我国老年人医疗与健康照料服务可及性的变动轨迹及其影响因素.pdf

第3 7 卷第5 期102024年5 月医学与社会Medicine and SocietyVol.37 No.5May 2024我国老年人医疗与健康照料服务可及性的变动轨迹及其影响因素海伦，刘慧君，王惠西安交通大学公共政策与管理学院，陕西西安，7 10 0 49摘要目的：探究我国老年人医疗与健康照料服务可及性的变动轨迹及其影响因素，为优化健康老龄化服务体系提供参考。方法：基于2 0 0 5-2 0 18 年中国老年健康影响因素跟踪调查数据，选择其中2 6 6 0 位6 5岁以上的老年人,运用潜在类别增长模型识别出我国老年人医疗与健康照料服务可及性的变动轨迹类型，并分析变动轨迹类型的影响因素及其性别差异。结果：识别出我国老年人存在3 类医疗与健康照料服务可及性变动轨迹，分别为高起点稳定型（n=2230,84.1%），中起点变动上升型（n=222,8.1%）和高起点逐渐下降型（n=2 0 8,7.8%）。年龄、性别、婚姻状态、社会保障、健康自评情况等因素对老年人医疗与健康照料服务可及性的变动轨迹产生影响(P0.05）。婚姻状态、居住地、所在地区、工作状况、子女经济支持等因素对男性和女性老年人医疗与健康照料服务可及性变动轨迹的影响存在差异(P0.05)。结论：我国老年人医疗与健康照料服务可及性的变动轨迹存在异质性,而影响其医疗与健康照料服务可及性变动轨迹类型形成的因素也存在性别差异。社会保障、家庭支持等社会经济因素以及身体状态等社会人口因素影响医疗与健康照料服务可及性的变动轨迹。有必要发挥好家庭支持与社会保障的互补效应，促进老年人医疗及照料资源配置的公平性和有效性。关键词医疗服务；健康照料服务；可及性；老年人中图分类号：R-05文章编号：10 0 6-5 5 6 3(2 0 2 4)0 5-0 0 10-0 8Trajectory of Medical and Health Care Service Accessibility and Its Influencing FactorsSchool of Public Policy and Administration,Xian Jiaotong University,Xian,Shaanxi,710049,ChinaAbstract Objective:To explore the trajectory of accessibility to medical and health care services and its influencing factorsamong older adults in China and to provide a reference for optimizing the service system for healthy aging.Methods:Based on the2005-2018 follow-up survey data of health and longevity of the elderly in China,2660 people over 65 years old were selected,thispaper identified the trajectories of medical and health care accessibility for older adults in China by using the latent category growthmodel,and analyzed the influencing factors and gender differences.Results:Three types of trajectories of accessibility to medicaland health care services were identified,including persistent(n=2230,84.1%),increasing(n=222,8.1%),and decreasing(n=208,7.8%)types.The influencing factors of trajectories of accessibility were age,gender,marital status,social security,self-rated health and so on(P0.05).Marital