蝶形软骨、耳屏软骨及颞肌筋膜在鼓膜成形术中的应用_谢怡.pdf

第 41 卷第 1 期2023 年 2 月广东医科大学学报JOURNAL OF GUANGDONG MEDICAL UNIVERSITYVol.41 No.1Feb.2023405 新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)J.中华临床感染病,2020,13(5):321-328.6 XU H,GONZALEZ MENDEZ M J,GUO L,et al.Knowledge,awareness,and attitudes Relating to the COVID-19 pandemic among different populations in Central China:Cross-sectional survey J.J Med Internet Res,2020,22(10):e22628.7 HU D,LOU X,XU Z,et al.More effective strategies are required to strengthen public awareness of COVID-19:Evidence from Google trends J.J Glob Health,2020,10(1):011003.8 苏月楠,杨敏,杜莎,等.医学生对新型冠状病毒肺炎认知与行为的研究J.现代预防医学,2020,47(21):3944-3947.9 齐晔,陈刘欢,张栗,等.新型冠状病毒肺炎的公众认知、态度和行为研究J.热带医学,2020,20(2):145-149.10 禹洁,王晓亮,金林,等.医学生H7N9 禽流感防治相关行为影响因素结构方程模型分析J.现代预防医学,2017,44(8):1482-1485,1489.11 SAHU P.Closure of universities due to Coronavirus disease 2019(COVID-19):Impact on education and mental health of students and academic staffJ.Cureus,2020,12(4):e7541.蝶形软骨、耳屏软骨及颞肌筋膜在鼓膜成形术中的应用谢怡，钟文伟，赵云峰，赖卓凯*（湛江中心人民医院耳鼻喉科，广东湛江 524037）摘要：目的对比蝶形软骨膜、耳屏软骨膜及颞肌筋膜在干性穿孔鼓膜成形术中的应用，为鼓室成形术选择最佳自体移植材料提供临床依据。方法根据使用修复材料的不同将鼓室成形术 114 例患者分为 3 组，分别为蝶形软骨膜组、耳屏软骨膜组及颞肌筋膜组，每组 38 例。观察 3 组患者手术时间、术中出血量、愈合率、平均纯音听阈（PTA）及平均气骨导差（ABG）。结果3 组手术时间、术中出血量差异无统计学意义（P0.05）。蝶形软骨膜组与耳屏软骨膜组的骨膜愈合率高于颞肌筋膜组（P0.05）。与术前比较，术后 3 组PTA、ABG 均明显降低（P0.01）；与颞肌筋膜组比较，蝶形软骨膜组和耳屏软骨膜组的PTA、ABG 均明显降低（P0.05 或 0.01），且以蝶形软骨膜组更为显著（P0.05 或 0.01）。蝶形软骨膜组的PTA 明显低于耳屏软骨膜组（P0.05).The Butterfly Cartilage Group and Tragus Cartilage Group had the periosteal healing rate higher than the Temporalis Fascia Group(P0.05).The PTA and ABG in the three groups were significantly lower than those in the three groups before operation(P0.01),but the PTA and ABG in the