中医外治法治疗阿片类药物相关性便秘的网状Meta分析.pdf

论著中医外治法治疗阿片类药物相关性便秘的网状M e t a分析姚念,徐然,胡佳吉,彭莎,张京慧,(中南大学湘雅医院临床护理学教研室,湖南长沙 ;中南大学湘雅护理学院,湖南长沙 ;国家老年疾病临床医学研究中心湘雅医院,湖南长沙 )摘要【目的】探讨网状M e t a分析不同中医外治法治疗阿片类药物相关性便秘的疗效.【方法】计算机检索中国知网、万方、中国生物医学文献数据库、维普、P u b M e d、E m b a s e、W e bo fS c i e n c e和T h eC o c h r a n eL i b r a r y数据库中关于中医外治法治疗肿瘤患者阿片类药物相关性便秘的文献,检索时限均为建库至 年月 日.同时,追溯相关系统评价和纳入研究的参考文献.由两名研究者独立筛选文献和提取资料,评估文献质量.采用R e v M a n软件、S t a t a 软件和R软件中的G e m t c程序包进行统计学分析.【结果】纳入 篇文献,共 例患者,涉及种干预措施.网状M e t a分析结果显示,穴位贴敷常规治疗(O R,C I ,P)、艾灸常规治疗(O R,C I ,P)、腹部推拿常规治疗(O R,C I ,P)的疗效优于常规治疗,S U C R A值显示,疗效排名前三的中医外治法依次为腹部推拿常规治疗()、穴位贴敷常规治疗()、艾灸常规治疗().【结论】推荐采用腹部推拿常规治疗措施缓解阿片类药物相关性便秘,但在实际临床工作中,应考虑患者意愿、患者身体情况等多方面因素进行决策.关键词癌性疼痛/药物疗法;镇痛药,阿片类/治疗应用;阿片类药物诱导便秘/中医药疗法AN e t w o r kM e t aA n a l y s i so fT r a d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c i n eE x t e r n a lT r e a t m e n t f o rO p i o i dD r u gR e l a t e dC o n s t i p a t i o n Y A O N i a n,XU R a n,HU J i a j i,e ta l(T e a c h i n ga n d R e s e a r c hS e c t i o no fC l i n i c a lN u r s i n g,X i a n g y aH o s p i t a l o fC e n t r a lS o u t hU n i v e r s i t y,C h a n g s h aH u n a n )A b s t r a c t【O b j e c t i v e】T oe x p l o r e t h ee f f i c a c yo fd i f f e r e n t t r a d i t i o n a lC h i n e s em e d i c i n ee x t e r n a l t r e a t m e n tm e t h o d s i nt r e a t i n go p i o i dr e l a t e dc o n s t i p a t i o nt h r o u g hn e t w o r km e t a a n a l y s i s【M e t h o d s】C o m p u t e r r e t r i e v a l o f l i t e r a t u r eo n t h e t r e a t m e n t o f o p i o i d r e l a t e d c o n s t i p a t i o n i n c a n c e r p a t i e n t su s i n g t r a d i t i o n a lC h i n e s em e d i c i n e e x t e r n a l t r e a t m e n tm e t h o d s i nd a t a b a s e s s u c ha sC h i n aN a t i o n a lK n o w l e d g e I n f r a s t r u c t u r e,W a n f a n g,C h i n aB i o m e d i c a lL i t e r a t u r eD a t a b a s e,V I P,P u b M e d,E m b a s e,W e bo fS c i e n c e,a n dT h eC o c h r a n eL i b r a r y T h e r e t r i e v a l d e a d l i n e i s f r o mt h