关节松解联合肌腱松解术治疗断指再植术后近指间关节僵硬的效果研究.pdf

27中国现代药物应用2024年1月第18卷第1期Chin J Mod Drug Appl,Jan 2024,Vol.18,No.1关节松解联合肌腱松解术治疗断指再植术后 近指间关节僵硬的效果研究范相举【摘要】目的探讨关节松解联合肌腱松解术治疗断指再植术后近指间关节僵硬的效果。方法76 例断指再植术后近指间关节僵硬患者,随机分为对照组与观察组,每组 38 例。对照组使用常规功能锻炼+中药熏洗治疗,观察组使用关节松解联合肌腱松解术治疗。对比两组的临床疗效、并发症发生情况、密歇根手功能问卷(MHQ)评分、日常生活能力日常生活能力评定量表(ADL)评分及相关指标手指总主动活动度(TAM)、手指握力。结果观察组再植指关节功能恢复优良率为 86.84%,明显高于对照组的 63.16%,差异有统计学意义(P0.05)。观察组并发症发生率为 7.89%,明显低于对照组的 28.95%,差异有统计学意义(P0.05)。治疗后,观察组整体功能、日常活动、外观、疼痛、工作情况及满意度评分分别为(83.3110.69)、(85.239.80)、(77.028.25)、(56.916.23)、(75.369.53)、(76.318.67)分,均高于对照组的(71.829.87)、(75.388.64)、(59.136.46)、(45.867.01)、(60.2710.06)、(64.448.28)分,差异有统计学意义(P0.05)。治疗后,观察组 ADL 评分、手指 TAM、手指握力分别为(76.8413.25)分、(164.8726.57)、(8.731.92)kg,均高于对照组的(67.0612.43)分、(132.4525.62)、(6.451.57)kg,差异有统计学意义(P0.05)。结论关节松解联合肌腱松解术治疗断指再植术后近指间关节僵硬的效果显著,并发症发生率低,手指功能恢复好。【关键词】断指再植术；近指间关节僵硬；关节松解联合肌腱松解术；治疗效果DOI：10.14164/11-5581/r.2024.01.007Study on effect of arthrolysis combined with tenolysis in the treatment of proximal interphalangeal joint stiffness after replantation of severed finger FAN Xiang-ju.Hand and Foot Surgery Department,Yanzhou Peoples Hospital of Yanzhou District,Jining 272100,China【Abstract】Objective To discuss the effect of arthrolysis combined with tenolysis in the treatment of proximal interphalangeal joint stiffness after replantation of severed finger.Methods 76 patients with proximal interphalangeal joint stiffness after replantation of severed finger were randomly divided into a control group and an observation group,with 38 cases in each group.The control group was treated with conventional functional exercise and fumigation with traditional Chinese medicine,and the observation group was treated with arthrolysis and tenolysis.Comparison was made on clinical efficacy,complications,Michigan Hand Outcomes Questionnaire(MHQ)score,activities of daily living(ADL)score and related indicators total active range of motion(TAM),finger-grip strength between the two groups.Results The excellent rate of functional recovery of replanted finger in the observation group was 86.84%,which was significantly higher than 63.16%in the control group,and the difference was statistically significant(P0.05).The incidence of complications in the observation group