status,residence,region,employment status,childrens financial support and so onhad gender-specific impacts on the trajectory of accessibility(P0.05).Conclusion:There is heterogeneity in the trajectory ofmedical and health care service accessibility for older adults in China and its influencing factors have gender difference.Socio-economic factors such as social security and family support,as well as socio-demographic factors such as physical status,shape thetrajectory of accessibility to medical and health care services.Therefore,family support and social security should complement eachother to promote the equity and validity of medical and care resource delivery for older adults.Key Words Medical Service;Health Care Service;Accessibility;Older Adult基金项目：国家社会科学基金资助重大项目，编号为2 1ZDA103通讯作者：刘慧君,文献标识码：AAmong Older Adults in ChinaHAI Lun et alD0I:10.13723/j.yxysh.2024.05.002海伦等我国老年人医疗与健康照料服务可及性的变动轨迹及其影响因素我国正处于老年人口规模不断增长、老龄化程度持续加深的阶段。2 0 2 1年度国家老龄事业发展公报显示，2 0 2 1年全国6 5 岁及以上老年人口超过2亿，占总人口的14.2%，标志我国已经进入中度老龄化社会 1。随着我国进人中度老龄化社会,失能、半失能老年人的比例快速增长 2 ,对医疗及健康照料服务的需求也不断增长。已有研究证实,生病时获得医疗及健康照料服务对保障老年人的健康及生存质量具有积极影响 3 。提升医疗与健康照料服务可及性，对有效提高健康供给质量和服务水平至关重要。可及性（accessibility）是指个体能够方便地获得、使用、理解和受益于特定产品、服务、环境或信息的程度 4,这一概念强调平等、包容和可持续发展，确保各种资源和机会对所有人都是公平可获得的。在医疗领域,针对可及性问题,根据不同的服务内容分别展开了讨论。WHO对医疗服务可及性的定义涵盖了医疗服务的全面性、质量、平等性、平民化和地理覆盖,强调了医疗服务对于所有人的公平和可获得性 5 。仇雨临等提出医疗服务可获得性是医疗服务可及性的主要组成部分，并通过生病时能否及时就医测量医疗服务的可及性 6 。Paez和景鹏等人讨论了健康照料服务的可及性,这是个多维度的概念，需要综合考虑社会、经济、文化多种因素，强调个体患病时平等的获得身体护理、生活照料和心理支持相关服务的能力与机会 7-8 随着年龄的增加，老年人身体机能逐渐衰弱,生病后导致的失能与半失能风险增高，当老年人患病时，需要医疗服务的同时需要健康照料服务 9-10 健康中国行动（2 0 19-2 0 3 0）和国务院关于印发“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划的通知中，提出加强健康服务整合，提高为老年人提供全面的健康服务的能力，以满足老年人多样化的健康需求。生病医疗服务和健康照料服务在老年健康服务体系中相辅相成的。2 0 2 3 年中共中央办公厅、国务院办公厅发布的关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见提出，为推动全面建设中国特色优质高效的医疗卫生服务体系，提供全方位全周期的健康服务，老年人获得医疗服务的同时获得健康照料服务。