小直径含脂肪与乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤的MRI征象及鉴别诊断.pdf

89医疗装备 2024 年 3 月第 37 卷第 5 期 Medical Equipment,March.2024,Vol.37,No.5肾脏血管平滑肌脂肪瘤是肾脏中较为常见的良性肿瘤，它由脂肪、平滑肌、血管组成，不同患者肿瘤内各部分比例不同1。临床将肾脏血管平滑肌脂肪瘤内脂肪含量不足 20%或不含脂肪成分的肿瘤归为乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤，其约占所有肾脏血管平滑肌脂肪瘤的 4%5%2。肾脏血管平滑肌脂肪瘤的诊断主要依赖于影像学技术，对多数患者可提供确切的诊断3。但对于体积较小的乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤鉴别效果不佳，其与肾细胞癌形态学改变、信号特点表现类似，然而两者治疗方案及预后完全不同，易造成不必要的手术4。临床通常采取 CT 诊断肾脏血管平滑肌脂肪瘤，CT 可清晰显示肿瘤内部可见的典型脂肪密度，诊断准确度较高，然而对于乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤，CT 下不见脂肪密度，易造成误诊5。研究显示，MRI 通过化学位移成像技术、脂肪饱和抑制等序列对肾脏血管平滑肌脂肪瘤诊断较好，对于乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤亦能取得良好效果6。目前，临床对 MRI 诊断肾脏血管平滑肌脂肪瘤仍存在一定争议，因此本研究回顾性分析 90 例最大直径 4 cm 肾脏血管平滑肌瘤患者的临床资料，旨在探讨小直径含脂肪与乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤 MRI 征象及鉴别诊断。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析 2021 年 1 月至 2022 年 12 月医院经术后病理证实的 90 例最大直径 4 cm 肾脏血管平滑肌瘤患者的临床资料，男 32 例，女 58 例；年龄 3271 岁，平均（53.127.95）岁；行根治性切除术 11 例，行部分切除术 79 例；双发病灶 7 例，单发病灶 83 例；手术与 MRI 检查时间相隔 355 d，平均（15.695.62）d。75 例患者无明显症状，由健康体检发现，15 例患者因轻微腹痛就诊检查发现。纳入标准：经手术病理学检查确诊为肾脏血管小直径含脂肪与乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤的 MRI 征象及鉴别诊断周智锋建瓯市中西医结合医院（福建建瓯353100）摘要目的探讨小直径含脂肪与乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤 MRI 征象及鉴别诊断。方法回顾性分析 2021 年 1 月至 2022 年 12 月医院经术后病理证实的 90 例最大直径 4 cm肾脏血管平滑肌瘤患者的临床资料。按照术后病理检查结果的脂肪成分含量分为含脂肪组（75 个）与乏脂肪组（22 个）。比较两组患者的 MRI 征象（肿瘤位置、生长方式、形状、T2WI 信号、DWI 信号、劈裂征、假包膜、鸟嘴征、出血、坏死、血管流空影），分析其鉴别价值。结果术后病理检查结果示 90 例肾脏血管平滑肌瘤患者共 97 个病灶，其中诊断为含脂肪肾脏血管平滑肌瘤 75 个，乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤 22 个。MRI 检查示观察到脂肪成分 71 个，不能观察到脂肪成分 26 个。以病理检查结果为金标准，MRI 鉴别诊断小直径含脂肪与乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤与病理结果的 Kappa 值为 0.724，诊断一致性较高，MRI 鉴别诊断小直径含脂肪与乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤的灵敏度、特异度、准确度分别为 90.67%、86.36%、89.69%。含脂肪组病灶与乏脂肪组病灶生长方式、T2WI信号均匀性、DWI信号均匀性、DWI 信号强度、鸟嘴征、劈裂征等 MRI 特征比较，差异有统计学意义（P0.05）。结论MRI 对小直径含脂肪与乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤的鉴别有一定价值，乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤在 MRI 征象下多表现为完全外生、类圆形、T2WI 均匀信号、DWI 均匀高信号、无假包膜、无鸟嘴征。