was 7.89%,which was significantly lower than that of 28.95%in the control group,and the difference was statistically significant(P0.05).After treatment,the scores of overall function,daily activities,appearance,pain,work status and satisfaction in the observation group were(83.3110.69),(85.239.80),(77.028.25),(56.916.23),(75.369.53)and(76.318.67)points,which were higher than those of(71.829.87),(75.388.64),(59.136.46),(45.867.01),(60.2710.06)and(64.448.28)points in the control group,and the difference was statistically significant(P0.05).After treatment,ADL score,finger TAM and finger-grip strength of the observation group were(76.8413.25)points,(164.8726.57)and(8.731.92)kg,which were higher than those of(67.0612.43)points,(132.4525.62)and(6.451.57)kg of the control group.The difference was statistically significant(P0.05),具有可比性。见表 1。纳入标准：符合手外科手术学6中断指再植术标准；在断指 6 h 内接受手术治疗；均为近节平面手指离断,关节面未受破坏,近指间隙基本正常；近指间关节屈曲失能角度(F)在 7090；术后复查 X 线断指愈合良好,骨折完全愈合；术后超过 6 个月后发生近指间关节僵硬；患者均对本研究知情同意。排除标准：骨性关节僵硬；合并肌腱断裂、神经损伤等未恢复；凝血功能障碍；再植术后患指再次受伤；精神或认知障碍。表 1两组一般资料比较(n,x-s)组别例数性别年龄(岁)受伤手指致伤原因病程(个月)男女食指中指无名指小指电锯伤切割伤观察组38201841.7611.2518116318205.471.62对照组38211742.1311.5616108416225.801.682/t0.0530.1410.2710.2130.872P0.8180.8880.9560.6450.386注：两组比较,P0.051.2方法对照组使用常规功能锻炼+中药熏洗治疗。常规进行植指灵活度训练,包括被动及主动关节屈伸、镜像训练、虎口开大训练等,3 次/d,2030 min/次；中药熏洗,使用伸筋草、五加皮、透骨草、丝瓜络、桂枝、细辛等药物,各 30 g,加水浸泡 1 h 后,再加入 2000 ml 水,煎煮 40 min,将患指置于药液上方熏蒸 15 min,待药液冷却至 40时患指浸泡入药液内,持续 30 min,1 次/d,连用 12 周7。观察组使用关节松解联合肌腱松解术治疗。行臂丛神经阻滞麻醉,使用气囊止血带,从掌背侧联合入路,沿近节背侧瘢痕行连续“Z”字切口,对皮下与伸肌腱之间的粘连组织进行锐性分离,再沿伸肌腱中央束桡侧纵行切开,取出内固定物(针对钢丝捆扎固定的病例),清除骨赘及瘢痕组织,将骨折周围粘连组织锐性分离,松解掌指关节、近指间关节与伸肌腱之间的粘连,顺序由近端到远端,确保近端骨间肌与伸肌腱、腱帽滑动性良好,解除远端近指间关节与中央束、侧束间粘连,配合松解手法,反复轻揉粘连部位,直至患指被动屈曲可至 100,如被动屈曲仍有一定阻力,则进一步松解背侧关节囊及侧副韧带,直至被动屈曲达 100；沿掌侧瘢痕行连续“Z”字切口,锐性分离屈肌腱,有限切开腱鞘,辨认肌腱缝合口,锐性分离松解,以骨折及滑车周围粘连为松解重点,以能被动伸直近指间关节后停止松解；在掌中纹处作一附加横切口,纵行切开 A1 滑车,检查近端屈肌腱,被动伸直指间关节,确认彻底松解,牵拉近侧屈肌腱,如弹性较差,松解深屈肌腱与浅屈肌腱残端粘连；全面检查伸、屈肌腱与骨面接触基床,酌情修剪,彻底冲洗、止血,连续锁边缝合伸肌腱,留置皮片引流,用短臂石膏托外固定8。术后 24 h 去除石膏托,开始康复锻炼,进行患指最大屈伸活动幅度,速度尽量慢,34 组/d,1520 次/组,持续至术后 5 d,夜间及锻炼间隙使用手指伸直位支具；术后 5 d,患指用弹性自粘绷带缠绕消肿,手指持续被动活动(CPM),逐步增加主动活动,手指近、远指间关节锁定与反锁定活动,手指及腕关节肌腱滑动练习,30 min/次,1 次/d,其余时间继续使用手指伸直位支具；术后 23 周继续前康复方案,术后 4 周开始渐进性力量训练,使用手部锻炼器材及橡皮泥,在日常生活中逐渐使用患手9。