重复经颅磁刺激仪联合吞咽功能锻炼治疗颅脑损伤后吞咽障碍患者的效果.pdf

84医疗装备 2024 年 2 月第 37 卷第 4 期 Medical Equipment,February.2024,Vol.37,No.4吞咽障碍是颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）患者较常见的并发症，发病率高达2430，不仅影响患者的摄食功能及营养吸收，而且有发生误饮、误吸或窒息的风险1-2。吞咽功能锻炼是常用的吞咽障碍治疗方法，但存在起效缓慢、疗效欠佳等缺陷3-4。重复经颅磁刺激仪（anscranial magnetic stimulatior，rTMS）是一种调节中枢神经功能的设备，可刺激中枢大脑皮层改善吞咽功能，用于改善吞咽功能具有一定的效果5-6。但国内鲜有关于 rTMS 联合吞咽功能锻炼用于吞咽障碍患者的报道。基于此，本研究探讨 rTMS 联合吞咽功能锻炼治疗 TBI 后吞咽障碍患者的效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2022 年 1 月到 2023 年 3 月于医院就诊治疗的 74 例 TBI 后吞咽障碍患者作为研究对象，采用随机数字表法分为试验组和对照组，每组37例。试验组男 21 例，女 16 例；年龄 2078 岁，平均（51.546.18）岁；洼田饮水试验（water swallow test，WST）评分：3 分 25 例，4 分 12 例；病程 2173 d，平均（37.515.14）d。对照组男 24 例，女 13 例；年龄1880岁，平均（52.055.46）岁；WST评分：3分22例，4分15例；病程1866 d，平均（37.136.11）d。两组性别、年龄、WST 评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性。纳入标准：经头颅 CT 或 MRI 检查确诊颅脑损伤，且病情处于恢复期；WST 评分为 34 分；年龄 1880 岁。排除标准：其他原因引起的吞咽障碍；依从性差的患者。1.2 方法对照组给予吞咽功能锻炼，包括呼吸锻炼（鼻吸气约 2 s 后，缩拢唇呼气约 46 s）、温度刺激易化（用冰棉棒蘸少许水，刺激两侧软腭、腭弓及咽后壁，后做吞咽动作）、吞咽反射锻炼（用手指摩擦甲状软骨至下颌间的皮肤，刺激下颌上下运动及舌部前后运动）、摄食锻炼（患者取仰卧颈前倾体位，选择密度均匀、柔软和性状均一食物，先每重复经颅磁刺激仪联合吞咽功能锻炼治疗颅脑损伤后吞咽障碍患者的效果於钇利（通信作者），喻海燕浙江省台州医院 （浙江台州 318050）摘要目的探讨重复经颅磁刺激仪（rTMS）联合吞咽功能锻炼治疗颅脑损伤（TBI）后吞咽障碍患者的效果。方法选取 2022 年 1 月至 2023 年 3 月于医院就诊治疗的 74 例 TBI后吞咽障碍患者作为研究对象，采用随机数字表法分为试验组与对照组，每组 37 例。对照组予吞咽功能锻炼，试验组在对照组基础上联合 rTMS 治疗。比较两组治疗前后的吞咽功能指标 包括吞咽功能评估量表（GUSS）评分和洼田饮水试验（WST）评分、舌骨活动度、表面肌电图（sEMG）指标sEMG最大波幅值差值和吞咽时间差值及治疗总有效率。结果治疗后，两组 GUSS 评分均升高，WST 评分均降低，且试验组 GUSS 评分高于对照组，WST 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）；两组舌骨上移距离及前移距离均增加，且试验组高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；试验组 sEMG 最大波幅值差值和吞咽时间差值均高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。试验组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。结论rTMS联合吞咽功能锻炼治疗TBI后吞咽障碍患者，可改善吞咽功能，促进舌骨上移和前移，提高 sEMG 波幅，缩短吞咽时间，且疗效优于单纯吞咽功能锻炼。关键词重复经颅磁刺激仪；吞咽功能锻炼；颅脑损伤；吞咽障碍；舌骨活动度；表面肌电图中图分类号R743 文献标识码B 文章编号1002-2376（2024）04-0084-04DOI10.3969/j.issn.1002-2376.2024.04.024收稿日期：2023-06-24临床应用85医疗装备 2024 年 2 月第 37 卷第 4 期 Medical Equipment,February.2024,Vol.37,No.4次进食34 ml的食团，逐步加量至1520 ml/次）等，30 min/次，2 次/d。试验组在对照组吞咽功能锻炼基础上联合rTMS（南京伟思医疗公司，型号Magneuro 60）治疗：协助患者取仰卧位或坐位，将仪器的正负电极分别置于患者的颈后第 7 颈椎上方和喉部，刺激部位为健侧吞咽皮层；设定频率为10 Hz，刺激2 s后休息18 s，磁脉冲 1 200 个/次，30 min/次，1 次/d，5 d/周。两组均连续治疗 4 周。1.3 评价指标（1）吞咽功能指标7-8：治疗前后采用吞咽功能评估量表（gugging swallowing screen，GUSS）及WST 联合评估吞咽功能，GUSS 总分 19 分，评分越高，说明吞咽功能障碍越轻，WST 总分 5 分，评分越高，表示吞咽功能障碍越明显。