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机器人介入老年人护理的道德边界*赵紫燕1摘要：琼特隆托的道德边界框架旨在通过对于道德边界的认识，意识到边界内外包含以及排除的东西，获得一种尊重和公正对待他人和世界的方式，对于阐明机器人介入老年人护理中的道德边界的复杂性，实现“好”的护理具有启发意义。通过引用琼特隆托的道德边界框架，概述并就道德与政治的边界、“道德观点”的边界和公共/私人的边界，对于机器人在介入老年人护理中的护理分配不平等、隐私侵入、情感欺骗以及责任归属困难等伦理争议予以回应，并基于关怀的伦理原则对于护理机器人的护理实践提出相应对策，以推进未来机器人介入护理的规范性发展。关键词：机器人，老年人，护理，道德边界中图分类号：R-05文献标识码：A文章编号：1002-0772(2024)09-0030-05DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2024.09.07The Moral Boundary of Robot Intervention in Elderly CareZHAO Ziyan11.School of Humanities,Southeast University,Nanjing 211189,ChinaAbstract：JoanTrontosmoralboundaryframeworkaimstogainawayofrespectingandtreatingothersandtheworldbyunderstandingwhatisincludedandexcludedwithinandbeyondtheboundaries.Ithasenlighteningsignificanceforelucidatingthecomplexityofmoralboundariesinrobotinterventioninelderlycareandachievinggoodcare.ByintroducingJoanTrontosmoralboundaryframeworkdeconstructingitscomplexity,summarizingandrespondingtothespecificchallengesofrobotsininterveninginelderlycareintheboundariesofmoralityandpolitics,moralperspectives,andpublic/privateboundaries,ethicaldisputessuchasunequalcareallocation,privacyintrusion,emotionaldeception,anddifficultyinassigningresponsibilitiesincaringpracticeofcaringrobotsbasedontheethicalprinciplesofcareareresponded,topromotethenormativedevelopmentoffuturerobotinterventioncaring.Key Words：robot,elderlypeople,care,moralboundary全球人口正在以前所未有的速度加速老龄化。研究显示，我国 2035 年老年人口比例将达 29.8%以上，2050 年老年人口比例将达到 37.8%左右1。随着人口老龄化的加剧，失能人口老龄化的挑战日益突出。预计到 2030 年，我国失能老人将超过 7700 万，失能老龄人口在总失能人口中的占比将超过 57%2。参照国际上护理员与失能老人13 的标准比例推算，我国养老护理服务的需求巨大，至少需要 2560 万名护理人员。然而，我国目前仅有 50 多万从事养老护理服务的人员3。目前，以机器人为核心的养老护理日益成为缓解我国养老问题、提升护理品质、满足老年人对美好生活需求的重要手段4。国家政策层面也出台相关扶持条例，例如，2024 年 1 月国务院办公厅印发关于发展银发经济增进老年人福祉的意见中也提到未来国家致力于打造智慧健康养老新业态，大力推广应用智能护理机器人。在人口老龄化问题日益突出的今天，愈加智能化、集成化和拟人化的护理机器人正成为未来老年人护理的重要可选项。护理机器人指的是可以部分或完全自主操作的，为需要护理的人在日常生活、认知或情感上提供支援的机器人5，主要用于辅助失能、半失能、残疾或无家属照料的老年人和身心障碍患者等弱势群体，以半自动或全自动工作的形式提供护理服务，提升他们的生活质量。