关键词肾脏血管平滑肌脂肪瘤；乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤；MRI 征象；鉴别诊断中图分类号R737.11 文献标识码B 文章编号1002-2376（2024）05-0089-04DOI10.3969/j.issn.1002-2376.2024.05.025收稿日期：2023-09-08临床应用90医疗装备 2024 年 3 月第 37 卷第 5 期 Medical Equipment,March.2024,Vol.37,No.5平滑且肿瘤最大直径 4 cm 肌瘤患者；患者 MRI图像质量良好，资料保存完整；年龄 18 岁。排除标准：妊娠或哺乳期妇女；合并肝肾功能障碍；行 MRI 前接受过穿刺活检。本研究经医院医学伦理会审核批准。1.2 仪器与方法患者取仰卧位，选用 Discovery MR750 3.0T 磁共振成像系统，采用体部表面相控阵线圈，参数设置：T2WI 脂肪抑制序列，TR 30006000 ms，TE 110115 ms，ETL 8l6，矩阵320224，层厚5 mm，层距 1 mm，FOV 36 cm36 cm40 cm40 cm。化学位移成像采用快速梯度回波序列，TR 220260 ms，同相位 TE 4.55.8 ms，反相位 TE 2.22.5 ms，矩阵 256192，翻转角 80 90，层厚 5 mm，层距 1 mm，FOV 36 cm36 cm40 cm40 cm。动态增强扫描采用 3D 快速扰相梯度回波腹部容积多维动态增强成像序列，先行脂肪抑制 T1WI 预扫描，TR 为 4.6 ms，TE 为 2.2 ms，4044 层，每次扫描屏气 911 s。由 2 名工作经验 5 年的 MRI 诊断医师共同阅片，有分歧时进行讨论至达成共识。MRI 诊断标准3：脂肪抑制序列观测到病灶内部有团块状低信号；病灶内或部分病灶内的反相位信号较同相位降低。满足其中 1 条即可认为观察到脂肪成分，即为含脂肪肾脏血管平滑肌瘤，不满足上述标准即为乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤。1.3 观察指标比较两组患者的 MRI 征象，包括肿瘤位置：肿瘤位于左肾或右肾；生长方式：肿瘤处于肾实质内认定为内生，肿瘤超过 50%瘤体处于肾脏轮廓内认定为部分外生，肿瘤超过 50%瘤体处于肾脏轮廓外认定为完全外生；形状：根据 MRI 图像分为类圆形及圆形、啤酒溢出形、不规则形；T2WI信号：是否均匀、信号强度与正常组织比较高低；DWI 信号：是否均匀、信号强度与正常组织比较高低；劈裂征：肿瘤瘤体与肾实质交界面平直；假包膜：病变与肾实质间连续的 T2WI 低信号，增强扫描皮髓质期不强化，延迟期强化；鸟嘴征：肿瘤瘤体与肾实质交界面呈拱状，凸出于肾轮廓外；出血：T1WI 低或等信号，T2WI 明显低信号，同相位信号较反相位明显降低；坏死：T2WI 呈稍高或低信号，T1WI 呈均匀低信号，增强扫描不强化；血管流空影：T2WI 呈迂曲的低信号，增强扫描明显强化。1.4 统计学处理选用 SPSS 23.0 统计软件对数据进行处理。计数资料采用 2检验。一致性分析采用 Kappa 检验，以最终病理检查结果为金标准，Kappa 0.4 代表一致性较差，0.4Kappa0.6 代表一致性较高，Kappa 0.8 代表一致性极高，检验水准=0.05。P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 MRI 检查结果与病理结果的一致性分析术后病理检查结果显示：90 例患者共 97 个病灶，其中诊断为含脂肪肾脏血管平滑肌瘤 75 个，诊断为乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤 22 个。MRI 检查显示：观察到脂肪成分 71 个，不能观察到脂肪成分 26 个。以病理检查结果为金标准，MRI 鉴别诊断小直径含脂肪与乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤与病理结果的 Kappa 值为 0.724，诊断一致性较高，MRI鉴别诊断小直径含脂肪与乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤的灵敏度、特异度、准确度分别为90.67%、86.36%、89.69%，见表 1。表 190 例患者的 MRI 检查结果与病理结果的一致性分析（个）MRI 检查病理含脂肪病理乏脂肪Kappa含脂肪68 30.724乏脂肪 7192.2 两组患者的 MRI 征象比较按照术后病理检查结果的脂肪成分含量分为含脂肪组（75 个）与乏脂肪组（22 个）。