Butterfly Cartilage Group and Tragus Cartilage Group was significantly lower than those of the Temporalis Fascia Group(P0.01 or 0.05),and the Butterfly Cartilage Group showed a more significant change(P0.01 or 0.05).The PTA of the Butterfly Cartilage Group was significantly lower than that of the Tragus Cartilage Group(P0.05）。1.2方法所有患者术前均常规禁食 8 h，禁饮 4 h，入室后常规行生命体征监护，根据患者情况选择合适的麻醉方式，并且术前均签手术知情同意书。手术方式：取仰卧头侧位，常规消毒铺巾，待麻醉成功后在耳内镜下取小钩针将鼓膜边缘破损处进行修整，预制好鼓膜移植床（即将鼓膜破损处刮出新鲜创面有利于移植物的贴合生长），将移植物小心贴补于穿孔处，检查移植物位置、大小以及固定的牢靠情况，对移植物嵌入鼓膜环处进行固定，止血膜填塞，干洁辅料包扎。颞肌筋膜组：取仰卧头侧位，常规耳周消毒、铺巾，于耳廓上方约 2 cm 做横行切口，切开皮肤及皮下组织，显露颞肌筋膜组织，切取略大于鼓膜穿孔面积类圆形筋膜组织，刀片剔除筋膜双侧多余组织，挤压平整，备用，缝合切口。颞肌筋膜组修剪成近圆形，使用内置法植入。蝶形软骨膜组和耳屏软骨膜组：在同侧耳屏游离缘略靠内侧取弧形切口长约 1 cm，仔细分离皮下组织至软骨膜表面，继续分离耳屏软骨左右缘及下界，弧形切除适合大小的软骨/软骨膜，保留 2 mm 左右的软骨缘以防止术后耳屏变形，进一步修整软骨且保证软骨膜比软骨宽出约 12 mm。耳屏软骨膜组是将耳屏软骨膜修剪成近圆形，使用内置法。蝶形软骨膜组是由耳屏软骨-软骨膜复合体制作成蝶状，且两面均有膜，使用镶嵌法嵌入。术后常规护理，抗生素抗感染治疗，重点叮嘱勿擤鼻涕、打喷嚏。术后每周门诊复查 1 次，并及时清理外耳道异常分泌物，并嘱咐患者预防上呼吸道感染，避免术耳进水保持术耳干爽，忌用力涕鼻。术后 2 周行耳内镜清理耳道，6 个月复查。1.3观察指标与疗效评判（1）统计 3 组的手术时间、术中出血量及并发症（包括耳鸣、眩晕、气鼓导听力等情况）；（2）术前和术后 6 个月测定 0.5、1.0、2.0、4.0 kHz 4 个频率平均纯音听阈（PTA）与平均气骨导差（ABG）；（3）术后 6 个月鼓膜愈合情况：愈合指新的鼓膜颜色和形态如常，平整无缝隙；未愈合指修补鼓膜虽平整，但仍有裂隙或穿孔较术前变大。1.4统计学处理使用R 3.61 软件进行统计学分析，计量资料进行正态分布检验，呈正态分布的以均数 标准差表示并进行t 检验，非正态分布的进行秩和检验。计数资料应用卡方检验，以P0.05），见表 1。2.2愈合率术后 6 个月，蝶形软骨膜组、耳屏软骨膜组的鼓butterfly cartilage can significantly increase the healing rate of myringoplasty and improve hearing.The operation is simple and worth clinical promotion.Key words:tragus cartilage;butterfly cartilage;temporalis fascia;myringoplasty广东医科大学学报422023年 第41卷膜愈合率均为 97.5%（37/38），明显高于颞肌筋膜组79.0%（30/38），差异有统计学意义（P0.05）。2.3听力情况与术前比较，术后 3 组 PTA、ABG 均明显降低（P0.01）；与颞肌筋膜组比较，蝶形软骨膜组和耳屏软骨膜组的PTA、ABG 均明显降低（P0.05 或 0.01），且以蝶形软骨膜组更为显著（P0.05 或 0.01）。