囊或包块周边彩色血流信号分布情况及血流阻力指数（resistance index，RI），测量瘢痕处最薄肌层的厚度以及宫腔、宫颈的情况。108 医学影像影像研究与医学应用 2024年3月 第8卷第5期 图 1 CSP 的妊娠囊的中心点+位于平分线的宫颈侧1.3 观察指标及评定标准以宫腔镜诊断结果为标准。（1）分析经阴道彩超检查 CSP 的诊断符合率以及 CSP 分型；（2）比较不同CSP 分型患者超声定量参数。CSP 超声诊断标准：（1）子宫腔内未见妊娠囊；（2）妊娠囊着床于子宫前壁下段瘢痕部位，部分妊娠囊内可见胚芽及心管搏动；（3）子宫前壁下段肌层变薄、消失，甚至连续性中断；（4）彩色多普勒显像显示妊娠囊周边探及低阻滋养血流信号4。CSP 超 声 分 型：根 据 瘢 痕 肌 层（cesarean scar myometrium，CSM）厚度及妊娠囊的生长方向分为 I 型、型、型5。型：妊娠囊部分种植于子宫瘢痕处，子宫瘢痕处残余肌层厚度 3 mm；型：妊娠囊部分种植于子宫瘢痕处，但子宫瘢痕处残余肌层厚度 3 mm；型：妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处并向外凸出。子宫瘢痕处残余肌层变薄或消失，厚度 3 mm，型中还有一特殊类型超声表现的瘢痕妊娠，即包块型，多见于CSP 流产后子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所引起，子宫前壁下段瘢痕处可见混合回声包块，向膀胱方向凸出，CSM 变薄或消失，包块周边见较丰富血流信号。1.4 统计学方法 采用 SPSS 27.0 软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数 标准差（x-s）表示，行 t 检验或方差分析；计数资料采用频数（n）、百分率（%）表示，组间比较采用2检验。P0.05表示差异有统计学意义。2 结果2.1 61 例 CSP 患者经阴道彩超诊断及分型情况经阴道彩超诊断为 CSP 61 例中，57 例经宫腔镜诊断符合，其中型28例，型30例，型3例，4例误诊，分别为1例难免流产，1例子宫下段妊娠和2例宫颈妊娠。不同分型 CSP 的超声诊断符合率为 91.23%（52/57），见表 1。其中，型大多数妊娠囊血流信号来自子宫前壁下段瘢痕处，极少数妊娠囊周边血流信号大部分来自子宫后壁，小部分来自子宫前壁下段，见图 2；型妊娠囊位于子宫下段瘢痕处，前壁下段肌层变薄或消失，瘢痕处见较丰富血流信号，见图 3；型瘢痕处见混合回声包块或类实性包块，向膀胱方向凸出，周边见丰富血流信号，见图 4。表 1 61 例 CSP 患者经阴道超声诊断及分型情况 单位：例经阴道超声宫腔镜诊断合计型型型非瘢痕妊娠型24 428型 12530型3 3非瘢痕妊娠4合计25293461图 2 CSP 型超声图像特征图 3 CSP 型超声图像特征 109医学影像影像研究与医学应用 2024年3月 第8卷第5期 图 4 CSP 型（特殊类型）超声图像特征2.2 不同 CSP 分型患者超声定量参数比较 不同类型 CSP 分型患者 CSM 厚度、RI、妊娠囊最大直径比较，差异均有统计学意义（P 0.05），见表 2。表 2 不同 CSP 分型患者超声定量参数比较（x-s）分型例数 CSM 厚度/mmRI妊娠囊最大径/mm型28 5.171.94 0.440.36 21.3617.02型30 2.211.24 0.430.03 28.2316.72型 3 0.400.53 0.360.02 53.005.57F30.8777.7265.323P 0.0010.0010.008注：与型比较，P 0.05；与型比较，P 0.05。3 讨论CSP 是剖宫产术后的远期并发症之一，发病机制尚不明确，主要有窦道与壁龛假说、滋养细胞行为生物学假说和损伤与炎症反应假说等，现在认为，有创操作如剖宫产可能导致子宫肌层及内膜连续性中断，任何干扰子宫瘢痕机化的因素等均可以导致瘢痕妊娠，表明子宫内膜的损伤与炎症修复在瘢痕妊娠的发展中起到了重要的作用。CSP 在孕早期临床表现不典型，有些只有阴道流血、下腹痛等先兆流产的表现，CSP 可导致胎盘植入、凶险性前置胎盘等，威胁孕产妇生命健康，CSP 的早期诊断推荐阴道彩超检查，由于其无创、便捷、探头分辨率高，与盆腔脏器接近，能更好地显示脏器的细微结构，并可结合彩色多普勒血流分布特点及 RI 等优点而在妇产科广泛应用4。本研究显示，通过子宫上下段分界线定位妊娠囊中心点位于平分线下方（宫颈侧），结合有剖宫产史，则CSP 可能性较大。