（2）舌骨活动度：治疗前后测定患者吞咽时舌骨上移距离和前移距离。（3）表面肌电图（surface electromyography，sEMG）指标：治疗前后采用肌电图仪（丹麦维迪公司，型号 Keypoint4）检测患者 sEMG 最大波幅值和吞咽时间，并计算治疗前后 sEMG 最大波幅值的差值和吞咽时间的差值。（4）治疗总有效率9：显效，症状基本消失，WST 评分较前上调 2 分；有效，症状明显好转，WST 评分较前上调 1 分；无效，未达上述标准；治疗有效率=（显效例数+有效例数）/总例数 100%。1.4 统计学处理采用 SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。计量资料均经正态检验符合正态分布且方差齐，以x-s 表示，采用 t 检验。计数资料以率表示，采用2检验。P0.05）；治疗后，两组GUSS 评分均升高，WST 评分均降低，且试验组GUSS 评分高于对照组，WST 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P0.05），见表 1。表 1两组 GUSS 评分及 WST 评分比较（分，x-s）组别例数GUSS 评分WST 评分治疗前治疗后治疗前治疗后对照组377.811.41 12.382.37a3.620.67 2.970.49a试验组377.750.45 14.843.14a3.730.73 2.540.31at0.2192.3940.2152.317P0.7810.0230.7870.029注：与同组治疗前比较，aP0.05）；治疗后，两组舌骨上移距离及前移距离均增加，且试验组高于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表 2。表 2两组舌骨活动度比较（mm，x-s）组别例数上移距离前移距离治疗前治疗后治疗前治疗后对照组3711.532.45 13.682.84a3.130.51 4.760.71a试验组3711.722.54 15.903.20a3.210.56 5.220.95at0.2492.3420.2242.194P0.7560.0270.7750.039注：与同组治疗前比较，aP0.052.3 两组 sEMG 最大波幅值差值及吞咽时间差值比较 试验组 sEMG 最大波幅值差值及吞咽时间差值均高于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表 3。表 3 两组 sEMG 最大波幅值差值和吞咽时间差值比较（x-s）组别例数 sEMG 最大波幅值差值（V）吞咽时间差值（s）对照组37303.5742.03-0.410.09试验组37409.4360.14-0.640.12t2.5182.694P0.0170.011注：sEMG 为表面肌电图2.4 两组治疗总有效率比较试验组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表 4。表 4两组治疗总有效率比较组别例数 显效（例）有效（例）无效（例）总有效例（%）对照组371712829（78.38）试验组3722132 35（94.59）a注：与对照组比较，2=4.163，aP=0.0413 讨论TBI 后吞咽障碍的发病主要是由于颅脑损伤导致吞咽相关神经受损，引起神经支配的吞咽相关肌群运动障碍。该病不仅可造成患者饮水或进食困难，引起脱水或营养缺乏，而且易发生误吸误饮，导致发生吸入性肺炎，甚至窒息等并发症，加重病情，对患者的生命安全威胁较大10-11。吞咽功能锻炼作为吞咽障碍患者常用的物理治疗方法，可刺激吞咽相关肌群，提高肌群的灵活性和协调性，优化中枢系统残余神经细胞功能和反馈通路，促进吞咽反射弧重建，以及促进吞咽功能恢复12-13。但由于 TBI 后中枢神经损伤较明显，吞咽障碍较严重，单纯吞咽功能锻炼对大脑皮层的刺激作用有限，难以有效修复受损中枢神经及重建吞咽相关神经通路，且吞咽功能锻炼缺乏针对性和系统性的训练方案，导致 TBI 患者的86医疗装备 2024 年 2 月第 37 卷第 4 期 Medical Equipment,February.2024,Vol.37,No.4吞咽功能恢复缓慢，总体效果不甚理想14-15。rTMS 是一种常用的中枢神经无创刺激仪器，主要通过脉冲磁场产生诱发电位刺激并作用于大脑皮质层，兴奋中枢神经的皮层细胞，刺激中枢吞咽反射中枢，进而改善吞咽功能16-17。本研究结果显示，治疗后试验组 GUSS 评分、舌骨上移距离和前移距离、sEMG 最大波幅值差值及吞咽时间差值、临床总有效率均高于对照组，WST评分低于对照组，说明 rTMS 协同吞咽功能锻炼在 TBI 后吞咽障碍患者中的应用疗效肯定，较单纯的吞咽功能锻炼更有优势。分析其原因如下：吞咽功能锻炼主要从吞咽运动生理学角度调控吞咽功能，对中枢神经刺激较少，难以有效修复损伤的神经功能；而 rTMS 主要从中枢神经调控的角度调控吞咽功能，可刺激中枢的大脑皮层，重建神经网络，修复受损的突触和神经元，减轻神经损伤18-19；由于 rTMS 和吞咽功能锻炼的作用机制不同，两者联合治疗 TBI 后吞咽障碍患者具有良好的协同作用，可显著改善患者的吞咽功能20-21。本研究为单中心对照试验，且纳入样本量较少，随访时间较短，导致结果可能存在一定的局限性。未来可开展多中心大样本的随机对照试验，并尽量延长随访时间，增加更多定量指标，以客观准确地评价 rTMS 联合吞咽功能锻炼对 TBI 后吞咽障碍患者的疗效。