MRI 征象示 97 个病灶中 55 个（60.44%）为完全外生，34 个（35.05%）为部分外生，8 个（8.25%）为内生；60个（61.86%）为类圆形及圆形，29个（29.90%）为啤酒溢出形，8 个（8.25%）为不规则形；41 个（42.27%）呈 T2WI 均匀信号，56 个（57.73%）为不均匀；56 个（57.73%）呈 T2WI 低信号，38 个（39.18%）呈等信号，3 个（3.09%）呈高信号；39 个（40.21%）呈 DWI 均匀信号，58 个（59.79%）为不 均 匀；19 个（19.59%）呈 DWI 低 信 号，32 个（32.99%）呈等信号，46 个（47.42%）呈高信号；2 个（2.06%）为假包膜；42 个（43.30%）为鸟嘴征；2 个（2.06%）见出血；未见坏死；5 个（5.15%）见血管流空；35 个（36.08%）见劈裂征。含脂肪组病灶与乏脂肪组病灶生长方式、T2WI信号均匀性、DWI 信号均匀性、DWI 信号强度、鸟嘴征、劈裂征等 MRI 特征比较，差异有统计学意义（P0.05），见表 2。91医疗装备 2024 年 3 月第 37 卷第 5 期 Medical Equipment,March.2024,Vol.37,No.5表 2两组 MRI 征象比较 例（%）MRI 征象含脂肪组（75 例）乏脂肪组（22 例）2P肿瘤位置左肾39（52.00）12（54.55）0.0440.833右肾36（48.00）10（45.45）生长方式内生3（4.00）5（22.73）部分外生26（34.67）8（36.36）8.4990.014完全外生46（61.33）9（40.91）形状类圆形及圆形46（61.33）14（63.64）啤酒溢出形25（33.33）4（18.18）4.7260.094不规则形4（5.33）4（18.18）T2WI 信号均匀27（36.00）14（63.64）5.3240.021不均匀48（64.00）8（36.36）低信号44（58.67）12（54.55）等信号29（38.67）9（40.91）0.2660.875高信号2（2.67）1（4.55）DWI 信号均匀25（33.33）14（63.64）6.4970.011不均匀50（66.67）8（36.36）低信号18（24.00）1（4.55）等信号26（34.67）6（27.27）6.1540.046高信号31（41.33）15（68.18）假包膜是2（2.67）0（0.00）0.5990.439否73（97.33）22（100.00）鸟嘴征是38（50.67）4（18.18）7.3110.007否37（49.33）18（81.82）出血有1（1.33）1（4.55）0.8690.351无74（98.67）21（95.45）坏死是 0（0.00）0（0.00）-否75（100.00）22（100.00）血管流空影有 3（4.00）2（9.09）0.9020.342无72（96.00）20（90.91）劈裂征是32（42.67）3（13.64）6.2460.031否43（57.33）19（86.36）3 讨论肾脏血管平滑肌脂肪瘤由成熟的脂肪、异常的血管以及平滑肌组成，临床通过影像学技术检测瘤体内部的成熟脂肪成分来诊断肾脏血管平滑肌脂肪瘤，但对于少数的乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤很难测出脂肪成分，容易造成误诊7。故而既往研究多针对乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤与肾脏恶性肿瘤的鉴别，而对于含脂肪或乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤研究较少8。基于此，本研究回顾性分析 90 例患者MRI 征象，旨在探讨小直径含脂肪与乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤 MRI 征象及鉴别诊断诊断。本研究结果显示，乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤MRI 征象下生长方式多为完全外生、形状多为圆形及类圆形、T2WI 呈均匀低信号、DWI 呈均匀高信号、多见鸟嘴征，鲜少见假包膜、出血、坏死、血管流空影、劈裂征。由于脂肪含量较低，乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤内异常血管和平滑肌成分含量会上升，MRI 下 T2WI 信号降低9。劈裂征反映肿瘤与周边肾实质之间的关系，亦有学者称为交界面平直征、V 征等10，其在正常大小肾脏肿瘤中有良好功能11。假包膜多发于恶性肿瘤，且影响患者预后，而本研究纳入直径4 cm的乏脂肪病灶进行研究，发现无病灶可见假包膜，因此可用于与恶性肿瘤作区分，但与含脂肪病灶无差异。鸟嘴征是由肿瘤压迫肾实质导致，本研究纳入的含脂肪与乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤病灶中，部分病灶可见鸟嘴征，表明其在良性肿瘤中可见。但乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤鸟嘴征数显著低于含脂肪肾脏血管平滑肌瘤，推测形成鸟嘴征的原因是良性肿瘤不会呈无限增殖趋势，但也会压迫肾实质，使肿瘤压迫交界面的肾实质会向外生长，而含脂肪病灶中更易造成对肾实质的压迫，因此鸟嘴征可以帮助区分12。