e e s t a b l i s h m e n t o f t h ed a t a b a s eu n t i lM a r c h,A t t h e s a m e t i m e,t r a c e t h er e l e v a n t s y s t e me v a l u a t i o n sa n d i n c l u d er e f e r e n c e s i nt h er e s e a r c h T w or e s e a r c h e r s i n d e p e n d e n t l ys c r e e n e d t h e l i t e r a t u r e a n de x t r a c t e dd a t a t o e v a l u a t e t h e q u a l i t yo f t h e l i t e r a t u r e S t a t i s t i c a l a n a l y s i sw a s c o n d u c t e du s i n gt h eG e m t cp a c k a g e f r o mR e v M a n s o f t w a r e,S t a t a s o f t w a r e,a n dR s o f t w a r e【R e s u l t s】At o t a l o f p a t i e n t sw e r e i n c l u d e d i n s t u d i e s,i n v o l v i n g i n t e r v e n t i o nm e a s u r e s T h e r e s u l t s o f t h en e t w o r km e t a a n a l y s i s s h o w e d t h a t t h ee f f i c a c yo f a c u p o i n t a p p l i c a t i o n c o n v e n t i o n a l t r e a t m e n t(O R ,C I ,P ),m o x i b u s t i o n c o n v e n t i o n a l t r e a t m e n t(O R ,C I ,P ),a n da b d o m i n a lm a s s a g e c o n v e n t i o n a l t r e a t m e n t(O R ,C I ,P )w a ss u p e r i o r t oc o n v e n t i o n a l t r e a t m e n t T h eS U C R Av a l u e s h o w e dt h a t t h e t o p t h r e e t r a d i t i o n a lC h i n e s em e d i c i n ee x t e r n a l t r e a t m e n tm e t h o d s i nt e r m so f e f f i c a c yw e r ea b d o m i n a lm a s s a g e c o n v e n t i o n a l t r e a t m e n t(),a c u p o i n ta p p l i c a t i o n c o n v e n t i o n a l t r e a t m e n t(),a n dM o x i b u s t i o n c o n v e n t i o n a l t r e a t m e n t()r e s p e c t i v e l y【C o n c l u s i o n】I t i sr e c o mm e n d e dt ou s ea b d o m i n a lm a s s a g ec o m b i n e dw i t hc o n v e n t i o n a l t r e a t m e n t t oa l l e v i a t eo p i o i dr e l a t e dc o n s t i p a t i o n H o w e v e r,i np r a c t i c a l c l i n i c a lw o r k,m u l t i p l ef a c t o r s s u c ha sp a t i e n tw i l l i n g n e s s a n dp h y s i c a l c o n d i t i o ns h o u l db e c o n s i d e r e d f o rd e c i