儿童难治性肺炎支原体肺炎的危险因素及预测价值分析.pdf

1中国现代药物应用2024年1月第18卷第1期Chin J Mod Drug Appl,Jan 2024,Vol.18,No.1论著儿童难治性肺炎支原体肺炎的危险因素及预测价值分析杨海军【摘要】目的分析儿童难治性肺炎支原体肺炎(RMPP)的危险因素及预测价值。方法选取 162 例肺炎支原体肺炎(MPP)患儿,其中将 44 例 RMPP 患儿作为 RMPP 组,其余 118 例普通肺炎支原体肺炎(GMPP)患儿作为 GMPP 组。比较两组患儿临床资料(年龄、性别、发热持续时间、咳嗽持续时间、肺外表现、胸部影像学资料及血清学指标),并分析 RMPP 的危险因素及受试者工作特征(ROC)曲线。结果RMPP 组患儿年龄(5.732.96)岁大于 GMPP 组的(4.562.07)岁,发热持续时间(7.161.77)d 长于 GMPP 组的(3.552.23)d,肺外表现占比 43.18%、C 反应蛋白(CRP)(37.3710.21)mg/L、降钙素原(PCT)(0.230.16)ng/ml、乳酸脱氢酶(LDH)(444.84138.67)U/L、影像学表现肺内高密度实变影以及胸腔积液占比 54.55%均高于 GMPP 组的 16.95%、(8.253.18)mg/L、(0.110.10)ng/ml、(283.3467.58)U/L、10.17%(P0.05)。将是否发展为 RMPP 作为二分类因变量(发生=1,未发生=0),经过 Logistic 回归分析,年龄大、发热持续时间长、LDH 水平高均为 RMPP 的危险因素(P0.05)。年龄、发热持续时间、LDH 对 RMPP 诊断的ROC曲线分析显示,其中LDH的ROC曲线下面积(AUC)最大,为0.948,临界值为312 U/L(敏感性为0.977,特异性为 0.805)；其次是发热持续时间 AUC 为 0.900,临界值为 5.50 d(敏感性为 0.932,特异性为 0.780)；年龄 AUC 为 0.617,临界值为 4.50 岁(敏感性为 0.682,特异性为 0.576)。结论RMPP 临床特征多表现为发热持续时间长、肺部病变重、合并其他脏器损伤、炎性指标高等,发病年龄大、发热持续时间长、LDH 水平高可作为预测发展为 RMPP 的指标。【关键词】难治性支原体肺炎；炎性因子；预测价值；儿童DOI：10.14164/11-5581/r.2024.01.001Analysis of risk factors and predictive value of refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia in children YANG Hai-jun.Department of Pediatrics,Liaoning Provincial Peoples Hospital,Shenyang 110016,China【Abstract】Objective To analyze the risk factors and predictive value of refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia(RMPP)in children.Methods 162 child patients with mycoplasma pneumoniae pneumonia(MPP)were included in this study,in which 44 child patients with RMPP were selected as the RMPP group,and the other 118 child patients with general mycoplasma pneumonia(GMPP)were selected as the GMPP group.The clinical data(age,gender,duration of fever,duration of cough,extrapulmonary manifestations,chest imaging data and serological indicators)was compared between the two groups,and risk factors and receiver operating characteristic(ROC)curves were analyzed for RMPP.Results The age of(5.732.96)years in RMPP group was older than that of(4.562.07)years in GMPP group;the duration of fever of(7.161.77)d in RMPP group was longer than that of(3.552.23)d in GMPP group;In RMPP group,the extrapulmonary manifestation accounted for 43.18%,C-reactive