抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎患者应用体外膜肺氧合的护理.pdf

923ChinEmergCritCare Nurs,October 2023,Vol.4,No.10atedvasculitistreated with extracorporealmembrane中华急危重症护理杂志2 0 2 3 年10 月第4卷第10 期重症护理研究抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎患者应用体外膜肺氧合的护理张润节郭红艳【摘要】总结1例抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎合并弥漫性肺泡出血患者应用ECMO辅助治疗的护理体会。针对该患者氧合难以维持、肺泡持续出血，采取静脉-静脉体外膜肺氧合辅助治疗。护理要点：预防和控制感染、俯卧位通气护理、精准化容量管理、严密监测凝血和出血、阶段式康复运动以及个性化心理支持。其中初期抗凝治疗适用性监测及抗凝治疗后管理是该案例的特点和重点。患者第11天成功撤除体外膜肺氧合，第13 天脱离机械通气，第3 0 天转出ICU,17d后顺利出院。【关键词】抗中性粒细胞胞质抗体；肺泡；出血；休体外膜氧合作用；危重病护理Nursing of anti-neutrophil cytoplasmicc antibody associoxygenation/ZHANG Runjie,GUO HongyanAbstract】T o s u m m a r i z e t h e n u r s i n g e x p e r i e n c e o f ECM O f o r a p a t i e n t w i t h a n t i-n e u t r o p h i l c y t o p l a s m i c a n t i b o d y(ANCA)associated vasculitis complicated with diffuse alveolar hemorrhage.It was difficult to maintain oxygenationand the alveolar bleeding continued,so vein-vein extracorporeal membrane oxygenation was used as adjuvanttherapy.The key points of nursing included infection prevention and control,prone ventilation care,precision volumemanagement,close monitoring of clotting and bleeding,phased early mobilization,personalized psychological support.Monitoring of applicability in the early stage of anticoagulant therapy and management after anticoagulant therapywere the characteristics and focus of this case.The patient was successfully removed from ECMO on the 1lth dayand withdrew from mechanical ventilation 2 days later,and he was transferred out of ICU on the 3Oth day anddischarged successfully 17 days later.KeywordsAnti-NeutrophilCytoplasmicAntibody;PulmonaryAlveoli;Hemorrhage;ExtracorporealMembrane Oxygenation;Critical Care Nursing抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cyto-plasmic antibody,ANCA)相关性血管炎是以小血管壁炎症和纤维素样坏死为病理特征，可累及全身多系统的一种自身免疫性疾病，肺脏是主要受累器官之一,严重者表现为肺泡出血 。