低强度体外冲击波联合本体感...练治疗双侧颞下颌关节紊乱病_林少平.pdf

基金项目:广州市卫生健康科技项目(20221A010004)通信作者:林少平,E-mail:526483179 低强度体外冲击波联合本体感觉训练治疗双侧颞下颌关节紊乱病林少平 王世雄 瞿代虎广州市第一人民医院康复医学科(广州 510180)【摘 要】目的 探讨低强度体外冲击波联合本体感觉训练治疗双侧颞下颌关节紊乱病的临床疗效。方法给予 1 例双侧颞下颌关节紊乱病半年余患者低强度体外冲击波联合本体感觉训练治疗 2 周,比较治疗前、治疗 2周后的最大张口度(MIO)、疼痛压力阈值(PPT)和 Fricton 颞下颌关节紊乱指数量表(CMI),并于 2 个月后随访。结果 经过 2 周治疗,MIO、PPT 和 CMI 均出现明显改善,2 个月后随访未出现反弹,持续改善。结论 低强度体外冲击波联合本体感觉训练治疗颞下颌关节关节紊乱病临床疗效显著。【关键词】体外冲击波;本体感觉训练;颞下颌关节紊乱病 DOI:10.3969/j.issn.1000-8535.2023.02.010Low intensity extracorporeal shock wave combined with proprioceptive training in the treatment ofbilateral TMDLIN Shaoping,WANG Shixiong,QU DaihuDepartment of Rehabilitation Medicine,Guangzhou First Peoples Hospital,Guangzhou 510180,China【Abstract】Objective To investigate the clinical efficacy of low intensity extracorporeal shock wave combined withproprioceptive training in the treatment of bilateral temporomandibular disorders(TMD).Methods A patient with bilateralTMD was treated with low intensity extracorporeal shock wave combined with proprioceptive training for 2 weeks.The maxi-mal interincisal opening(MIO)、pain pressure thresholds(PPT),and Frictons craniomandibular index(CMI)were com-pared before and after treatment,and followed up for 2 months.Results After 2 weeks of treatment,MIO,PPT and CMIwere significantly improved,and there was no relapse after 2 months of follow-up.ConclusionsLow intensity extracorpore-al shock wave combined with proprioceptive training was effective in treating TMD.【Key words】extracorporeal shock wave;proprioceptive training;temporomandibular disorders颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disor-ders,TMD)是指累及颞下颌关节和(或)咀嚼肌系统,以颞下颌关节区疼痛、弹响以及下颌运动障碍三大症状为主要表现的综合征,可伴有耳鸣、耳部疼痛、头颈部疼痛等症状1。