从老年人需求角度出发,在及时获得医疗服务的同时及时获得健康照料服务，反映了老年人平等的获得整合的基础健康服务的机会和能力。当前与医疗服务可及性相关的研究中，主要关注了医疗服务可及性对健康的影响。而国内研究最初主要关注医疗服务可及性对儿童、农村人群健康.11:的影响-13 。2 0 19 年以来开始有研究关注医疗服务可及性对老年健康的影响 14。对于医疗服务可及性本身的研究，部分研究使用单一年份的全国性调查数据，考察老年人医疗服务的可及情况 15 ，而对于全国范围内老年人医疗服务可及性变动趋势的研究很少，更缺乏对医疗服务可及性的变动轨迹类型的研究。在以往老年人健康照料服务可及性的相关研究中,独居、收人水平以及失能程度，家庭情感支持和文化适应以及医疗保险会显著影响老年人健康照料服务的可及性 16-17 。总体而言,在老年人医疗服务可及性和健康照料服务可及性方面,已有一定数量的研究积累，但尚未有研究同时关注老年人生病时医疗与健康照料服务的可及性,更是缺少对其可及性变动轨迹的关注。2 0 19 年12 月中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法提出，各级各类医疗卫生机构应当分工协作，为公民提供预防、保健、治疗、护理、康复、临终关怀等全方位、全周期的医疗卫生服务，保障基本医疗卫生服务的公平可及。在中国政府和社会的长期努力下，老年人医疗与健康照料服务可及性有望提高。但在我国“未富先老”“未备先老”的特殊国情以及老年人“独居化”“空巢化”等居住模式下，老年人生病时能够及时就医和获得健康照料服务仍存在困难和挑战 18 。因此,本研究分析医疗与健康照料服务可及性的变动轨迹及其影响因素,丰富和拓展了以往基于单一年份数据揭示出的医疗与健康照料服务可及性的研究成果,为有效配置我国的医疗及照料资源，优化整合老年健康服务体系，促进健康老龄化的实现提供参考。1资料来源与方法1.1资料来源数据来源于北京大学健康老龄与发展研究中心组织的中国老年健康影响因素跟踪调查（Chineselongitudinal healthy longevity survey,CLHLS)19。该调查于19 9 8 年开展基线调查，随后分别在2 0 0 0 年、2002年、2 0 0 5 年、2 0 0 8/2 0 0 9 年、2 0 11/2 0 12 年、2 0 14年以及2 0 18 年进行了7 次跟踪调查，跨越时期长，便于进行变动轨迹分析。另外,CLHLS基线调查和跟踪调查涵盖了我国2 3 个省份,采用多阶段分层抽样方法对6 5 岁及以上老年人进行问卷调查，数据具有较高的质量和全国代表性。CLHLS 的最新数据仅公布到2 0 18 年，于2 0 2 0 年4月公开发布。第一，根据该数据的结构性特点,2 0 0 2 年以前调查人群为8 0岁及以上高龄老年人,2 0 0 2 年开始调查6 5 岁及以上12老年人,且同时参与2 0 0 2-2 0 18 年每期调查的老年追踪样本比较少，因此本研究选择2 0 0 5-2 0 18 年间的5 期追踪数据作为基础数据。第二,对调查期间出现的失访、死亡的被访者进行删除处理。第三,剔除本研究核心变量测量值存在缺失的样本，最终纳入统计模型的样本数为2 6 6 0 个。1.2 研究变量被解释变量为医疗与健康照料服务可及性的变动轨迹，以医疗与健康照料服务可及性为测量变量。如前所述，合并医疗服务可及性的测量和健康照料服务可及性的测量 8.2 0 ,由CLHLS问卷中“如果您生重病时,是否能及时到医院治疗”和“当您身体不舒服时或生病时主要是谁来照料您”两个测量题项合并而成。具体包括以下4种情况：老年人生病的时候不能及时就医也没有获得照料（完全不可及）；老年人生病的时候能够及时就医但是没有获得照料（部分可及）；老年人生病的时候不能及时就医但是能够获得照料（部分可及）；老年人生病的时候能够及时就医也能够获得照料（完全可及）。根据医疗与健康照料服务的可及程度,将被解释变量设定为序次变量，即不能及时就医没有照料（完全不可及)赋值为1；能够及时就医没有照料和不能及时就医有照料（部分可及）赋值为2；及时就医有照料（完全可及）赋值为3。选取安德森模型作为分析框架，该模型主要从医疗服务利用的角度，寻找促进和妨碍个人使用医疗服务的影响因素 2 1。根据安德森模型,影响个体医疗服务利用的变量包括倾向因素、使能因素和需求因素3 个维度 2 2 。本研究的变量选取也从上述3个方面人手。