protein(CRP)was(37.3710.21)mg/L,provocalcitonin(PCT)was (0.230.16)ng/ml,lactate dehydrogenase(LDH)was(444.84138.67)U/L,and the imaging manifestations of lung hyperdensity and pleural effusion accounted for 54.55%,which were higher than those of 16.95%,(8.25 3.18)mg/L,(0.110.10)ng/ml,(283.3467.58)U/L and 10.17%(P0.05)in GMPP group(P0.05).The development of RMPP was taken as a binary dependent variable(occurrence=1,non-occurrence=0).Logistic regression analysis showed that old age,long duration of fever and high LDH were all risk factors for RMPP(P0.05).The ROC curve analysis of age,fever duration,and LDH for the diagnosis of 作者单位：110016辽宁省人民医院儿科2中国现代药物应用2024年1月第18卷第1期Chin J Mod Drug Appl,Jan 2024,Vol.18,No.1肺炎支原体肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)通常被认为是一种病情较轻且部分患儿可呈自限性的疾病1,但近年来 RMPP 比例增多,各个年龄段均可出现2,3。其临床特点可表现为病程长、肺部病变进展快、治疗效果差、多种肺外并发症等,若早期不及时治疗甚至可能危及生命。因此,预测 RMPP 的危险因素,做到早识别、早干预,尤为必要。本文回顾性分析 162 例 MPP 儿童的临床资料及常见炎性指标、影像资料,总结 RMPP 临床特征,探讨其独立危险因素及其预测价值,提高临床医生对 RMPP 的认识。1资料与方法1.1一般资料选取 2017 年 112 月在本院儿科住院的 162 例 MPP 患儿作为研究对象。诊断标准：依据中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的儿童支原体肺炎诊治专家共识4。排除标准：先天或继发免疫缺陷者；合并有其他病原体感染者；反复呼吸道感染或有肺部基础疾病者；慢性心血管疾病、肝肾疾病、结缔组织病等；入院前曾使用糖皮质激素者；临床资料不全者。其中将 44 例 RMPP 患儿作为 RMPP组,RMPP 组患儿均经过大环内酯类抗菌药物正规治疗 7 d 以上,临床症状加重,持续发热,肺部影像加重者,诊断为 RMPP4,5；其余 118 例普通支原体肺炎(general mycoplasma pneumoniae pneumonia,GMPP)患儿作为 GMPP 组。1.2方法回顾性分析患儿临床资料,包括年龄、性别、发热持续时间、咳嗽持续时间、肺外表现、胸部影像学资料及血清学指标。所有患儿入院时均完善血常规、肺炎支原体(MP)抗体、CRP、PCT、LDH 等检测及胸部影像学检查。MP 抗体检测：采用明胶颗粒凝集法,检测 MP 的免疫球蛋白(Ig)M、IgG 抗体,单次MP-IgG 抗体滴度1160 或恢复期与急性期抗体滴度呈 4 倍及以上升高或降低者为阳性。影像学表现多样,包括双侧肺纹理增多、增粗、模糊；斑点/斑片状RMPP showed that the area under the ROC curve(AUC)for LDH was the largest at 0.948,with a critical value of 312 U/L(sensitivity of 0.977,specificity of 0.805);followed by fever duration,with an AUC of 0.900,with a critical value of 5.50 d(sensitivity of 0.932 and specificity of 0.780);then age,with an AUC of 0.617,with a critical value of 4.50 years(sensitivity of 0.682 and specificity of 0.576).Conclusion RMPP is often manifested as a long duration of fever,combined with organ damage,high inflammatory indicators,and severe lung lesions.Older age of onset,long duration of fever,and high LDH level can be used as indicators for predicting the development of RMPP.