两组均于术后【Key words】Replantation of severed finger;Proximal interphalangeal joint stiffness;Arthrolysis combined with tenolysis;Therapeutic effect29中国现代药物应用2024年1月第18卷第1期Chin J Mod Drug Appl,Jan 2024,Vol.18,No.112 周评价疗效。1.3观察指标统计感染、肿胀、感觉障碍、僵硬复发等并发症发生情况；采用 MHQ 评估患者手功能,问卷分为 6 个维度,包括整体功能、日常活动、外观、疼痛、工作情况及满意度,每个维度最高 100 分,得分与手功能活动呈正比；采用 ADL 评估日常生活能力,包括 10 个条目,总分最高 100 分,得分与日常生活能力呈正比；测定手指 TAM 及手指握力,连续测量3 次,取平均值；疗效判定标准：判定再植指关节功能恢复情况参照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准,评估采用 TAM 评定法,测定掌指关节(MP)、近指间关节(PIP)、远位指间关节(DIP)的屈曲角度、伸直角度,TAM=三者屈曲角度和三者伸直角度和,计算再植指关节功能恢复优良率。优：活动范围正常；良：TAM 健侧的 75%；中：TAM 达健侧的50%75%；差：TAM 健侧的 50%,优良率=(优+良)/总例数 10010。1.4统计学方法采用 SPSS21.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数 标准差(x-s)表示,采用 t 检验；计数资料以率(%)表示,采用2检验。P0.05 表示差异具有统计学意义。2结果2.1两组临床疗效比较观察组再植指关节功能恢复优良率为 86.84%,明显高于对照组的 63.16%,差异有统计学意义(P0.05)。见表 2。2.2两组并发症发生情况比较观察组并发症发生率为 7.89%,明显低于对照组的 28.95%,差异有统计学意义(P0.05)；治疗后,观察组整体功能、日常活动、外观、疼痛、工作情况及满意度评分均高于对照组,差异有统计学意义(P0.05)；治疗后,观察组 ADL 评分、手指 TAM、手指握力均高于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。见表 5。表 2两组临床疗效比较n(%)组别例数优良中差优良观察组3817(44.74)16(42.11)4(10.53)1(2.63)33(86.84)a对照组386(15.79)18(47.37)10(26.32)4(10.53)24(63.16)25.684P0.017注：与对照组比较,aP0.05表 3两组并发症发生情况比较n(%)组别例数感染肿胀感觉障碍僵硬复发总计观察组3801(2.63)1(2.63)1(2.63)3(7.89)a对照组3802(5.26)4(10.53)5(13.16)11(28.95)25.604P0.018注：与对照组比较,aP0.05表 4两组 MHQ 评分比较(x-s,分)组别例数整体功能日常活动外观治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组3861.249.35 83.3110.69a62.177.85 85.239.80a48.785.74 77.028.25a对照组3861.729.1671.829.8761.947.6875.388.6448.395.9359.136.46t0.2264.8680.1294.6480.29110.525P0.8220.0000.8980.0000.7720.000组别例数疼痛工作情况满意度治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组3831.196.68 56.916.23a42.217.4275.369.53a53.598.10 76.318.67a对照组3830.846.7545.867.0141.797.58 60.2710.0654.267.8564.448.28t0.2277.2630.2446.7130.3666.103P0.8210.0000.8080.0000.7150.000注：与对照组治疗后比较,aP0.0530中国现代药物应用2024年1月第18卷第1期Chin J Mod Drug Appl,Jan 2024,Vol.18,No.1表 5两组日常生活能力及相关指标比较(x-s)组别例数ADL 评分(分)手指 TAM()手指握力(kg)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组3856.3211.78 76.8413.25a109.4125.98 164.8726.57a0.400.08 8.731.92a对照组3856.6911.5167.0612.43110.0326.36132.4525.620.390.106.451.57t0.1393.3180.1035.4150.4815.667P0.8900.0010.9180.0000.6320.000注：与对照组治疗后比较,aP0.053讨论断指再植术是手外科治疗断指的首选术式,具有很高的断指成活率,可有效恢复断指的血液循环及解剖结构。