s i o n m a k i n g K e yw o r d sC a n c e rP a i n/D T;A n a l g e s i c s,O p i o i d/TU;O p i o i d I n d u c e dC o n s t i p a t i o n/Z Y 中图分类号R 文献标识码Ad o i:/j i s s n 文章编号 (),医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,J a n ,V o l ,N o 基金项目湖南省中医药管理局一般课题(项目编号:D );湖南省卫健委一般课题(项目编号:)通讯作者,E m a i l:c s u e d u c n初步诊断为癌症的患者疼痛发生率约为,随着患癌时间的延长,疼痛发生率可高达 ,且接近三分之一的患者为重度疼痛.世界卫生组织推荐治疗癌症疼痛的药物为阿片类药物,阿片类药物目前已被广泛用于慢性癌痛患者的治疗中.研究显示,使用阿片类药物止痛的癌痛患者便秘的发生率高达 ,严重影响患者的生活质量.美国国立综合癌症网络(N a t i o n a lC o m p r e h e n s i v eC a n c e rN e t w o r k,N C C N)成人癌痛临床实践建议,可将泻药作为治疗阿片类药物相关性便秘的一线药物.泻药可以缓解患者便秘症状,但是长期使用不良反应较多,而且容易产生药物依赖性.研究发现,穴位贴敷、穴位按摩、腹部推拿、针刺、艾灸等中医外治法治疗阿片类药物相关性便秘,不仅可以缓解便秘症状,同时可以减少药物的依赖性及不良反应.目前,有较多关于单一中医外治法治疗阿片类药物相关性便秘的研究,但哪种中医外治法更优尚存在争议.本研究通过网状M e t a分析,综合评价中医外治法治疗阿片类药物相关性便秘的有效性,并对其疗效进行排序,以期为临床决策提供参考.资料与方法文献纳入与排除标准本研究已在P R O S P E R O平台注册,注册号为C R D .纳入标准:文献类型为随机对照试验(R C T);服用阿片类药物后出现便秘症状的恶性肿瘤患者;对照组采用非中医外治法的常规治疗,干预组在对照组基础上实施单一中医外治法;结局指标为便秘治疗的总有效率.排除标准:综述、科技成果、会议论文及学位论文;非中文、英文文献;重复发表、数据不全或无法获取全文;非阿片类药物引起便秘的文献;干预组采用中医外治法的联合措施(如针刺联合艾灸)的文献.文献检索策略计算机检索中国知网、万方、中 国 生 物 医 学 文 献 数 据 库(S i n o M e d)、维 普、P u b M e d、Em b a s e、W e bo fS c i e n c e和T h eC o c h r a n eL i b r a r y公开发表的中医外治法治疗阿片类药物相关性便秘的相关文献,并手工检索相关系统评价和纳入研究的参考文献.检索时限均为建库至 年月 日,采用主题词和自由词相结合的方式进行检索.英文检索词为 o p i o i d i n d u c e dc o n s t i p a t i o n o p i o i d r e l a t e dc o n s t i p a t i o n o p i o i d o p i o i da n a l g e s i c s t r a m a d o l c o d e i n e m e p e r i d i n e o x y c o d o n e m o r p h i n e f e n t a n y l c o n s t i p a t i o n r a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l 等,中文检索词为“阿片类药物相关性便秘”“阿片类药物所致便秘”“阿片类”“阿片类镇痛药”“阿片类止痛药”“曲马多”“可待因”“哌替啶”“羟考酮”“吗啡”“芬太尼”“奥施康定”“便秘”等.文献筛选与资料提取将检索的文献导入N o t e E x p r e s s软件中自动去重,再由名经过循证科研训练的研究者根据文献的纳入和排除标准独立筛选和提取资料,交叉核对时如遇到分歧,和第三名研究者协商讨论确定.名研究者筛选文献时均先阅读题目和摘要,排除显著不相关的文献后,再阅读全文以确定是否纳入该文献.资料提取包括作者、年份、国家、样本量及性别、失访数、年龄、干预措施、便秘的诊断标准、总有效率及评价标准等信息.文献质量评价所有纳入的文献由名研究者按照C o c h r a n e手册版中的R C T偏倚风险评估工具独立进行质量评价.评价内容包括随机序列的产生、分配隐藏、受试者及研究者盲法、结果测评者盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚.每项以“低风险”“不清楚”“高风险”进行评价.评价结果不一致时与第三名研究者协商讨论确定.统计学方法采用R e v i e w M a n a g e r软件进行直接M e t a分析,当I,提示各研究间无显著异质性,选择固定效应模型,反之选择随机效应模型.采用S t a t a 软件绘制网络关系图和比较校正漏斗图.应用R软件G e m t c程序包实现基于贝叶斯法的网状M e t a分析,选择条马尔科夫链.本研究便秘治疗的总有效率为二分类变量,采用O R值和 C I作为效应指标.通过潜在的尺度缩减 因 子(P S R F)对 模 型 的 收 敛 性 进 行 评 估,P S R F为 提示收敛效果较好,计算累积概率图曲线下面积值(S U C R A)对干预措施进行优劣排序,并绘制累积概率排序图.P 为差异有统计学意义.结果文献检索结果本研究初步检索共获得 篇文献,剔除重复文献 篇,阅读题目和摘要排医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,J a n ,V o l ,N o 除文献 篇,阅读全文后排除文献 篇,最终纳入文献 篇,具体文献见表.表纳入文献的基本特征作者发表年份国家样本量(例)TC男/女年龄(岁)TC干预组干预措施诊断标准总有效率评价标准C a i等 中国 /A CC Taf龚黎燕等 中国 /A CC Tbf王文雯等 中国 /A CC Tag丰银平等 中国 /AAC Tcc徐焱尧等 中国 /()()MOC Tdg郑超等 中国 /()()AAC Tc/陈志湧 中国 /AAC T/陈滨芬 中国 /PMC Tch黄金兰 中国 /AMC Ta/田威华 中国 /PMC T/李丽等 中国 /AAC Tac鲁叶云等 中国 /AAC Tag杨菊莲等 中国 /AAC Teg杨利聪 中国 /()()AAC Tc朱俏婷等 中国 /E A P BC Tah葛英姿等 中国 /MOC Tag陈海连等 中国 /AMC Ti注:T为干预组;C为对照组,干预措施均为常规治疗;C T为常规治疗;A C为针刺;AA为穴位贴敷;MO为艾灸;PM为穴位按摩;AM为腹部推拿;E A P B为耳穴压豆;a为功能性便秘罗马诊断标准;b为美国多学科制定的诊断标准;c为中医病证诊断疗效标准;d为阿片类药物诱导便秘的定义标准;e为便秘诊疗指南;f为 中医脾胃学说应用研究 中的便秘评分系统;g为中药新药临床研究指导原则;h为便秘症状及临床疗效评估;i为肠功能指数评分;“”为表示无相关数据;“/”为无确切判断标准纳入文献的基本特征和质量评价纳入的 篇研究中有两臂研究 篇,三臂研究篇,但仅提取符合纳入和排除标准的数据.样本量 例,其中干预组 例,对照组 例.涉及种干预措施,包括针刺常规治疗、穴位贴敷常规治疗、艾灸常规治疗、穴位按摩常规治疗、腹部推拿常规治疗、耳穴压豆常规治疗、常规治疗.篇研究报道了失访人数,均有报告失访原因.纳入研究的基本特征见表.纳入的 篇研究中,有篇采用随机数字表法,为低风险;篇仅提及随机字样,为不清楚;篇未进行描述,为不清楚;篇为按干预措施进行分组,为高风险.篇研究使用信封,但未描述是否按顺序编码,为不清楚;其余研究均未提及分配隐藏,为不清楚.所有研究均未提及盲法,为不清楚.所有研究结果数据完整,未发现选择性报告研究结果,为低风险.无法判断是否有其他偏倚,为不清楚,见图.图不同中医外治法治疗阿片类药物相关性便秘纳入文献的质量评价网状证据图对结局指标制作网状证据图,图中原点大小为样本量的多少,两个圆点之间有连线为两种干预措施之间有直接比较,反之采用网状M e t a分析进行间接比较,连线的粗细代表研究数量的多少.结果显示,比较穴位贴敷常规治疗与常规治疗的研究最多.图中不存在闭合环,因此不需要进行不一致性检验,见图.图不同中医外治法治疗阿片类药物相关性便秘的网状证据图(C T为常规治疗,A C为针刺,AA为穴位贴敷,MO为艾灸,PM为穴位按摩,AM为腹部推拿,E A P B为耳穴压豆)直接M e t a分析共 篇研究报道了总有效率,根据同一干预措施各研究间I大小分别采用固定或随机效应模型分析.结果显示,与单用常规治疗相比,针刺常规治疗(O R,C I )、穴位贴敷常规治疗(O R,C I )、艾灸常规治疗(O R,C I )、腹部推拿常规治疗(O R,C I )的总有效率更佳,差异有统计学意义(P),见表.医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,J a n ,V o l ,N o 表总有效率的直接M e t a分析干预措施文献数量(篇)O R(C I)I()ZPA CC Tv sC T()AAC Tv sC T()MOC Tv sC T()PMC Tv sC T()AMC Tv sC T()E A P BC Tv sC T()网状M e t a分析网状M e t a结果显示,与单用常规 治 疗 相 比,穴 位 贴 敷常 规 治 疗(O R,C I )、艾 灸常 规 治 疗(O R,C I )、腹部推拿常规治疗(O R,C I )的总有效率更佳,差异有统计学意义(P),见表.