弥漫性肺泡出血发生率为6.1%14.9%，一旦发生短期内可引起患者出现大咯血、呼吸困难,进而呼吸衰竭危及生命2 。体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是危重患者的主要体外生命支持设备之一，近年来,ECMO治疗病例数迅速增加，但在ANCA相关性血管炎合并肺泡出血所致严重呼吸衰竭患者中鲜有报道。2 0 2 2 年5月，我科收治1例ANCA相关性血D01:10.3761/j.issn.2096-7446.2023.10.012作者单位：10 0 0 3 44北京市北京大学第一医院护理部通信作者：郭红艳，E-mail:张润节：女，硕士，护师,E-mail:2023-02-17收稿管炎合并弥漫性肺出血患者，肺泡出血严重，病情进展迅猛，紧急予静脉-静脉ECMO治疗，经积极对症治疗和护理，患者恢复良好。现将护理体会报告如下1临床资料1.1一般资料患者男，6 1岁。2 0 2 2 年4月2 8 日因“发现肺部病变3月余”人院，诊断为ANCA相关小血管炎肺损害、弥漫性肺泡出血、ANCA相关血管炎肾损害，收人我院呼吸科病房1.2治疗方法及临床转归患者于5月6 日在局麻下行支气管镜检查，术后当晚出现呼吸困难加重、持续咯血，体温升高至3 8.9，Sp02最低降至58%，气管插管后于5月7 日凌晨转人我科呼吸ICU。呼吸机模式设置为同步间歇指令通气+压力支持，Fi02100%，心率每分钟110 13 5次，血压(8 8 10 6)/(40 6 5)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),924ChinJEmergCritCareNurs,October2023,Vol.4,No.10中华急危重症护理杂志2 0 2 3 年10 月第4卷第10 期重症护理研究Sp0290%92%，呼吸每分钟18 2 9 次。患者肺部吸出红色血性痰，持续输血情况下血红蛋白仅6 7 g/L，出现肉眼血尿。在积极血浆置换联合激素冲击治疗的情况下，患者肺泡仍持续出血；且经积极机械通气、肺复张、高水平呼气末正压通气、俯卧位通气等措施，患者氧合仍难以维持，于人科当晚行ECMO辅助治疗。选择静脉-静脉ECMO模式,转速每分钟2 8 8 5转，血流量3.9 6 L/min，氧浓度8 0%，气体流速6 L/min。呼吸机调至双水平正压通气模式，在ECMO辅助下间断行俯卧位通气,并先后予激素冲击、生物制剂、免疫抑制剂及血浆置换治疗，患者气道内血性分泌物较前减少、胸片示双肺病变较前减轻，呼吸功能明显好转；于5月17 日撤除ECMO辅助，维持有创呼吸机辅助治疗，后逐步过渡至鼻导管吸氧；6 月6 日转入呼吸科病房，6 月2 3 日出院。2护理2.1成立多学科团队该患者病情危重，治疗过程复杂。由重症监护室、心外科、血管外科、肾内科、消化内科、康复科等组成多学科团队，分为ECMO治疗康复小组和护理工作小组。ECMO治疗康复小组负责全面评估患者病情、制订个性化治疗方案及早期康复运动方案和处理ECMO辅助期间的紧急情况等。ECMO护理工作小组负责监测生命体征、评估病情变化和诊疗配合等。此外，为尽量减少ECMO辅助期间的意外事件，多学科团队讨论并制订ECMO辅助期间相关管理流程，同时制订护理相关应急预案、突发事件应急预案以及仪器设备使用意外情况应急预案等。2.2全方位预防和控制感染环境：将患者安置于呼吸ICU单间，予保护性隔离，限制人员进出，并将房间内医护人员控制在4人以内，定时行空气消毒和床单位及仪器消毒。严格无菌操作：医护人员加强手卫生，避免交叉感染；注意观察ECMO、中心静脉导管敷料及插管部位情况，评估敷料处是否有出血及渗出，保持局部干燥；评估穿刺部位是否存在红肿、出血及其他潜在感染症状。基础护理：将床头高3 0 45，每班责任护士做好皮肤护理，按时使用复方氯已定口腔护理及导尿管护理等。气道护理：保持气道加温加湿，及时倾倒集水杯，防止冷凝水逆流人呼吸道；采用无菌技术吸痰，及时清除呼吸道、口腔及囊上分泌物，若患者痰液黏稠、难以吸出，及时通知医生进行支气管镜下吸痰；每6 h监测1次气囊压，维持正常气囊压在2530mmHg。用药管理：患者ECMO辅助第2 天,超敏C反应蛋白达2 0 5.8 8 mg/L，降钙素原为2.9 3 ng/ml，遵医嘱予美罗培南+环丙沙星+伏立康唑治疗，用药3d后超敏C反应蛋白和降钙素原有所下降，遵医嘱改为美罗培南抗感染治疗。