蝶形软骨膜组的PTA 明显低于耳屏软骨膜组（P0.01），见表 2。表 23 组PTA、ABG 的比较（x-s，n=38）组别PTA/dBHLABG/dBHL术前术后 6 个月术前术后 6 个月蝶形软骨膜组44.138.1624.756.06a13.833.895.953.09a耳屏软骨膜组45.017.9130.157.19ab14.134.126.212.82a颞肌筋膜组43.538.8934.428.25abd13.974.047.783.91acd与术前比较：aP0.01；与蝶形软骨组比较：bP0.01，cP0.05；与耳屏软骨组比较：dP0.053讨论鼓膜成形术的目的是重建正常的鼓膜，封闭中耳及提高听力5。移植物的选择及术者经验是影响鼓膜成形术的最重要因素6-8。软骨与颞肌筋膜是临床最常用的自体鼓膜移植材料，而相关Meta 分析认为软骨-软骨膜复合体修补鼓膜的成功率高，听力改善佳9-11。采用软骨修补鼓膜有多种方式，最常见的是耳屏软骨，而碟状软骨则是将耳屏软骨修剪成两个翅膀的蝴蝶状，将蝶状软骨于鼓膜缺口处合拢并完全覆盖缺口，如蝴蝶的两个翅膀收拢于缺损鼓膜处12，使得缺损的鼓膜处形成双层牢固的软骨修补，加强鼓膜的黏合程度13。此种方法比不规则的软骨片更加有效14。蝶状软骨和耳屏软骨均属于软骨岛技术，此技术是将移植软骨修整成适合修补的软骨膜形状，其适应证广泛，如鼓膜穿孔率大于 50%、双侧鼓膜穿孔、粘连性中耳炎、鼓膜前下方穿孔等鼓膜穿孔危重患者均可行此手术15。软骨岛技术的优点：（1）软骨通过鼓膜环嵌入固定后不易松脱，相对于其他方式更稳定牢靠，该方式通过软骨片来实现比其他移植物更方便16；（2）不需要分离耳道鼓膜瓣，更加微创，并适合门诊行鼓膜修复，减少患者费用。缺点：因为过大的鼓膜瓣容易导致内卷，过小则无法完全修补穿孔，所以对于软骨片的形状要求非常精确17；故通过各种试验证明蝶状的耳屏软骨效果最理想，不但能更好封闭穿孔，且不容易内卷，只是对医师的软骨修剪技术要求更高18-19。本研究中，蝶形软骨组出现 1 例鼓膜未愈合者，考虑可能与铺置移植片时边缘嵌合不够紧密有关。耳屏软骨组 1 例的鼓膜未愈合者于术后 1 个月时，无诱因突发下呼吸道感染导致中耳炎，其鼓室未愈合可能与此有关。颞肌筋膜组 8 例未愈合患者中，有 3 例术后无诱因突发中耳炎，其中 1 例术后第 2 天出现感染，2 例是术后第 3 天出现感染，可能是术中操作不当导致院内感染所致，经过保守治疗后症状均有改善，术后 6 个月发现鼓膜未愈合，但听力仍然得到一定程度的改善；5 例未找到明确原因可能与患者个人行为有关。从愈合率中可见，颞肌筋膜组出现多例不愈合，愈合率较低，可能是因为颞肌筋膜材质较为柔软，很容易出现变形卷曲，且在术后易与骨岬黏膜粘连，导致回缩、移位，导致愈合的鼓膜发生内陷、萎缩和再穿孔。另外，由于颞肌筋膜组织较薄软，铺置修复穿孔时要求技术操作难度更高，容易导致移植片与残边嵌合不够紧密而引起术后穿孔不愈合。在本研究中碟状软骨和耳屏软骨对鼓膜的修复效果较颞肌筋膜好，从平均纯音听阈和平均气骨导差的结果均显示蝶状软骨和耳屏软骨均优于颞肌筋膜，原因可能：（1）部分患者咽鼓管功能欠佳，由于颞肌筋膜组织较薄软，移植片塌陷与鼓室粘连而引起传导下降；（2）鼓膜处血运较差，而颞肌筋膜的修复需要较为良好的血运情况，但软骨的修复则不需要良好的血运，可以通过外环境营养。其中蝶形软骨的效果较耳屏软骨稍有优势，可能的原因是蝶状软骨的形状较规则，且双面均有鼓膜，有利于鼓膜的修复。本文研究尚存在不足，首先分组研究时有偏倚；其次术前的咽鼓管功能未进行检查和评估；最后随访时间仅为 6 个月。参考文献：1 ZHOU Q,JIN L,SONG X,et al.Endoscopic type 1 tympanoplasty:Comparison of the effects of three different 第1 期谢怡，等.蝶