综上所述，rTMS 联合吞咽功能锻炼治疗 TBI后吞咽障碍患者，可改善吞咽功能，促进舌骨上移和前移，提高 sEMG 波幅，缩短吞咽时间，且疗效优于单纯吞咽功能锻炼。参考文献1 Ali Ali B,Brinck T,Handolin L,et al.Severe head injury in elderly:6-year comparison of treatment and outcome between southern Finland and Navarra(Spain)J.Eur J Trauma Emerg Surg,2021,47(5):1429-1436.2 Maclean LM,Mcskimming P,Mcmillan TM.The association between dual-task walking and counting responses and cognitive function and disability after severe head injury:a preliminary studyJ.Neuropsychol Rehabil,2021,31(4):570-582.3 许德慧，孙洁，姚珊，等.缺血性脑卒中后吞咽障碍发生情况、危险因素及VFSS 对吞咽功能的评估价值研究 J.中国全科医学，2023，26（S1）：35-37.4 Sprosonl L,Pownall S,Enderby P,et al.Combined electrical stimulation and exercise for swallow rehabilitation post stroke：a pilot randomized control trialJ.Int J Lang Commun Disord,2018,53(2):405-417.5 李晓丽，郭钢花，李哲，等.重复经颅磁刺激对脑出血术后吞咽障碍伴颅骨缺损患者吞咽功能的影响 J.中华物理医学与康复杂志，2021，43（3）：243-245.6 Bailey NW,Hoy KE,Rogasch NC,et a1.Differentiating responders and nonresponders to rTMS treatment for depression after one week using resting EEG connectivity measureslJ.J Affect Disorders,2019,42(1):68-79.7 树芹，常红，武剑，等.中文版 GUSS 吞咽功能评估量表的信效度研究 J.中华现代护理杂志，2013，48（34）：4189-4191.8 Crary MA,Mann GD,Groher ME.Initial psychometric assessment of a functional oral intake scale for dysphagia in stroke patientsJ.Arch Phys Med Rehabil,2005,86(8):1516-1520.9 中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识组.中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识（2013年版）J.中华物理医学与康复杂志，2013，35（12）：916-929.10 Bogdanov S,Brookes N,Epps A,et al.Fatigue in children with moderate or severe traumatic brain injury compared with children with orthopedic injury:characteristics and associated factorsJ.J Head Trauma Rehabil,2021,36(2):E108-E117.11 Kim DY,Park HS,Park SW,et al.The impact of dysphagia on quality of life in stroke patientsJ.Medicine,2020,99(34):e21795.12 周玉静，刘秋怡，陈芳，等.连续强化吞咽功能训练对脑卒中吞咽障碍早期患者神经及吞咽功能恢复的影响 J.医学理论与实践，2020，33（21）：3671-3673.13 温艳辉，任剑萍，邱琼，等.Vita Stim电刺激治疗仪结合吞咽功能训练对卒中吞咽障碍患者康复效果的影响 J.医疗装备，2021，34（12）：178-17914 Easterling C,Grande B,Kern M,et a1.Attaining and Maintaining Isometric and Isokinetic Goals of the Shaker ExerciseJ.Dysphagia,2005,20(2):133-138.15 Sze WP,Yoon WL,Escoffier N,et a1.Evaluating the Training Effects of Two Swallowing Rehabilitation Therapies Using Surface Electromyography-Chin Tuck Against Resistance(CTAR)Exercise and the Shaker ExerciseJ.Dysphagia,2016,2(1):1-11.16 吴晶，张伟，陈焱强，等.