在倾向因素方面，包括年龄、性别、婚姻状态、受教育程度4个个体特征变量，以及所在地区、居住地、工作状况3 个社会结构变量。在使能因素方面，纳人家庭人均年收入、经济可支配程度、社会保障因素和家庭代际支持因素。社会保障因素包括医疗保险、养老保险。家庭代际支持因素包括子女情感支持、子女照料支持以及子女经济支持。在需求因素方面,纳入了老年人是否患有慢性病、健康自评、生活自理能力,同时，结合前文的文献回顾,这些因素也会影响健康照料服务 16-17 。因此本研究选用安德森模型，构建医疗与健康照料服务可及性变动轨迹的影响因素模型。1.3统计学方法首先采用卡方检验、单因素方差分析方法对样本特征进行描述性分析，检验我国老年人在倾向因医学与社会2 0 2 4年5 月第3 7 卷第5 期素变量、使能因素变量和需求因素变量上的性别差异。接下来，分性别描述2 0 0 5-2 0 18 年我国老年人的医疗与健康照料服务可及水平及其变动趋势。然后,在Mplus8.0软件中,采用潜在类别增长模型识别我国老年人医疗与健康照料服务可及性变动轨迹的类型。从假设零类模型开始,逐步增加模型的类别数,基于对各模型拟合指标的比较和判断,选取最优拟合模型。拟合指标包括信息指标和检验统计量指标。其中,信息指标包括对数似然值Loglikelihood（L L）、艾凯克信息准则AIC、贝叶斯信息准则BIC、样本校正的BIC（a BI C）、信息熵Entropy；检验统计量指标包括似然比检验指标LMR 和基于Bootstrap的似然比检验指标 BLRT。L L、A I C、BI C、a BI C 越低说明模型的拟合程度越高;LMR和 BLRT显著说明K类别模型的拟合度优于K-1个类别的模型;Entropy值越接近于1,说明分类的准确性越高 2 3 。确定好类别模型后，基于个体从属某一类型的后验概率来确定个体所属的类型。最后，基于安德森模型，构建多元logistic回归模型，分析我国老年人医疗与健康照料服务可及性变动轨迹的影响因素；通过分性别构建多元logistic回归模型分析影响我国老年人医疗与健康照料服务可及性变动轨迹的因素是否存在性别差异,通过似无相关模型检验，验证性别差异是否存在统计显著性。2结果2.1研究对象基本情况及差异比较2005-2018年纳入分析的研究对象特征大体一致,2 0 18 年研究对象的描述性分析结果显示，男性（12 5 6)略少于女性（140 4）；研究对象平均年龄约为85岁；5 7%以上的研究对象没有配偶，17%独自居住；研究对象平均受教育年限约为3 年，生活在东部、中部、西部地区的占比分别为6 0%、2 8%、12%；约8 2%的研究对象经济收入够用，整体家庭人均年收入约为15 12 7 元；大部分研究对象（6 4%）处于无业或者进行家务劳作状态；约40%的研究对象有养老保险,约8 2%的老年样本有医疗保险。在家庭支持方面，约9 0%获得子女的情感支持，约9 4%获得子女的照料支持，1年内获得的来自子女的经济支持约为3 2 5 6 元。研究对象总体的平均生活自理能力得分约为2 9 分,基本生活自理能力较高,平均健康自评得分约为3 分，自评健康水平较高,约有6 7%的研究对象有慢性病。性别差异检验显示,与女性相比,男性老年人更海伦等我国老年人医疗与健康照料服务可及性的变动轨迹及其影响因素年轻（8 6.0 8 vs83.65），受教育程度更高（1.8 4vs4.41）,工作状况为家庭劳务和务农以外的比例更高（5.15%v s 10.2 0%），有养老保险的比例更高（3 8.2 6%vs42.39%），并且具有更高的生活自理能力（2 8.5 4vs30.27)和健康自评得分（3.18 vs3.35）。而女性老年人独居的比例更高（2 1.0 8%vs14.19%），获得子女经济支持更多（3 2 9 7.3 6 vs3211.18），患有慢性病的比例也更高（6 8.2 2%vs65.03%），差异均有统计学意义(P0.05)。2.2我国老年人医疗与健康照料服务可及情况及变化趋势如表1所示，我国老年人整体医疗及健康照料完全可及的比例较高，且医疗与健康照料服务可及性出现持续、明显改善。2 0 0 5-2 0 18 年期间，我国老年人医疗与健康照料服务完全可及的比例整体呈现上升趋势，从2 0 0 5 年的8 7.7 3%上升到2 0 18 年的95.36%。部分可及与完全不可及的比例都呈现下降趋势。与男性老年人相比,女性老年人医疗与健康照料服务完全可及的比例水平更低，但是女性老年人医疗与健康照料服务完全可及的比例上升幅度更大，二者的差距呈现出缩小趋势。