另外，患者进行大剂量激素冲击治疗以及利妥昔单抗治疗,免疫功能低下，感染风险极高,在此期间定期检查血培养、痰病原学，监测体温、痰液性质、炎症等指标变化。体温监测：患者ECMO支持期间体温未见异常，撤除ECMO后，患者体温较前升高，炎症指标及血象较前增高,遵医嘱停美罗培南，改为哌拉西林钠他唑巴坦钠+万古霉素+伏立康唑抗感染治疗；复查炎症指标较前下降，体温恢复正常。2.3俯卧位通气护理ECMO辅助第4天，患者潮气量下降，尝试肺复张训练,PEEP最高2 5cmH,0(1cmH,0=0.098kPa）,潮气量升高仅10 ml，提示患者肺顺应性无明显改善，考虑平卧位通气不佳，下肺不张，可能与肺部重力依赖区血流量大或隔肌上抬有关，尝试行俯卧位通气促进肺复张。经ECMO护理工作小组讨论、计划及预演，确定俯卧位体位变换操作流程。每日17:0 0至次日0 9:0 0 行俯卧位通气，0 9:0 0 17:0 0 平卧位，平卧位时SpO,维持在8 8%9 5%，俯卧位时则维持90%98%。俯卧位通气过程中可能存在导管意外滑脱和移位、压力性损伤、肠内营养不耐受等安全隐患。为预防导管意外滑脱和移位，俯卧位前暂停静脉输液，夹闭导尿管，变换体位时床头由医生固定气管插管和颈部深静脉导管，右侧1名护士专人负责固定腹股沟股静脉管路，俯卧位后检查所有管路位置、管路的通畅性和密闭性。针对压力性损伤预防，俯卧位前去除胸前电极片，骨隆突出受压部位予减压敷料，在胸部、髋部及膝关节处垫3 个软枕，俯卧位后在背部贴新电极片连接心电监护，并确认所有导联线和导管没有压到皮肤，且每2 h更换头部和手臂位置。肠内营养时取头高脚低位，加强耐受性评估，酌情使用促胃动力药物，预防俯卧位通气患者肠内营养不耐受2.4精准化容量管理ECMO医护团队每小时监测并记录ECMO参数，通过输液泵、微量泵控制输液速度；每3 h计算并记925ChinJEmergCritCareNurs,October2023,Vol.4,No.10中华急危重症护理杂志2 0 2 3 年10 月第4卷第10 期重症护理研究录出人量，关注血常规、心肌酶、肝肾功能、凝血功能等指标变化情况。每日行下腔静脉直径及超声心动检查，评估前后负荷情况，根据患者心功能及循环状态、组织灌注情况等因素综合考虑，进行液体管理；维持平均动脉压50 9 0 mmHg，监测中心静脉压并使其维持较低水平。ECMO辅助期间患者出入量正平衡较多,脑钠肽升高,遵医嘱予利尿治疗。ECMO辅助第7 天,ECMO静脉管路端出现抖管现象，床旁超声后提示容量不足，遵医嘱葡萄糖氯化钠溶液慢速补液；凌晨再次出现抖管现象，SpO,突然下降，最低达8 5%，观察血流量数值波动较大，无新发血栓形成、管路打折等，遵医嘱补液约12 0 ml后，SpO,可维持9 2%左右，管路抖动情况较前好转。第9 天，俯卧位通气时患者血压突然升高、心率增快、SpO2下降，观察ECMO转速下降，考虑可能容量负荷加重所致，重新调回ECMO转速，遵医嘱予利尿剂泵人治疗。第10 天仍间断出现抖管及流量波动,ECMO膜肺动脉侧新发血栓,医生查体发现患者全身水肿，床旁超声检查结果提示肺水肿，考虑有效血容量不足，遵医嘱补充胶体溶液提高胶体渗透压，同时下调转速、上调激活全血凝固时间范围，每小时监测静脉泵速、输液量及尿量，根据出人量调节泵速，加强容量管理。2.5严密监测凝血和出血目前ECMO患者抗凝管理的证据不多3 ,有成功案例4 显示,在高出血风险患者行ECMO辅助期间不使用抗凝可行。本例患者由于弥漫性肺泡出血严重，全身抗凝可能会导致进一步出血，因此，上机初期未行抗凝治疗，其间严密监测转速、血流量、气流量等参数，同时每小时用强光手电筒检查ECMO回路，警惕血栓形成。运行15h后，发现ECMO氧合器有少量暗红色血栓,遵医嘱开始肝素抗凝治疗。抗凝治疗期间密切监测病情、肺泡出血情况、凝血功能等综合判断抗凝强度，床旁每1 3 h监测1次激活全血凝固时间,并根据激活全血凝固时间、活化部分凝血活酶时间结果动态调整肝素泵速。ECMO辅助第5天，肺内吸出鲜红色痰液，患者血红蛋白呈明显下降趋势，考虑肺泡出血加重可能，动态调整肝素泵速以控制激活全血凝固时间目标在16 0 18 0 s，调整泵速后1h后再复查激活全血凝固时间，直至维持目标范围，并警惕肝素诱发出血。此外，警惕出血性脑卒中、消化道出血，警惕溶血。同时，患者超声影像学报告提示双小腿肌间静脉血栓，每班评估双侧足背动脉搏动情况，测量并记录双下肢髋骨上缘15cm及髋骨下缘10cm腿围，比较双侧肢体温度、颜色。