在基层医院缺乏更精准的影像学检查时，该法应用于妊娠 7 周时可简易、快速辨别 CSP。在本研究中阴道彩超诊断 CSP 的准确率高达 91.23%，表明阴道彩超对 CSP 的诊断具有较高的准确性。然而，由于 CSP 的超声表现复杂多样，不同类型的 CSP 在超声表现上存在差异，与其他疾病声像图可存在部分重叠，造成少量误诊或漏诊。本研究中有 4 例误诊，分别为 1 例难免流产，1 例子宫下段妊娠和 2 例宫颈妊娠。CSP 与难免流产，子宫下段妊娠、宫颈妊娠及滋养细胞疾病在临床表现上相似，且在声像图表现上又存在部分类似。基于 CSP 处理不当导致的严重临床后果，建议行经阴道彩超并动态监测并评估2，对于鉴别上述疾病有重要意义。本研究中通过超声定量参数的测量，研究显示 CSP患者 CSM 厚度和妊娠组织与子宫瘢痕肌壁间的值与出血量有相关性，这与时培景6的研究相符合，通过超声定量参数，根据 CSM 厚度、妊娠囊直径等因素，进行瘢痕妊娠实用临床分型，针对不同类型 CSP 精确分型，更加细致地区分不同亚型，可以预测妊娠结局，评估手术风险，给出个体化的一线手术治疗方案推荐，如低风险的 I 型患者，采用超声监视下负压吸宫术宫腔镜手术等治疗；型CSM厚度13 mm在腹腔镜监视下+宫腔镜手术；型术中出血的风险大，因此推荐直接经腹手术或者子宫动脉栓塞预处理后腹腔镜手术7。可以根据血流 RI 值来评价治疗效果，由低转为高的 RI 提示治疗有效8。然而，当超声难以显示 CSM 厚度时，可以考虑联合经腹壁超声、三维超声和 MRI 检查9-10。本研究存在一定的局限性。首先，样本量较小，可能影响结果的普遍性；其次，经阴道彩超如患者子宫与腹壁有粘连，阴道畸形等其他因素影响，有时难以获得清晰图像，在实际操作中需要注意这些因素对检查结果的影响，因此，在未来可进一步扩大样本量，实际操作中结合患者的临床表现和其他检查结果进行综合判断以提高诊断及分型准确率。综上所述，阴道彩超能直接观察妊娠囊的位置、大小、形态与子宫瘢痕的关系，宫腔与宫颈的关系，以及彩色多普勒血流信号分布特点及 RI，且实惠、无创、便捷、重复性好的影像学检查方法是诊断 CSP 的重要的首选方法，并对 CSM 厚度进行准确的测量和直观判断，对瘢痕妊娠的治疗具有明显的相关性；因不同类型的 CSP 治疗方案和预后评估存在差异，从而指导临床治疗方案的制（下转第 113 页）113医学影像影像研究与医学应用 2024年3月 第8卷第5期 后的肺结节三维图像亦可上传至全院 PACS 系统中，临床医师亦可通过客户端动态观察肺结节病灶形态等指标，有助于临床治疗方案的制定与预后评估13。综上所述，螺旋 CT 三维重建技术能够通过多角度、多方位、多切面观察肺结节形态与内部结构、周围比邻情况，能够进一步提升螺旋 CT 对肺结节良恶性的鉴别诊断能力，具有应用及推广价值。【参考文献】1 邱德强，李宁琴，向前，等.多层螺旋 CTMPR 技术应用于肺小结节术前定位的价值观察 J.中国 CT 和 MRI 杂志，2021，19(3):65-67.2 周莹莹，张永奎，张善华，等.基于三维重建技术的肺磨玻璃结节生长规律研究 J.中国肺癌杂志，2023，26(4):265-273.3 刘子成，杨赫，王鸿亚，等.基于三维重建的影像学分析在部分实性肺结节中的研究进展 J.中国肺癌杂志，2022，25(2):124-129.4 王梅，薛敏君.256 排螺旋 CT 在肺孤立性小结节良恶性鉴别中的价值分析 J.现代医用影像学，2022，31(4):608-610，613.5 宁爱东，张林飞，汪国伟.CT 三维重建成像对孤立性肺结节形态特征的显示及良恶性的诊断价值探究 J.罕少疾病杂志，2022，29(8):36-38.6 杨静，赵黎明，王月波，等.多层 CT 容积扫描联合三维重建技术在孤立性肺结节患者良恶性诊断中的应用 J.西部医学，2022，34(4):610-614.7 吴婷婷，吴江兴，王伟华.薄层三维重建联合个性化扫描对良、恶性实性孤立性肺结节的诊断价值研究 J.中国基层医药，2023，30(2):197-200.8 赵宏伟，赫文博，祝佳.螺旋 CT 平扫及三维重建技术诊断孤立性肺结节良恶性的价值分析 J.现代医用影像学，2022，31(2):307-309.9 徐明曦.64排螺旋CT在肺小结节及早期肺癌诊断中的应用分析J.中国医疗器械信息，2023，29(18):97-99.10 李宁，尚群，孙新儒.多层螺旋 CT 三维重建对鉴别孤立型肺内小结节良恶性的价值研究 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