该模型经 次迭代后的P S R F值为,提示收敛性较好.表总有效率的网状M e t a分析项目O R(C I)C TA CC TAAC TMOC TPMC TAMC TE A P BC TC TA CC T()AAC T()()MOC T()()()PMC T()()()()AMC T()()()()()E A P BC T()()()()()()P 网状M e t a分析S U C R A值排序本研究根据S U C R A值,各干预措施排序为腹部推拿常规治疗()穴位贴敷常规治疗()艾灸常规治疗()耳穴压豆常规治疗()穴位按摩常规治疗()针刺常规治疗()常规治疗(),见图.图总有效率累计概率排序图发表偏倚总有效率绘制比较校正漏斗图结果显示,散点分布比较离散,对称度较差,图中明显存在斜率,提示可能存在一定程度的发表偏倚和小样本效应,见图.图总有效率比较校正漏斗图 讨论阿片类药物相关性便秘 是指患者使用阿片类药物止痛后,随着阿片类药物使用浓度的变化,患者的排便习惯或排便模式发生改变,若便秘症状未及时缓解,将严重影响患者的生活质量.近年来,中医外治法因其疗效较好、副作用较少而被广泛应用于防治阿片类药物相关性便秘.多篇M e t a研究结果表明,针刺、穴位贴敷等中医外治法可以有效防治阿片类药物相关性便秘,并提高患者的生存质量 .虽然多种中医外治法在使用过程中各具优势,但缺乏不同中医外治法治疗阿片类药物相关性便秘疗效优劣的循证学证据.因此,本研究采用贝叶斯网状M e t a分析对不同中医外治法的治疗效果进行比较,并根据S U C R A值进行疗效排序,以期为临床决策提供参考.结合传统M e t a分析和网状M e t a分析,在治疗阿片类药物相关性便秘的总有效率方面,与常规治疗相比,穴位贴敷常规治疗、艾灸常规治疗、腹部推拿常规治疗的效果更好,与董宝霞 结果一致.穴位贴敷是将处理后的药物贴于穴位上,药物经皮吸收并刺激机体相关穴位和经络,可有效地缓解患者的便秘症状.艾灸能够激发相应穴位,具有的理气活血、温经散寒、清理三焦的功效,从而可以有效治疗阿片类药物相关性便秘.此外,一项综述研究结果表明,腹部推拿已广泛应用于治疗便秘,能够有效缓解便秘症状,并改善胃肠功能.本研究S U C R A值显示,治疗阿片类药物相关性便秘疗效排在前三的干预措施依次为腹部推拿常规治疗、穴位贴敷常规治疗、艾灸常规治疗,表明腹部推拿常规治疗成为治疗阿片类药物相关性便医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,J a n ,V o l ,N o 秘最佳干预措施的概率最高.腹部推拿通过对腹部及特定穴位进行推、拿、按、揉等手法,可以有效地刺激腹部穴位,起到疏通经络的作用,同时还可以加强胃肠道蠕动,促进消化腺的分泌,从而帮助排便,缓解便秘的症状.腹部推拿还可以增加排便次数、粪便量和粪便稠度,减少排便过程中的压力,并有排便后充 分 排 空 的 感 觉,达 到 改 变 患 者 便 秘 的 效果.此外,动物研究发现,腹部推拿可以调节“菌群脑肠轴”通路,使得血 浆 羟 色 胺、肠 道 菌 群S h a n n o n指数升高,从而改善便秘症状,羟色胺是一种调节胃肠道蠕动、分泌及传导肠神经的重要递质,S h a n n o n指数升高提示肠道菌群增多、肠道菌群活性增大,因此,腹部推拿缓解便秘症状也可以从调节“菌群脑肠轴”通路进行.综上所述,现有研究表明,穴位贴敷常规治疗、艾灸常规治疗、腹部推拿常规治疗治疗阿片类药物相关性便秘的总有效率优于常规治疗,疗效排在前三的中医外治法依次为腹部推拿常规治疗、穴位贴敷常规治疗、艾灸常规治疗.因此,建议优先选择腹部推拿常规治疗对阿片类药物相关性便秘进行干预,但在实际临床工作中,应考虑患者意愿、患者身体情况等多方面因素进行决策.此外,建议今后开展多中心、大样本、高质量的原始研究加以验证.