2.3我国老年人医疗与健康照料服务可及性变动轨迹的类型基于潜在类别增长模型依次将类别从1增加到4,分别对2 0 0 5-2 0 18 年老年人医疗与健康照料服务可及性变动轨迹进行分析拟合，各类模型的拟合结果如表2 所示。在医疗与健康照料服务可及拟合模型中,各类信息指标随着类别数逐渐增加而不断减小。3 类模型的LMR和BLRT值均达到显著，而4类模型的LMR值不显著，说明4类模型没有显著优于3 类模型，即支持3 分类。3 类模型的Entropy值大于0.9,且高于2 类和4类模型,说明3 类模型的分类准确性最高。因此,综合各项指标,考虑模型的简约性、准确性和实际意义,本研究选择3 类模型作为医疗与健康照料服务可及性变动轨迹的最佳拟合模型。表3 显示3 个潜在类别在3 个类别中的分布概率，医疗与健康照料服务可及性的3 类变动轨迹的LL.aBIC医疗与健康照料服务可及性变动轨迹Class14596.761Class2-3190.665Class3-2283.798Class4-1862.00813后验概率分别为9 9%、9 5.6%和9 9.6%，这说明潜在类别划分比较准确，模型拟合效果较好。表1我国老年人医疗与健康照料服务可及情况完全可及/%部分可及/%完全不可及/%均值整体样本20052008201120142018男性样本20052008201120142018女性样本20052008201120142018如图1所示,我国老年人医疗与健康照料服务可及性变动轨迹呈现出3 种不同的发展模式，不同类型间存在显著差异。第1类轨迹的截距和斜率均值分别为3.45 6（P0.001）和-0.46 8（P0.001）,表明该类医疗与健康照料服务可及情况，起始点较高，随时间变化下降。因此，命名为“高起点逐步下降型”。呈现出该类轨迹的共2 0 8 人，占总样本量的7.8%。第2 类轨迹的截距和斜率均值分别为1.6 3 2(P0.001）和0.3 2 3（P0.001），说明该类群体的医疗与健康照料服务可及性,起始点不高，但随时间变化上升。故命名为“中起点变动上升型”。拥有该类轨迹的被调查老人共2 2 2 人，占总样本量的8.1%。第3 类轨迹的截距和斜率均值分别为2.9 9 0(P0.001)和0.0 0 1(P0.050.0010.0010.050.0010.840.920.660.340.330.870.990.760.410.350.810.880.570.260.31类别概率一91.45%/8.55%7.80%/8.10%/84.10%89.13%/1.03%/5.32%/4.52%2.862.902.912.932.952.882.912.922.942.962.852.892.912.942.9514表3 医疗与健康照料服务可及性变动轨迹的3个潜在类别的分布概率n(%)1类概率/%2 类概率/%第1类208(7.8)第2 类222(8.1)第3 类22230(84.1)3.53.02.52.01.51.0图1医疗与健康照料服务可及性变动轨迹的类型2.4老年人医疗与健康照料服务可及性变动轨迹的影响因素被解释变量老年人医疗与健康照料服务可及性变动轨迹类型为3 分类变量,因此，本研究采用多元logistic模型构建回归分析模型。模型1只纳入了倾向因素,模型2 同时纳人了倾向因素和使能因素,模型3 则在模型2 基础上进一步增加了需求因素。表4为回归模型结果。从R可以发现,在模型1基础上加入使能变量后，模型解释度上升幅度较大，而在模型2基础上再加入需求因素后，解释度上升幅度较小。从回归呈现的结果上来看,在倾向因素中,年龄越大的老年人，其医疗与健康照料服务可及性变动轨迹更可能呈现出中起点变动上升型或高起点逐步下降型(P0.05);女性老年人的医疗与健康照料服务可及性变动轨迹相对于高起点平稳型更可能是中起点变动上升型（P0.01）,更不可能是高起点逐步下降型(P0.05);有配偶老年人的医疗与健康照料服务可及性变动轨迹更不可能是高起点逐步下降型（P 0.0 1）,城市老年人的医疗与健康照料服务可及性变动轨迹类型,更可能是中起点变动上升型（P0.05）,更不可能是高起点逐步下降型（P0.05);中部地区老年人的医疗与健康照料服务可及性变动轨迹类型,更可能是中起点变动上升型（P0.01)；务农的老年人更可能是高起点逐步下降型的医疗与健康照料服务可及性变动轨迹（P0.05）。