目前已在医院、养老院等机构中逐步推广应用6。尽管当前机器人技术在护理领域应用越来越广泛，为需要长期护理的人员提供了改善健康状况的机会，被认为是弥合医疗保健服务需求和供给之间日益扩大的差距的一种方式7。但有学者指出，机器人介入人类生活往往会带来意想不到的风险和道德问题，其中两个潜在的道德风险的主要领域中就有一个是关于机器人介入老年人护理8。由于护理机器人并不是一个纯粹的技术问题9，而是受组*基金项目：2018 年国家社会科学基金重大项目（18ZDA022）；2023 年南京航空航天大学研究生教育教学改革研究项目（2023YJXGG34）1.东南大学人文学院江苏南京211189作者简介：赵紫燕（1992-），女，博士研究生，研究方向：护理伦理、科技伦理、道德哲学。E-mail：护理伦理医学与哲学 2024年 5月第 45卷第9期总第 740 期30Medicine and Philosophy,May 2024,Vol.45,No.9,Total No.740 织、文化和社会各方面影响的结果10，有学者总结涉及的主要伦理问题可以划归为两类：一类是基于个体层面，与护理对象个体的人格与尊严等相关，主要包括自主权、知情权、隐私权等多方面权利保障问题；另一类则是基于社会层面，关乎不同社会群体，主要包括社会资源分配、不同群体差异性考量等相应的公平正义问题11。因此，如果想让机器人介入老年人护理，要想减少对于老年人带来的风险与伤害，那么对于机器人在介入时关涉的道德边界的探讨是必要的。因此，本文对于机器人介入老年人护理时涉及的道德边界的类型进行划分，并从不同类型所关涉的伦理问题出发，明确机器人介入老年人护理时应当遵循的伦理原则，并基于相应伦理原则就实践路径尝试提出方案举措。1机器人介入老年人护理的三个道德边界琼特隆托（JoanTronto）将关怀伦理扩展到了一个更广阔的政治领域，在她看来一旦我们意识到道德争论有政治背景，我们就开始认识到界限是如何塑造道德的。通过注意道德边界的存在，我们可以意识到边界内外包含以及排除的东西，通过对于道德边界的认识，我们也可以获得一种尊重和公正对待他人和世界的方式。我们需要的不是与他人的区分与对立，而是如何实现相互依存。对于道德边界的划分，特隆托12认为可以总结为三类道德边界，即道德与政治的边界、“道德观点”的边界和公共/私人的边界。特隆托关于道德边界的思考对于理解机器人介入老年人护理时不同类型的道德边界所关涉的伦理问题具有启发意义。1.1道德与政治的边界道德与政治的边界考虑的是如何衡量道德至上还是政治优先的问题。对于“道德至上”而言，强调道德价值观的首要性，探讨的是政治生活应该如何符合这些道德原则。对于“政治优先”而言，强调政治的优先性，维护权力和特权的不平等。在现代性的冲击下，以家庭为单位，由女性来实践的传统护理职能越来越多地落入国家的管辖范围，护理职能也被转移到了市场上。其结果是家庭和经济生活的分离，许多以前“私人”的家庭活动，如育儿、护理、料理家务等，现在已被纳入社会和市场领域。当前的政治优先理论维护权力和特权的不平等，并贬低目前在社会中从事护理工作的价值。对护理的理解在几个重要方面是支离破碎的：首先，护理工作的理解是碎片化的，护理过程是不完全整合的，不同种类的护理在社会中被赋予不同的权重。其次，对护理的描述和讨论就好像它只是关于琐碎的问题一样。护理作为工作在劳动市场上被贬值，使得理解护理更广泛的社会、道德和政治影响变得困难。然而，如果我们审视种族、阶级和性别问题，会注意到往往是社会中最不富裕的人在从事护理工作，而社会中最富裕的成员则是利用自己的优越地位将护理工作转嫁给他人。从中可以窥见导致养老护理服务的需求巨大，但是护理人员稀缺的情况的原因，即富人在护理服务获得上往往处于供过于求的状态，但对于护理需求较高但在经济上处于相对脆弱的不富裕阶层而言，难以保障自身的护理需求得到满足，常常处于供不应求的状态。为了缓解护理人员的供不应求，机器人开始介入到老年人护理之中，越来越多的国家扩大对护理机器人的资金投入和技术支持，机器人的研发种类也越来越细化，似乎从这点看，机器人介入老年人护理可能会改善护理不足的事实。然而，现阶段护理机器人的成本和价格相对昂贵，这注定无法让不同地区不同经济条件下的老年人公平可及地使用机器人。因此，就市场提供的护理服务而言，那些能够支付更多护理费用的人往往会得到更高质量的护理。