既往研究表明，肾脏血管平滑肌脂肪瘤影像学是否可见出血取决于瘤体大小13，本研究纳入病灶均为 4 cm，故极少病例发现出血征象，也不能作为区分方法。综上所述，MRI 对小直径含脂肪与乏脂肪肾脏血管平滑肌瘤的鉴别有一定价值，可通过观察生长方式、DWI 信号、T2WI 信号、鸟嘴征、劈裂征进行区分。参考文献1 段文峰，祝志云，彭德昌，等.CT 和 MRI 对合并出血肾占位性病变的诊断与鉴别诊断 J.实用放射学杂志，2021，37（12）：2017-2021.2 韩亚峰，刘红.乏脂肪肾脏血管平滑肌脂肪瘤与肾透明细胞癌的 CT 表现及其临床意义 J.山西医药杂志，2021，50（22）：3119-3121.3 孙鑫，王智涛，崔延安，等.MSCT 多期扫描在肾脏乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤与透明细胞癌鉴别诊断中的应用价值 J.中国肿瘤外科杂志，2021，13（1）：37-40.4 方辉龙，杨元兴，李黎明.肾脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤的临床特点分析 J.天津医科大学学报，2020，26（2）：166-170，187.5 李昇霖，薛彩强，邓娟，等.能谱 CT 区分肾脏乏脂性血管平滑肌脂肪瘤与嫌色细胞癌的价值 J.临床放射学杂志，2020，39（11）：2257-2262.6 李晓栋，李静超，娄江华，等.MRI 扩散加权成像（下转第 95 页）95医疗装备 2024 年 3 月第 37 卷第 5 期 Medical Equipment,March.2024,Vol.37,No.5hydroxyapatite for alveolar bone repairJ.Materials(Basel),2019,12(22):3645.7 Mayer Y,Ginesin O,Khutaba A,et al.Biocompatibility and osteoconductivity of PLCL coated and noncoated xenografts:An in vitro and preclinical trialJ.Clin Implant Dent Relat Res,2018,20(3):294-299.8 Cortellini P,Stalpers G,Mollo A,et al.Periodontal regeneration versus extraction and dental implant or prosthetic replacement of teeth severely compromised by attachment loss to the apex:A randomized controlled clinical trial reporting 10-year outcomes,survival analysis and mean cumulative cost of recurrenceJ.J Clin Periodontol,2020,47(6):768-776.9 Yoon JH,Park YW,Kim SG.Titanium mesh and pedicled buccal fat pad for the reconstruction of maxillary defect:case reportJ.Maxillofac Plast Reconstr Surg,2021,43(1):10.10 王勤涛.牙周病学 M.北京：人民卫生出版社,2011：85.11 武欣,刘勤.Ceramage 聚合瓷高嵌体和铸瓷嵌体修复牙体缺损的疗效 J.贵州医药，2022（7）：46.12 Chaware SM,Dhopte AA.The superficial inferior epigastric artery based abdominal flap for reconstruction of extensive defects of the hand and forearm:a modified design with primary closure of the donor siteJ.Ann Plast Surg,2021,86(2):162-170.13 Sumiya R,Tsukuura R,Mihara F,et al.Free superficial circumflex iliac artery perforator fascial flap for reconstruction of upper abdominal wall with extensive infected herniation:a case reportJ.Microsurgery,2021,41(3):270-275.14 Kita Y,Fukunaga Y,Arikawa M,et al.Anatomy of the arterial and venous systems of the superficial inferior epigastric artery flap:a