停ECMO辅助当天，患者尿常规中红细胞满视野，便潜血阳性，血红蛋白8 2 g/L,活化部分凝血活酶时间41.2 6 8.8 s，患者仍存在活动性出血,暂停抗凝治疗,继续监测血红蛋白变化，每4h通过胃管回抽胃内容物，观察胃潴留情况及胃内容物的颜色、性质、量。停ECMO辅助后第3 天，患者胃内容物潜血阳性，排深褐色糊状软便,大便潜血试验阳性,血红蛋白7 5g/L,较前下降，及时暂停肠内营养及抗凝治疗，予输血及止血治疗后缓解。2.6实施阶段式康复运动ECMO辅助期间患者通常处于镇静、约束状态，长期制动不利于肺功能康复，甚至导致呼吸机相关性肺炎、ICU获得性衰弱等并发症，早期康复运动有利于提高肢体肌力，促进肢体功能康复5。患者ECMO辅助第3 天，评估患者康复需求并制订个性化康复方案，护士每日采用躁动镇静评分量表和重症患者活动能力评估量表评估患者的镇静状态和活动能力。患者经气管插管呼吸机辅助通气，持续应用镇静剂、镇痛剂和肌松药，躁动镇静评分量表评分为-4分，重症患者活动能力评估量表评分为0 分，行上下肢关节被动运动，双下肢主要是趾关节和踝关节外展、内收以及旋转，双上肢主要是指关节、腕关节、肘关节、肩关节的外展、内收以及旋转。撤离ECMO后，停镇静镇痛，患者意识逐渐清醒，躁动镇静评分量表评分为-1 1分，重症患者活动能力评估量表评分为1 2 分，以半坐卧位为主，协助床上康复踏车训练。每天1 2 次，每次10 3 0 min。撤离气管插管后，患者意识清，循序渐进协助患者床旁站立、走动训练，并向患者讲解早期康复运动的优点和注意事项。3小结ECMO技术已经在呼吸重症领域得到广泛重视和关注。ECMO使用过程中，护理工作发挥着重要作用。本例患者患有ANCA相关性血管炎,累及肺脏导致弥漫性肺泡出血。经多学科团队合作并紧急建立ECMO辅助支持、积极控制并预防感染、采取俯卧位通气、精准容量管理和抗凝管理、注重早期康复运动，有效改善了患者的转归。926ChinJEmergCritCareNurs,October2023,Vol.4,No.10贞）谢(本文编辑with autologous liver transpl:中华急危重症护理杂志2 0 2 3 年10 月第4卷第10 期重症护理研究胆管癌患者行离体肝切除联合自体肝移植的围手术期护理徐珏华刘帅严盛张启逸【摘要】总结1例胆管癌患者行离体肝切除联合自体肝移植围手术期的护理体会。护理要点：术后1周目标导向精准静脉抗凝护理；利用劳尔比色卡动态观察引流液，主动预防和识别前哨出血；控制腹内压、做好术后2 4h内液体管理，保证肝脏有效灌注，降低肝脏缺血和再灌注损伤；围手术期充分观察和预防小肝综合征发生；关注术后胃肠道功能恢复，实施分阶段营养方案。经过精心护理，患者术后第45天康复出院。【关键词】胆管肿瘤；肝移植；围手术期护理；危重病护理Perioperative nursing of a patient with cholangiocarcinomaundergoing ex vivo liver resection combinedantation/XU Juehua,LIU Shuai,YAN Sheng,ZHANG QiyiAbstractTo summarize the perioperative nursing experience of one patient with cholangiocarcinoma undergoingex vivo liver resection combined with autologous liver transplantation.Nursing points:goal-oriented precise venousanticoagulation nursing one week after operation,observing the drainage fluid dynamically by Raul colorimetric cardto actively prevent and identify sentinel bleeding,controlling intra-abdominal pressure and doing a good job in fluidmanagement within 24 hours after operation to ensure effective liver perfusion and reduce liver ischemia andreperfusion