在使能因素中,收入够用的老年人更可能是高起点平稳型的医疗与健康照料服务可及性变动轨迹(P0.001;P0.01)。有养老保险的老年人更不可能是高起点逐步下降型的医疗与健康照料服务可及性变动轨迹(P0.05）。有医疗保险的老年人更可能是医学与社会2 0 2 4年5 月第3 7 卷第5 期3类概率/%99.000095.6000.04高起点逐步下降型中起点变动上升型高起点稳定型20052008中起点变动上升型医疗与健康照料服务可及性变动轨迹(P0.05）,更不可能是高起点逐步下降型（P0.01）。有子女情感支持的老年人,医疗与健康照料1.00服务可及性变动轨迹更可能是高起点平稳型(P4.400.01;P0.01）。子女经济支持越高的老年人,其医99.96疗与健康照料服务可及性更可能呈现出中起点变动上升轨迹(P0.05)。表4医疗与健康照料服务可及性变动轨迹的影响因素模型1模型3变量中起点高起点中起点高起点中起点高起点变动逐步变动逐步变动逐步上升型下降型上升型下降型上升型下降型20112014模型22018年龄性别（参照：男）0.264*-0.216*0.443*-0.229*0.452*-0.279*婚姻状态（参照：无配偶）-0.281*-1.806*0.070-0.771*0.0950.649*居住状态（参照：0.538*0.088-0.2240.046-0.218非独居）受教育程度居住地（参照：农村）0.18 9*-0.2 3 2*0.17 4*-0.2 8 6*0.15 7*-0.3 2 7*所在地区（参照：东部）中部西部工作状况（参照：其他）务农无工作或者家务0.3 5 9可支配收人（参照：不够用）家庭人均年收人养老保险（参照：无）医疗保险（参照：无）子女情感支持（参照：无）子女照料支持（参照：无）子女经济支持健康自评情况生活自理能力慢性病(参照:无)对数似然值R2注：医疗与健康照料服务可及性变动轨迹的参照为高起点平稳型；*P0.001，*P 0.0 1，*P 0.0 5。在需求因素中，健康自评越高的老年人，其医疗与健康照料服务可及性变动轨迹更可能是高起点平稳型(P0.05;P0.05)。有慢性病的老人更可能是高起点平稳型的医疗与健康照料服务可及性变动轨迹(P0.05;P0.05)。0.009*0.016*0.021*0.017*0.022*0.0870.380-0.1570.289-0.2060.488*0.0750.562*-0.0890.552*-0.191-0.0290.243*0.0610.491*-0.192-0.1300.767*0.0930.759*0.193-0.772*0.807*0.748*-0.751*-0.391-0.019-0.048-0.012-0.141-0.536*-0.0760.556*0.304*-0.737*0.250*-0.697*-0.823*1.114*0.834*-0.942*0.5760.1950.022*0.008-1207.344555.2400.0460.0650.004*0.2240.1010.5720.621*-0.0710.511*0.607*0.1580.3140.5590.2950.228*(0.006-0.079*0.117*0.013-0.025-0.253*-0.291*-538.1660.071海伦等我国老年人医疗与健康照料服务可及性的变动轨迹及其影响因素表5 显示分性别回归结果。在倾向因素中,年龄越大的女性老年人，其医疗与健康照料服务可及性变动轨迹类型更可能是中起点变动上升型（P0.01）;有配偶的男性老年人的医疗与健康照料服务可及性变动轨迹更不可能是高起点逐步下降型(P0.05）;独居的男性老年人的医疗与健康照料服务可及性变动轨迹更可能是高起点逐步下降型(P0.01);居住在城镇的男性老年人的医疗与健康照料服务可及性变动轨迹更可能是中起点变动上升型（P0.05）,更不可能是高起点逐步下降型(P0.05）;西部地区的女性老年人更不可能是中起点变动上升型(P0.05）,而西部地区的男性老年人,更可能是高起点逐步下降型(P0.05);务农的男性老年人更可能是高起点逐步下降型的医疗与健康照料服务可及性变动轨迹(P0.05），无业或从事家务劳动的女性老年人更不可能是中起点变动上升型（P0.05），而无业或从事家务劳动的男性老年人更可能是中起点变动上升型(P0.05)。