参考文献国家卫生健康委办公厅,国家中医药局办公室癌症疼痛诊疗规范(年版)J全科医学临床与教育,():ME S AR,V I R I Z U E L AE CHA B URUJA,G ME ZJ,e t a lO p i o i d i n d u c e dc o n s t i p a t i o n i no n c o l o g i c a l p a t i e n t s:n e ws t r a t e g i e so fm a n a g e m e n tJC u r rT r e a tO p t i o n sO n c o l,():S WA RM R A,P A I C EJA,AN GHE L E S C U DL,e ta l A d u l tc a n c e rp a i n,V e r s i o n ,N C C N c l i n i c a lp r a c t i c eg u i d e l i n e s i no n c o l o g yJJN a t lC o m p rC a n cN e t w,():EMMANU E L A,J OHN S ON M,MC S K I MM I N GP,e ta lL a x a t i v e sd on o t i m p r o v es y m p t o m so f o p i o i d i n d u c e dc o n s t i p a t i o n:r e s u l t so fap a t i e n ts u r v e yJP a i n M e 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V中的应用是相对安全的,但仍然需要长期的随访和更大样本量的研究进一步确认这一结论.综上所述,康柏西普联合 GP P V治疗P D R患者具有显著临床疗效,可有效缩短手术时间,改善术后视力,降低硅油填充率等.然而,本研究存在一定的局限性,如样本量较少,观察时间较短等.未来研究可以进一步扩大样本量、延长观察时间,以更全面地评估P P V联合康柏西普治疗P D R的疗效和安全性,为临床实践提供更为可靠的依据.参考文献杨健,杨凤娟,苗晓,等糖尿病性视网膜病变发生机制研究进展J中国老年学杂志,():林绍冰 P P V术前玻璃体腔注射康柏西普对P D R患者并发症和视力恢复的影响J国际眼科杂志,():赵辉,邵晓涵 型糖尿病患者血清镁、糖化白蛋白与增殖性糖尿病性视网膜病变发生的相关性分析J医学临床研究,():李燕龙,董晓康柏西普玻璃体腔注射联合眼底激光光凝治疗糖尿病性黄斑水肿的效果J临床医学研究与实践,():张敏,曹文娟玻璃体腔注射雷珠单抗或康柏西普联合P R P治疗增生性糖尿病视网膜病变的效果J临床医学研究与实践,():WE IY M,YANJ,YANGHX I d e n t i f i c a t i o no f s e v e r eg e s t a t i o n a l d i a b e t e sm e l l i t u sa f t e rn e wc r i t e r i au s e di nC h i n aJJP e r i n a t o l,():伊恩晖,杜兆江,杨格强,等玻璃体内注射康柏西普在中重型非增殖期糖尿病视网膜病变合并白内障手术患者中的应用效果J临床医学研究与实践,():马春红增殖性糖尿病视网膜病变行玻璃体切割术的护理J世界最新医学信息文摘,():陈小红,王云鹏,陈梅珠 V E G F在糖尿病性视网膜病变发病机制中的作用及抗V E G F治疗新进展J眼科新进展,():李玉国康柏西普与雷珠单抗治疗早产儿视网膜病变的临床效果比较J医学理论与实践,():梁道桐,陈达钻,黄立,等稳定控制血糖联合康柏西普玻璃体腔注射治疗增殖性糖尿病性视网膜病变临床观察J内科,():MOHA R R AM H M,A B D E L HA L I M AS,HAM I DM A,e ta l C o m p a r i s o nb e t w e e ns i l i c o n eo i la n dg a si nt a m p o n a d i n gg i a n t r e t i n a lb r e a k sJC l i nO p h t h a l m o l,():(本文编辑:邓丽萍)收稿日期 (上接第 页)赵冉,曾亮,侯文光,等穴位贴敷治疗阿片类药物所致便秘随机对照研究的M e t a分析J上海针灸杂志,():董宝霞穴位敷贴对肿瘤治疗后胃肠不良反应的防治J中国城乡企业卫生,():梁繁荣,王华针灸学M 版北京:中国中医药出版社,:马永利,李华南,祁赛,等腹部推拿在国外的研究现状分析J中华中医药杂志,():邢华,姚斐,龚利,等脏腑推拿的源流及学术特点J辽宁中医杂志,():L A F C ID,KA I K IM T h ee f f e c t o f a r o m am a s s a g eo nc o n s t i p a t i o n i ne l d e r l y i n d i v i d u a l sJE x pG e r o n t o l,:冯伟,王一洲,张永泉腹部推拿对结肠慢传输型便秘大鼠“菌群脑肠轴”信号通路影响的实验研究J辽宁中医杂志,():(本文编辑:张兴珍)收稿日期 医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,J a n ,V o l ,N o