injury,comprehensively preventing and observing the occurrence of small liver syndrome duringperioperative period,paying attention to the recovery of gastrointestinal function after operation and implementing thestaged nutrition program.After careful nursing,the patient was discharged 45 days after operation.KeywordsBile Duct Neoplasms;Liver Transplantation;Perioperative Nursing;Critical Care Nursing肝内胆管癌是发生于二级及以上胆管分支上皮细胞的恶性肿瘤，预后较差，近年来发病率持续升高，根治性手术切除是目前治愈的唯一方式。对D0I:10.3761/j.issn.2096-7446.2023.10.013基金项目：浙江省医药卫生科技项目（2 0 2 1KY168）作者单位：3 10 0 13 杭州市浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科徐珏华：女，本科，主管护师，E-mail:2023-02-16收稿参考文献1Kim MJ,Shin K.Interstitial lung disease and diffuse alveolarhemorrhage,the two key pulmonary manifestations in micro-scopic polyangitis.Tuberc Respir Dis(Seoul)2021:84(4):255-262.2陆翠，苏禹同，滕佳临，等.肉芽肿性多血管炎合并弥漫性肺泡出血一例报道并文献复习J.中国全科医学,2 0 2 0,2 3（18)：2346-2350.Lu C,Su YT,Teng JL,et al.Granulomatosis polyangitis withdiffuse alveolar hemorrhage:a case report and literature reviewJJ.Chin Gen Prac,2020,23(18):2346-2350.3McMichael ABV,Ryerson LM,Ratano D,et al.2021 ELSOAdult and Pediatric Anticoagulation GuidelinesJ.ASAIO Jour-于考虑合并血管侵犯、存在淋巴结转移的患者，治疗方案尚无明确建议。转化治疗是指对初始不可切除的肿瘤行多种系统治疗或局部治疗,使肿瘤降期并达到手术切除标准，使患者重获手术机会，延长生存期 。离体肝切除联合自体肝移植术（exvivoliverresection and auto transplantation,ELRA)是利用肝移植技术将肝脏离体或半离体，在低温持续灌注下进行病灶切除和剩余肝脏修复整理，在原位重新植入体内的一种外科术式2 。ELRA可解决常规手术为规nal,2022,68:303-310.4Wen PH,Chan WH,Chen YC,et al.Non-heparinized ECMOserves a rescue method in a multitrauma patient combiningpulmonary contusion and nonoperative internal bleeding:a casereport and literature reviewJJ.World J Emerg Surg,2015,10(15):303-310.5辛晨，魏丽丽，盖玉彪，等.静脉-静脉体外膜肺氧合患者早期康复方案的构建J.中华急危重症护理杂志，2 0 2 2,3(4)：3 0 5-3 11.Xin C,Wei LL,Gai YB,et al.Construction of early rehabili-tation program for patients with veno-venous extracorporealmembrane oxygenationJJ.Chin J Emerg Criti Care Nurs,2022,3(4):305-311.