双侧重复经颅磁刺激联合肌电生物反馈治疗脑卒中吞咽障碍的临床研究 J.中国康复，2023，38（6）：323-327.17 Khedr EM,Abo-Elfeton N.Therapeutic role of rTMS on recovery of dysphagia in patients with lateral medullary syndrome and brainstem infarctionJ.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2010,81(5):495-499.87医疗装备 2024 年 2 月第 37 卷第 4 期 Medical Equipment,February.2024,Vol.37,No.4盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）主要由女性盆腔内支持结构产生退化或缺陷引起，盆腔器官脱垂及压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）等是该病患者的主要临床表现，可对其生活质量造成严重影响1。因此，早期诊断是治疗 PFD 患者的关键。现阶段，临床触诊及手术等为诊断 PFD 患者的重要方法，但触诊无法鉴别具体的盆底病变情况，而手术的创伤性较大，部分患者难以接受，2 种检查方法的临床应用均存在局限2。有研究指出，肛提肌裂孔与盆腔器官脱垂及 SUI 密切相关，而肛提肌裂孔面积（levator hiatus area，LHA）可反映病变严重程度3。四维超声具有无创、可重复、操作简单等优点，可辅助医师观察盆底形态及盆腔内结构变化，并可获得肛提肌裂孔情况4。基于此，本研究旨在探讨经会阴四维超声测量 LHA 对 PFD 的诊断价值，以期为 PFD 的诊断提供参考依据，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析 2021 年 12 月至 2022 年 12 月我院收治的 40 例产后 PFD 产妇的临床资料，并收集同期 40 名产后无 PFD 产妇的临床资料，分别将其作为试验组与对照组。试验组年龄 2041 岁，平均（30.573.16）岁；经阴道分娩30例，剖宫产10例；孕周 3641 周，平均（38.710.69）周；新生儿体质量 2 8594 576 g，平均（3 822.63406.37）g。对照组年龄 2140 岁，平均（30.323.25）年；经阴道分娩 32 名，剖宫产 8 名；孕周 3641 周，平经会阴四维超声测量肛提肌裂孔面积对盆底功能障碍性疾病的诊断价值殷兰霞九江市湖口县人民医院（江西九江332500）摘要目的探讨经会阴四维超声测量肛提肌裂孔面积（LHA）对盆底功能障碍性疾病（PFD）的诊断价值。方法回顾性分析 2021 年 12 月至 2022 年 12 月医院收治的 40 例产后 PFD 产妇的临床资料，并收集同期 40 名产后无 PFD 产妇的临床资料，分别将其作为试验组与对照组。所有研究对象均接受经会阴四维超声检查，并测量其 LHA。比较两组 LHA，分析经四维超声测量 LHA 对 PFD 的诊断价值。结果试验组静息及 Valsalva 状态下的 LHA均大于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；绘制受试者工作特征（ROC）曲线，结果显示，经会阴四维超声测量静息及 Valsalva 状态下的 LHA 诊断 PFD 的曲线下面积（AUC）分别为 0.801、0.823。结论经会阴四维超声在静息及 Valsalva 状态下测量 LHA 对 PFD 的诊断价值均为中等，可为临床诊断 PFD 提供参考依据。关键词经会阴四维超声；盆底功能障碍性疾病；肛提肌裂孔面积；诊断价值中图分类号R711.77 文献标识码B 文章编号1002-2376（2024）04-0087-03DOI10.3969/j.issn.1002-2376.2024.04.025收稿日期：2023-05-20临床应用18 Cheng IKY,Chan KMK,Wong CS,et al.Preliminary evidence of the effects of high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)on swallowing functions in post-stroke individuals with chronic dysphagiaJ.Int J Lang Commun Disord,2015,50(3):389-396.19 Lefaucheur JP,Andre-Obadia N,Antal A,et al.Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)J.Clin Neurophysiol,2014,125(11):2150-2206.20 王群，王恩，杨里里.重复经颅磁刺激与吞咽摄食功能训练在脑梗死后吞咽障碍患者中的应用 J.医疗装备，2023，36（10）：37-38，42.21 Weiler M,Stieger KC,Long JM,et al.Transcranial Magnetic Stimulation in Alzheimers Disease:Are We Ready?J.eNeuro,2020,7(1):23-25.