retrospective study based on computed tomographic angiographyJ.J Plast Reconstr Aesthet Surg,2020,73(5):870-875.15 Chong LW,Lakshminarayan R,Akali A.Utilisation of contrast-enhanced magnetic resonance angiography in the assessment of deep inferior epigastric artery perforator flap for breast reconstruction surgeryJ.Clin Radiol,2019,74(6):445-449.16 Sumiya R,Tsukuura R,Mihara F,et al.Free superficial circumflex iliac artery perforator fascial flap for reconstruction of upper abdominal wall with extensive infected herniation:a case reportJ.Microsurgery,2021,41(3):270-275.17 Sivolella S,Botticelli D,Prasad S,et al.Evaluation and comparison of histologic changes and implant survival in extraction sites immediately grafted with two different xenografts:a randomized clinical pilot studyJ.Clin Oral Implants Res,2020,31(9):825-835.18 Ramaglia L,Saviano R,Matarese G,et al.Histologic evaluation of soft and hard tissue healing following alveolar ridge preservation with deproteinized bovine bone mineral covered with xenogenic collagen matrixJ.Int J Periodontics Restorative Dent,2018,38(5):737-745.19 Romano F,Manavella V,Bottone M,et al.Immediate augmentation of compromised extraction sockets in phronic periodontitis patients:1-year results of a case series on volumetric and histologic responseJ.Int J Periodontics Restorative Dent,2019,39(2):245-251.技术辨别乏脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤与肾癌的作用评估 J.医药论坛杂志，2022，43（9）：11-14，20.7 周鹏，王冬青，刘护丽，等.基于 CT 影像组学列线图对乏脂肪肾血管平滑肌脂肪瘤与肾透明细胞癌鉴别诊断的价值 J.中国医疗设备，2023，38（4）：96-101，118.8 张恩龙，李媛，张铭，等.易误诊为腹膜后脂肪肉瘤的肾血管平滑肌脂肪瘤的 CT 征象分析 J.现代肿瘤医学，2022，30（23）：4317-4321.9 王晓培，M.P.Wilson，D.Patel，等.MRI 对肾乏脂性血管平滑肌脂肪瘤的诊断价值：系统综述及荟萃分析 J.国际医学放射学杂志，2020，43（6）：731.10 周海生，张爱伟，郑汉朋，等.肾脏乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤的 CT 和 MRI 表现 J.医学影像学杂志，2014，24（2）：268-271.11 胡泽旋，吴嘉良，曾祥灵，等.肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤的CT表现 J.实用放射学杂志，2020，36（1）：78-81.12 崔梦秋，王海屹，许伟，等.最大径4 cm肾脏血管平滑肌脂肪瘤的 MRI 征象分析 J.中华放射学杂志，2022，56（5）：549-555.13 Xu XF,Hu XH,Zuo QM,et al.A scoring system based on clinical features for the prediction of sporadic renal angiomyolipoma rupture and hemorrhageJ.Medicine(Baltimore),2020,99(20):e20167.（上接第 91 页）