表5 医疗与健康照料服务可及性变动轨迹的影响因素分析结果（性别差异）女性男性变量中起点高起点中起点高起点数差异变动逐步变动逐步显著性上升型下降型上升型下降型年龄0.041*0.084-0.011-0.0132.330婚姻状态（参照：无配偶）0.17 5-0.241-0.067-0.811*0.470*居住状态(参照：非独居)-0.0 5 91.413-1.310受教育程度-0.115居住地（参照：农村）0.04783-0.192所在地区（参照：东部）中部西部工作状况（参照：其他）务农无工作或者家务-0.551*0.122可支配收人（参照：不够用）-0.878*-0.570*-0.525*-1.218*0.850家庭人均年收人0.008-0.149*-0.144*-0.184*1.390养老保险（参照：无）0.151-0.353*-0.502*-1.015*1.900医疗保险（参照：无）-0.0 18-0.600*0.927*-0.758*0.120子女情感支持(参照：无)-0.8 7 6*-0.15 5-0.810*-2.020*2.480子女照料支持(参照：无-0.3 3 3-1.291*1.4822-1.105*1.130子女经济支持0.071*0.0490.058*0.038健康自评情况-0.042*-0.446*-0.109生活自理能力0.020慢性病(参照：无)0.495*:0.350*对数似然值-297.214R20.077注：医疗与健康照料服务可及性变动轨迹的参照为高起点平稳型；*P0.001，*P 0.0 1，*P 0.0 5。15.在使能因素中,所有变量对男性老年人和女性老年人医疗与健康照料可及轨迹的影响都达到统计显著。在家庭支持因素中，子女经济支持越多的女性老年人,其医疗与健康照料服务可及性变动轨迹更可能是中起点变动上升型(P0.01）,而子女经济支持更多的男性老年人,更不可能是中起点变动上升型(P0.05)。在需求因素中,健康自评、慢性病对女性老年人医疗与健康照料可及轨迹类型有显著影响。其中,健康自评越高,女性老年人医疗与健康照料服务可及性变动轨迹更可能是高起点平稳型(P0.01）；与没有慢性病的女性老年人相比,有慢性病的女性老年人医疗与健康照料服务可及性变动轨迹更可能是高起点平稳型(P0.01;P0.05)。通过似无相关检验可知，婚姻状态、居住状态、所在地区、工作状况、子女经济支持、健康自评情况（均P0.05)对老年人的医疗与健康照料服务可及类型影响的性别差异存在统计学意义上的显著。3讨论3.1我国老年人医疗与健康照料服务可及性变动轨组间系迹整体呈上升趋势且存在异质性我国老年人医疗与健康照料服务完全可及的占比较高，医疗与健康照料服务完全可及的比例保持上升趋势。使用潜在类别增长模型，本研究识别出1.451*2.040*我国老年人医疗与健康照料服务可及性的变动轨迹0.256-0.557-0.04350.3400.375*-0.621*0.4900.394*-0.016-0.355*0.4360.0740.3010.002分化为3 类,超过8 0%的老年人医疗与健康照料服务可及性的变动轨迹属于高起点稳定型，且有超过8%的老年人医疗与健康照料服务可及性的变动轨0.822*-0.2823.3600.0630.837*22.870*0.0160.613*0.760*0.858*0.4793.460*4.350*0.2433.570*0.019-0.0731.0900.260-0.1582.580-220.7210.132迹属于中起点变动上升型。这与以往的研究结果相一致 2 4,我国老年人的生命权得到了进一步的保障。出现这一结果,与一直以来医疗、养老服务体系构建密不可分。党的二十大报告指出,10 年来,我国建成世界上规模最大的医疗卫生体系 2 5 。近10 年是我国医疗卫生服务发展速度最快、发展质量最好的10 年 2 6 。需要重点关注的是，有7.8 2%的老年人医疗与健康照料服务可及性出现下降趋势。这些老年人更可能居住在农村地区或是农民身份,这可能是因为卫生资源配置不平衡,城乡间所能提供的卫生资源也不同导致的。长期以来的城乡差异,地区差异使得我国基本公共卫生服务长期存在严重的“马太效应”。2 0 2 2 年7 月国家卫生健康委等部门发布的关于进一步推进医养结合发展的指导意见提出提升农村医养结合服务供给能力，实施社区医养结合能力提升行动，开展老年人居家医疗服务试点，推动医16养结合服务向社区、居家延伸，搭建老龄健康信息管理平台。一方面重点关注农村地区老年人公平获得医疗与健康照料服务的能力,另一方面转换我国医养结合的提供场所,更符合我国老年人生活习惯,能够提高我国老年人医疗与健康照料服务可及性。