但患指术后往往缺乏科学、有效的功能锻炼指导,导致再植指功能恢复缓慢,并发症发生率较高,特别是近指间关节僵硬的发生,明显影响了手指功能的恢复,引起了临床的高度重视11。病理研究显示,近指间关节僵硬的诱发因素较多,一般认为与肌腱愈合过程中发生粘连有关12。由于断指再植术为防止血管危象,常需制动一段时间,而断端多位于屈肌腱B和C 区,滑液生态平衡被打破,导致术后肌腱愈合多为外源性愈合,内源性愈合较少,新生骨痂、骨膜、指屈深浅肌腱之间与 A2 滑车鞘管等都增加了瘢痕增生区发生粘连的风险13。另外,由于断指再植术后 28 d是手指功能康复的黄金期,若患者未得到科学、有效的手指功能锻炼,也会导致手指功能恢复缓慢,引发一系列并发症14。以往临床针对断指再植术后近指间关节僵硬多采用功能锻炼、药物熏洗等方法,虽在一定程度上能改善手指血液循环,增加肌腱、关节的活动度。但这些传统方法无法从根本上解除近指间关节周围粘连,且起效慢、治疗时间长,效果常受到患者依从性影响15。关节松解联合肌腱松解术能够针对性松解指间关节及肌腱周围的粘连组织,并根据粘连程度调整松解幅度,进而消除炎症及病变组织,改善手指功能活动16。同时,该术式可有效缓解手指软组织水肿,加快肿胀、疼痛症状的消退。再者,能早期进行功能康复训练,有效恢复手指功能,避免其他并发症的发生17。临床研究证实,关节松解联合肌腱松解术治疗近指间关节僵硬,虽在术后短时间内增加了疼痛感,但随着康复时间的延长,手指功能可快速恢复,有助于提升患者后续的康复训练依从性,提高手功能恢复质量18。本研究中,观察组再植指关节功能恢复优良率为86.84%,明显高于对照组的 63.16%,差异有统计学意义(P0.05)。证实关节松解联合肌腱松解术能有效松解、清除断指再植松解术后形成的粘连组织,从而快速改善关节、肌腱的活动度,促进手功能的恢复19-21。观察组并发症发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。证实关节松解联合肌腱松解术虽存在一定创伤,但能够清除粘连组织,且对正常组织功能的影响小,手术安全性高,术后发生并发症的风险小。而常规功能锻炼、中药熏洗等无法清除粘连组织,导致手指肿胀消退缓慢,部分患者可在功能改善后复发,使得并发症发生率较高22,23。治疗后,观察组整体功能、日常活动、外观、疼痛、工作情况及满意度评分均高于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。进一步证实断指再植术后近指间关节僵硬使用关节松解联合肌腱松解术,利于关节、肌腱活动的改善,促进手功能的恢复,提高手功能恢复质量24,25。治疗后,观察组 ADL 评分、手指 TAM、手指握力均高于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。在手功能恢复的基础上,能促进日常生活能力、手指握力等的恢复,从而提升整体生活质量。综上所述,关节松解联合肌腱松解术对断指再植术后近指间关节僵硬的治疗效果确切,能有效改善手功能和日常生活能力,且并发症发生率低,值得推广使用。参考文献1 陈晚霞,林跃,詹金昌,等.动态骨牵引架治疗联合康复护理对断指再植术病人再植指关节功能恢复及 ADL 的影响.全科护理,2020,18(30):4140-4142.2 任虹,肖爱伟,种肖宇,等.松解术联合透明质酸关节腔注射治疗创伤后肘关节僵硬.中国矫形外科杂志,2021,29(3):270-272.3 苏栩蓓,王骏,芮永军,等.应用运动处方治疗断指再植松解术后的康复疗效观察.中华手外科杂志,2019,35(1):35-38.4 陈云,姚京辉.断指再植康复护理干预促进断指愈合临床影响的体会.中华手外科杂志,2017,33(3):225-226.5 刘宇舟,芮永军,陆征峰,等.关节松解联合肌腱松解术治疗断指再植术后近指间关节僵硬.中华手外科杂志,2019,35(1):64-66.6 顾玉东,王澍寰,侍德.手外科手术学.上海:复旦大学出版社,2007:315-317.7 张航,曾福俊,刁杰,等.局麻清醒技术在手指区陈旧性屈肌腱断裂修复中的应用.实用手外科杂志,2020,34(2):142-144.8 王亚峰.关节松解联合肌腱松解术治疗断指再植术后近指间关节僵硬的疗效探讨.淮海医药,2020,38(2):158-160.9 朱一飞,应瑛,郭炜.镜像理论指导下康复锻炼方案对断指再植患者手部感觉功能及主观状态评分的影响.中国药物与临床,2018,18(11):2021-2023.31中国现代药物应用2024年1月第18卷第1期Chin J Mod Drug Appl,Jan 2024,Vol.18,No.110 王跃萍,雷艳娜,梁洁琼.断指再植术后实施系统针对性护理干预对指关节功能恢复状况的影响.中国医药科学,2017,7(8):176-178.11 冯缙,丁爽,仲媛媛.综合护理对断指再植术患者再植成活率,舒适度及血管危象发生的影响.现代中西医结合杂志,2020,29(9):1001-1003,1012.12 张航,刘亚平,唐林俊,等.WALANT 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