在各个年龄段均可发病,青壮年更多见,其疼痛为主要就诊原因。体外冲击波(extracorporeal shock wave,ESW)最早用于体外碎石,在康复门诊用于各类肌腱病急慢性损伤的治疗以及改善股骨头坏死。体外冲击波通过产生高能量的波,对人体内部组织、细胞产生一系列的生物学作用,达到促进局部微循环,松解深部组织,提高痛阈,加快机体修复的治疗作用2。本体感觉训练主要采用本体感觉神经肌肉促进技术(proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)3,通过闭链运动增强本体感觉刺激,加上一系列调动主动肌与拮抗肌协调运动的特殊技术,用于提高肌肉收缩性能,增加主、被动关节活动度,增强靶肌的肌力,提高神经肌肉控制效率,成熟运用于各种神经和肌肉骨骼的疾病4-5。目前 TMD 的治疗包括病因治疗和对症治疗两大类。主要临床治疗方法包括:咬合治疗、药物治疗、物理因子治疗、手法治疗和手术治疗6。普遍被临床医生推荐和患者接受的是以超声波、超短波、热疗和离子导入为主的物理因子治疗,中医针灸治疗以及以松弛肌肉、加强神经肌肉控制协调为主的手法治疗。单侧颞下颌关节紊乱发病较为常见,双侧病情往往较反复且迁延。目前体外冲击波和本体感觉训练用于该病的治疗研究较少,该个案通过常规保守治疗无效后采用低强05广州医药 2023 年 2 月第 54 卷第 2 期度体外冲击波和本体感觉训练得到明显改善。1 资料与方法1.1 患者基本信息何某,女,47 岁,主诉:双侧颞下颌关节开口时疼痛伴弹响半年余。现病史:患者半年前于口腔科行正畸矫正术后出现双侧颞下颌关节开口时疼痛,后到外院行中医针灸治疗,情况好转后自停治疗,但偶有反复。1 月前出现疼痛加重,并有右侧颞下颌关节开口弹响,行包括超短波、超声波、中频电疗以及针灸在内多种保守联合治疗均不见效果,遂入我院门诊就诊。1.2 评估与检查1.2.1 体查:双侧咬肌、右侧翼外肌(上头)体表区压痛,颌内翼外肌(下头)触诊明显疼痛,右侧为甚。上下切牙基本对齐,开口时下颌向右侧倾斜,闭口时右侧颞下颌关节有关节盘弹响。1.2.2最大张口度(maximal interincisal opening,MIO)7:采用塑料直尺测量患者最大主动张口时上下切牙之间的距离,单位为 mm。1.2.3疼痛压力阈值(pain pressure thresholds,PPT)8:采用机械压力弹簧测力器型号为韦度NK-50,取双侧咬肌肌腹和翼外肌体表重叠放射区,位于颧弓下,将压力测痛仪的触头垂直施加压力于测痛点,当“压力”感觉变为“疼痛”时停止并记录数值。每个部位测量 3 次,中间间隔 1分钟,并计算平均值。1.2.4 Fricton 颞下颌关节紊乱指数量表(cranio-mandibular index,CMI)9:包含颞下颌关节功能障碍指数(dysfunction index,DI)和肌肉压痛指数(palpation index,PI),DI 和 PI 的平均为 Fricton 颞下颌关节紊乱指数(见表 1)。各分项分数、指数得分越高表示症状越严重。1.2.5 X 线检查:双侧颞下颌关节欠对称,下颌骨髁突及颞骨下颌关节凹密度增高,关节面欠光滑,关节间隙变窄,开闭口显示右侧颞下颌关节活动度受限。拟双侧侧颞颌关节功能紊乱(见图1)。1.3 治疗方法1.3.1 冲击波治疗:患者侧卧位或坐位,在患者双侧的咬肌和翼外肌体表区域涂耦合剂,采用瑞士 EMS Swiss Clast 体外冲击波疼痛治疗系统,选用治疗小探头直径 10 mm,冲击压力强度 1.0 1.5bar,冲击的频率 6 8 Hz,冲击的次数 1 000 次,每周 2 次,连续 2 周。