3.2家庭与社会支持成为改善老年人医疗与健康照料服务可及性的重要力量本研究利用多期数据,基于安德森模型,验证了医疗与健康照料服务可及性的变化轨迹类型的影响因素,证实了以往研究中经济、地区、居住情况、身体健康、社会保障等因素与医疗与健康照料服务可及性的相关性 2 7 。本研究发现有医疗保险、子女给予经济支持与老年人医疗与健康照料服务可及性的变化轨迹呈现出中起点变动上升型显著正相关，而有配偶、可支配收入够用、子女给予了情感支持、有医疗与养老保险与高起点下降型的医疗与健康照料服务可及性变动轨迹显著负相关。这说明配偶、子女等传统家庭支持因素在防止医疗与健康照料服务可及性变差方面发挥重要的作用。原因可能是，配偶、子女可以为患病老年人提供日常生活照料与心理支撑等健康照料服务，帮助老年人获取医疗信息资源以及给予经济支持 2 8 。而且，我国基本医疗、养老等保障政策的实施与推广，也有效释放了老年人医疗护理需求，在很大程度上成为改善老年群体医疗与健康照料服务可及性的重要力量。例如，安徽省通过“三保障一兜底一补充”综合医保政策，切实减轻了老年患者的医疗负担,改善了弱势群体的医疗与健康照料服务可及性 2 9 。健康需求因素中,除自评健康与医疗与健康照料服务可及性变动轨迹显著相关外，患慢性病的老年人也更可能呈现出高起点稳定型的医疗与健康照料服务可及性的变化轨迹。可能的解释是患慢性病的老年人会比普通老年人更关注自已的身体健康情况,对于医疗与健康照料服务的需求敏感度更高,可及性也会随之提高 3 0 。另外,随着慢性病药物医保报销的普及，也会进一步助力我国患有慢性病的老年人保持高医疗与健康照料服务可及性。因此,为进一步改善我国老年人医疗与健康照料服务的可及性,应该充分发挥家庭支持与社会保障的互补效应。一方面,鼓励家庭,尤其是子女承担父母的健康照顾责任，不仅仅在物质层面，更是在心理层面,为患病老年人提供积极的心理开导。另一方面，国务院办公厅发布的“十四五”全民医疗保障规划提出5 个医保，从公平、法治、安全、智慧、协调5个方面，规范医疗保险，提高全民高质量参保率，尤医学与社会2 0 2 4年5 月第3 7 卷第5 期其保障弱势群体参保。2 0 2 0 年6 月1日起正式实施的中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法，着重强调了医疗卫生服务要“保基本、强基层、促健康”理念。我国各地政府保证医保政策兜底性与可持续性的基础上，建议将必要的预防及康养服务纳入医保经济补偿范围。3.3我国老年人医疗与健康照料服务可及性变动轨迹的影响因素存在性别差异以往研究表明，性别角色与其他社会和经济变量发生相互作用,影响男女两性获得和利用医疗及健康照料资源方面的机会，导致在医疗与健康照料服务的可及性方面存在差异 3 1。本研究证实了婚姻状态、居住状态、工作状况、子女经济支持和自评健康情况对医疗与健康照料服务可及类型的影响存在性别差异。务农、无配偶和独居的男性老年人更可能呈现出高起点逐渐下降型的医疗与健康照料服务变动轨迹。这可能与我国“男主外、女主内”的文化传统有关，社会性别分工仍深刻地影响着男女两性的生存发展，女性老年人承当更多的照料责任 3 2 。当男性老年人独居、失去配偶的时候，由于失去了配偶这一重要的照料资源，他的医疗与健康照料服务可及性变差。随着年龄的增长，务农的男性老年人获取经济收人的能力下降也会影响医疗与健康照料服务可及性 3 3 。当子女经济支持越多的时候,女性老年人医疗与健康照料服务可及类型属于上升型，当女性老年人觉得自己更健康的时候,女性老年人医疗与健康照料服务可及类型属于高可及平稳型。我国女性老年人往往面临着更大的健康风险,由于生命历程早期的工作分工导致其往往享有有限的医疗保障，以及社会文化导致的女性配偶照料能力弱 3 4,子女的经济支持和健康的身体,使女性老年人觉得更有保障。一直以来，我国基本医疗卫生与健康相关政策以及医疗保险政策都强调资源公平，促进基层服务能力发展，切实改善老年人医疗与健康照料服务可及性和服务质量，但是，政策层面,较少从性别差异角度出发，考虑男女老年人不同的医疗与健康照料服务可及性限制因素。基于医疗与健康照料服务可及性变动轨迹影响因素的男女差异,在锁定重点群体和进行医疗、健康照料资源的配置时，相关部门应具有性别的意识。我国现阶段对于男性老人，重点关注农村丧偶和独居老人获取医疗与健康照料服务的困境，可以考虑为这些老人提供上门医疗和健康