【Key words】Refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia;Inflammatory factors;Predictive factors;Children渗出；肺内高密度实变影、胸腔积液。患儿住院期间,还评估了肺外表现情况(涉及消化、心血管、神经系统及皮肤改变等)。1.3观察指标比较两组患儿临床资料,并分析RMPP 的危险因素及 ROC 曲线。1.4统计学方法采用 SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数 标准差(x-s)表示,采用 t 检验；计数资料以率(%)表示,采用2检验。应用二元 Logistic 回归检验 RMPP 的危险因素。应用 ROC 进行 RMPP 的预测价值分析。P0.05 表示差异有统计学 意义。2结果2.1两组患儿临床资料比较RMPP 组患儿年龄(5.732.96)岁大于 GMPP 组的(4.562.07)岁,发热持续时间(7.161.77)d 长于 GMPP 组的(3.552.23)d,肺外表现占比 43.18%、CRP(37.3710.21)mg/L、PCT(0.230.16)ng/ml、LDH(444.84138.67)U/L、影像学表现肺内高密度实变影以及胸腔积液占比 54.55%均高于GMPP 组的 16.95%、(8.253.18)mg/L、(0.110.10)ng/ml、(283.3467.58)U/L、10.17%(P0.05)。见表 1。2.2RMPP 的危险因素分析将是否发展为 RMPP 作为二分类因变量(发生=1,未发生=0),经过 Logistic 回归分析,年龄大、发热持续时间长、LDH 水平高均为RMPP 的危险因素(P0.05)。见表 2。2.3RMPP 的 ROC 曲线分析年龄、发热持续时间、LDH 对 RMPP 诊断的 ROC 曲线分析显示,其中LDH 的 AUC 最大,为 0.948,临界值为 312 U/L(敏感性为 0.977,特异性为 0.805)；其次是发热持续时间,AUC为 0.900,临界值为 5.50 d(敏感性为 0.932,特异性为0.780)；年龄 AUC 为 0.617,临界值为 4.50 岁(敏感性为 0.682,特异性为 0.576)。见表 3,图 1。3中国现代药物应用2024年1月第18卷第1期Chin J Mod Drug Appl,Jan 2024,Vol.18,No.1表 1两组患儿临床资料比较 x-s,n(%)指标分类GMPP 组(n=118)RMPP 组(n=44)t/2P年龄(岁)4.562.07 5.732.96a-2.8270.005性别男56(47.46)21(47.73)0.0010.976女62(52.54)23(52.27)发热持续时间(d)3.552.23 7.161.77a-9.6570.000咳嗽持续时间(d)5.133.125.392.59-0.4930.623肺外表现20(16.95)19(43.18)a12.0660.001白细胞计数(109/L)6.933.266.952.87-0.0360.971CRP(mg/L)8.253.18 37.3710.21a-27.7040.000PCT(ng/ml)0.110.10 0.230.16a-5.7020.000LDH(U/L)283.3467.58 444.84138.67a-9.9120.000肺部影像学表现肺内高密度实变影以及胸腔积液12(10.17)24(54.55)a36.5150.000其他表现106(89.83)20(45.45)注：与 GMPP 组比较,aP0.05表 2RMPP 的危险因素分析因素SEWald-2POR95%CI年龄0.1980.0747.1590.0071.2191.054,1.409发热持续时间1.0360.18730.6930.0002.8181.953,4.065LDH0.0260.00442.2500.0001.0261.018,1.034表 3RMPP 的 ROC 曲线分析指标AUCSE95%CIP年龄0.6170.0510.517,0.7170.022发热持续时间0.9000.0230.855,0.9450.000LDH0.9480.0160.916,0.9810.000图 1年龄、发热持续时间、LDH 对 RMPP 诊断的 ROC 曲线1-特异性敏感性用于细胞壁的-内酰胺类药物及所有抗菌药物具有抗性。大环内酯类抗生素与 MP 的特定核糖体靶标结合,阻断转肽酶的作用,干扰 mRNA 的移位,从而选择性地抑制 MP 蛋白的合成,是治疗 MPP 的首选抗菌药物。肺炎支原体能够通过空气传播,是一种高致病性呼吸道感染源。虽然 MP 感染通常为轻症,随着近年来大环内酯类抗生素的广泛应用,MP耐药率逐年上升,难治性病例比例呈上升趋势,加之病情早期缺乏特异性和敏感度高的监测指标、病情进展迅速等,影像学表现复杂多样,实验室检查敏感性差等问题 9,给临床医生提出了新的挑战,因此,有必要通过比较 RMPP和 GMPP 患儿临床特点、疾病早期血清学炎性指标、影像资料等,来探究 RMPP 发生的影响因素及预测 价值。