表 1 Frictons CMI项目分值范围功能障碍指数 DI=(MM+TM)/260 1关节运动(MM)0 16关节杂音(TN)0 4关节囊触诊(TM)0 6触诊指数 PI=(EM+NM+IM)/360 1口腔颌外肌肉触诊(EM)0 18口腔颌内肌肉触诊(IM)0 6颈部肌肉触诊(NM)0 12颞下颌关节紊乱指数 CMI=(DI+PI)/20 1图 1 双侧颞下颌关节 X 线片1.3.2PNF 技术操作:给予患者下颌前伸的收缩保持、收缩放松技术,双侧颞下颌关节前伸后缩,双侧侧移和张口闭口的动态反转技术,各 3 组,每组 10 次,组间休息 30 s。引导患者完 成 下 颌 骨 前 伸开 口左 侧 移,前 伸开口右侧移的交叉动作,各 3 组,每组 10 次,组间休息 30 s。1.3.3 健康宣教:禁食坚硬食物,减少偏侧咀嚼,避免长时间头前倾的不良姿势,日常保持颞下颌关节处于休息位,避免头面部着凉和张口过大。2 结 果经过 2 周的治疗(见图 2),MIO 从开始的26 mm 增加到 45 mm,2 个月后随访效果持续,达到 48 mm;双侧 PPT 均表现出显著改善,左侧从15http:/16.6 N/cm2增加到24.1 N/cm2,右侧从 13.8 N/cm2增加到 23.6 N/cm2,2 个月后随访左右侧分别增加到25.6 N/cm2和26.4 N/cm2;CMI 从之前的0.615下降到 0.165,2 个月后随访下降到 0.099,各分项分值均出现改善,其中关节活动和口腔颌外肌肉触诊显著改善(见图 3)。图 2 治疗前后各项评估变化图 3 Frictons CMI 治疗前后变化3 讨 论TMD 是口腔科和康复科门诊的常见病,咬合、咀嚼肌群和颞下颌关节三者是一个功能单位,咬合异常通过牙周膜的感受器传入神经,引起头面部肌肉筋膜的张力改变,这种张力的变化可以引起肌群的肌肉不协调,甚至痉挛,导致下颌位置的轻微变化,从而发生 TMD10。大量研究指出神经肌肉功能失调是诱发 TMD 的主要因素11-12。本病例患者双侧咬肌和侧翼外肌压痛明显,并有右侧颞下颌关节闭口时出现弹响,考虑为翼外肌痉挛导致右侧颞下颌关节出现盘前可复性移位,并出现痉挛性疼痛。翼外肌有上、下两头,上头起于蝶骨大翼的颞下面和颞下嵴,下头起于翼外板外侧,止于髁突颈部前内侧的翼肌凹、关节囊和关节盘,是髁状突运动的唯一肌肉,两侧翼外肌同时收缩,使下颌骨向前,并参与张口;一侧翼外肌收缩,则使下颌骨转向对侧13。翼外肌与髁突、关节盘存在特殊的解剖学关系,因此解决翼外肌的异常是治疗的关键之一。陈志晔14在对 TMD 患者进行 MRI 评估时发现,TMD 患者的翼外肌普遍出现萎缩、脂肪浸润、假性肥大,甚至纤维化。PNF 技术通过闭链练习加强本体感觉输入,强化神经肌肉控制。运用在本病例中的下颌前伸的收缩保持、收缩放松技术,通过利用人体肌肉的反牵张反射现象3,即当肌肉的收缩达到一定强度时,张力会传到腱器官使之兴奋,兴奋信号通过 Ib 类传入神经纤维反射性抑制同一肌肉,抑制肌肉收缩,使翼外肌放松。双侧颞下颌关节的动态反转技术引导患者完成正确的下颌前伸后缩,双侧侧移和张口闭口动作。个案通过 2 周的本体感觉训练,有效降低翼外肌的张力,并增强翼外肌的张口控制能力,MIO 从开始的 26 mm25广州医药 2023 年 2 月第 54 卷第 2 期进步到 45 mm,CMI 的关节活动阳性项目数从 12分降到 4 分。加上引导患者日常完成下颌骨前伸开口左侧移,前伸开口右侧移的交叉动作,可以有效协调张口闭口、下颌前伸后缩以及双颌骨左右侧移运动,加快正常闭口功能恢复,使颞下颌关节活动正常化。2 个月后随访 MIO 维持在 48 mm,CMI 的关节活动阳性项目数降到 3 分。体外冲击波治疗在各类肌腱病、骨关节疾病上的临床疗效都得到了很好的佐证15。本研究使用瑞士 EMS Swiss DolorClast 体外冲击波治疗双侧TMD,有效促进该部肌肉的修复,降低张力和提高痛阈。个案通过2 周4 次的体外冲击波治疗,咬肌和翼外肌体表重叠位置的 PPT 从治疗前的 16.6 N/cm2和13.8 N/cm2,分别提高到 24.1 N/cm2和 23.6 N/cm2。2 个月后随访 PPT 提高