RMPP 发病机制目前不十分明确,其中免疫功能紊乱在难治性的发病过程中占主导作用10。当机体受病毒或细菌感染后,炎症的形成、发展与机体内促炎症因子与抗炎因子之间平衡性密切相关,若其平衡性失调,促进细胞因子释放、免疫反应扩增,则易加剧炎症反应,促使病情发展11。年长患儿由于免疫系统相对成熟、免疫应答过强,因此更容易进展为 RMPP。3讨论MP 是儿童社区获得性肺炎的主要病原体6,全年均可发生,北方以秋冬季高发7,本研究中秋冬季占比达 67.90%(110/162),发病年龄以学龄前及学龄期为主8。MP 是一种缺乏细胞壁的原核微生物,它对作4中国现代药物应用2024年1月第18卷第1期Chin J Mod Drug Appl,Jan 2024,Vol.18,No.1同时免疫紊乱引发机体过度炎症反应,产生大量致热源,引发机体出现热程长、合并肺外表现增多的症状。本研究中 RMPP 组患儿年龄(5.732.96)岁大于 GMPP组的(4.562.07)岁,发热持续时间(7.161.77)d 长于GMPP 组的(3.552.23)d,肺外表现占比 43.18%、CRP(37.3710.21)mg/L、PCT(0.230.16)ng/ml、LDH(444.84138.67)U/L、影像学表现肺内高密度实变影以及胸腔积液占比 54.55%均高于 GMPP 组的 16.95%、(8.253.18)mg/L、(0.110.10)ng/ml、(283.34 67.58)U/L、10.17%(P4.5 岁、发热持续时间 5.5 d 时,诊断 RMPP 的可能性较大。有报道显示年龄3 岁、高热持续时间 10 d 是 RMPP 的独立危险因素6,14。提示 RMPP 的发病年龄有所提前,因此临床上对于不同年龄段持续发热的患儿均应当引起高度重视,并且要密切关注肺外的表现。研究表明,过度炎症反应对判断 MPP 感染有提示作用11,15-17。CRP、PCT 是临床监测感染严重程度的常规生物标志物,在炎症条件下可迅速增加8。CRP是一种经典的急性时相蛋白,能激活补体并提升吞噬细胞的吞噬功能,在炎症反应时发挥调节作用,在机体发生感染早期出现。CRP 在组织受到损伤、炎症、感染或组织破坏时,肝细胞会紧急合成 CRP,血清 CRP水平对判断病情有提示作用。PCT 为降钙素的前肽物质,感染时可在体内快速生成,且不易被降解11。Wen 等18研究显示发现 RMPP 患儿的 CRP、PCT 水平均显著升高,CRP43 mg/L 时在预测 RMPP 上效能较高,而 PCT 并不是其独立的危险因素。本研究与上述文献报道相符,提示 RMPP 患儿存在强烈的炎症反应。但在多因素分析时发现 CRP、PCT 与病情程度并无相关性。有学者提出19可以用 CRP/PCT 比值来预测支原体感染,可以获得较高的敏感性和特异性,为临床研究提供了一个新的方向。过度炎性反应引发机体强烈免疫应答,在影像学上常表现为肺内高密度实变影以及胸腔积液,损伤范围更广、程度更深20。其病理过程可能为肺部感染和全身炎症反应导致肺泡及胸膜周围毛细血管通透性增加,小分子蛋白通过肺泡毛细血管壁渗入并感染肺组织,渗出的蛋白水肿液通过肺泡迅速扩散,形成肺实变,大量的肺实变累及胸膜并发大量的炎性胸腔渗出液21。本研究进一步分析发现影像学严重程度并不是发展为 RMPP 的危险因素,这与既往同类研究不一致12,22,23,考虑可能与病例数、影像资料采集时间等有关。但本研究给临床医生的提示是当患儿胸部影像学出现致密的肺实变、胸腔积液,要密切关注其病情变化与疾病转归。LDH 作为一种非特异性炎症指标,可用以监测炎症过程中的组织损伤,可预测入院患儿 RMPP 的发生,其界值分别为 350 U/L、417 U/L24,25。Xu 等26研究发现2 岁儿童 LDH 阈值为 400 U/L 时,诊断敏感性为 52.63%,特异性为 54.84%,而 2 岁以上儿童其阈值为 335 U/L,诊断敏感性为 69.92%,特异性为 51.55%。Inamura 等27认为血清 LDH 水平可以作为判定哪些患儿适合应用糖皮质激素的参数,当血清 LDH 水平达到 410 U/L 时,是考虑开始应用糖皮质激素的合适标准。本研究中 RMPP 组血清 LDH 水平明显高于 GMPP组,说明 RMPP 患儿的脏器损害较普通患儿严重,同时发现当 LDH 达到 312 U/L 时,需要高度警惕发展为 RMPP 的可能性,此时敏感性为 0.977,特异性为 0.805。综上所述,RMPP 临床特征多表现为发热持续时间长、肺部病变重、合并其他脏器损伤、炎性指标高等。发病年龄大、发热持续时间长、LDH 水平高可作为预测发展为 RMPP 的指标。为了提高预测价值,临床上可以考虑多种因素相结合。但如要将上述结论更好地应用于临床,尚需大样本、多中心来验证。参考文献1 Dai FF,Liu FQ,Chen X,et al.The treatment of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children.J Clin Pharm 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