因此，在机器人介入老年人护理后，仍然可能会存在社会中最富裕的成员利用自己的优越地位将护理工作从原本转嫁给他人到转嫁给机器人，但是最不富裕的人不但难以享受到机器人护理服务，甚至还会被剥夺了护理工作机会从而失业，而且护理价值仍然未能得到重视。显然，这种“政治优先”的观点贬低目前在社会中从事护理工作的价值，不利于护理价值的提升，也无法改善护理供需不足的问题。1.2“道德观点”的边界“道德观点”的边界，这一界限要求受到伊曼纽尔康德（ImmanuelKant）关于道德理论应该是什么的观点的影响，它意味着道德应从无私和脱离道德行为者的角度出发。如果这是道德理论的愿景，那么任何基于情感、日常生活和政治环境的道德描述都必然会被这个世界中的非理性和特殊性所入侵和破坏。然而，寻找道德观点的边界不是为了区隔，而是为了在差异化的道德观点中寻找一种共通，在多元的道德观点中寻找平衡。对于机器人介入老年人护理服务，一直以来有一个有争议的话题，即机器人介入老年人护理到底是增强了还是限制了老年人自主权？一方面，不少学者认为机器人介入老年人护理可以为老年人提供更专业、贴心的护理服务，减少护理中由于人为因素导致的羞耻感，确保隐私与尊重，从而增强老年人的自主性。由于羞耻感通常在医疗护理中会阻止患者寻求治疗，并阻止他们向医疗护理提供者披露重要信息。有学者认为当羞耻感成为医疗护理的障碍时，护理机器人有时在道德上是允许的，甚至是可取的13，毕竟在某些护理情况下，老年人更愿意接受机器人而不是人类对其进行护理14-15，相比而言，机器人的侵犯性可能更小一些，不至于让被护理者产生被监视的异感，从而产生耻感，能够通过掌握对于机器人收集的个人信息的控制权来确保隐私，获得尊重，不用担心自己的个人信息被泄露或滥用16。此外，考虑到有些人对现实人类交际的不满，可能会更愿意与机器人相处，因为在与机器人相处过程中，能让人觉得自己在与机器人的关系中一直处于可控之中，机器人介入老年人护理的道德边界赵紫燕医学与哲学 2024年 5月第 45卷第9期总第 740 期Medicine and Philosophy,May 2024,Vol.45,No.9,Total No.74031机器人不会像其他人那样评判他们。即便是身体虚弱和与世隔绝的老年人，他们仍然希望可以通过机器人介入护理来获得补偿孤独和身体衰退的缺憾。当行使自主权造成的最糟糕的伤害是轻微的伤害，或者不那么轻微但可以容忍和存活的伤害时，除非老年人有认知障碍，否则他们在使用机器人时应该有自主权作出自己的决定。另一方面，不少学者认为护理机器人不会对老年人的生活带来任何实质性的改善，而且还有可能会对老年人产生伤害，所谓的好处实质上是建立在对护理机器人及其与人类关系本质的错误或模糊认识之上。特克尔17在养老院的研究中发现，老年人之所以愿意来参加机器人研究，其重要动力是因为可以有机会和那些友好、漂亮的研究助理们相处。老年人对机器人并不是那么在意，他们真正在意的是带来机器人的真人。由于好的护理实践是作为整体而出现的，所以有学者对于护理机器人能否实现好的护理实践表达了担忧，毕竟护理机器人并不具备像人类护理者那样能够胜任护理实践的工作能力，护理机器人实际上没有自己的选择自由，它的所作所为都是按设计者预先设计好的程序运行的结果，有着既定的行为和价值偏向，缺乏现实应变能力，拟人的人工情感由于自带欺骗性，导致老年人产生偏离非生命本质的错误认识18，老年人可能会被机器人的错误判断或操作所伤害。1.3公共/私人的边界尽管当前护理机器人受众主要是在医院、养老院等公共场域，但有学者指出，未来护理机器人的应用领域将逐渐从临床走进家庭，功能逐渐从辅助护理工作到照护日常生活19。那么，护理机器人进入公共或私人领域，会造成哪些影响？在养老院、医院等公共领域，机器人介入老年人护理似乎是可行的，因为机器人可以持续不间断地在肮脏、枯燥甚至危险的环境中完成任务，协助医护人员在身体或情感上帮助患者。但不少学者质疑介入的可行性，并怀疑机器人是否能够提供真正的护理。原因在于：其一，机器人介入老年人护理可能额外增加了护理人员的身心负担，例如，原本由护工来全面照顾某个患者，如果将机器人纳入护理的关系链中，那么可能会造成责任和义务的模糊，一旦机器人出现故障或错误，责任归属可能会变得不明确；对于被护理者而言可能会丧失与人类互动的机会。其二，对于医护人员的角色和职责可能会带来改变，他们可能需要学习如何与机器人协作以确保患者的需求得到满足等。由于担心机器人会导致护理人员失业，还会引发护理人员产生被取代的恐惧20。其三，护理人员可能会过度依赖机器人来完成护理工作，从而降低其职业素养。如果护理人员依靠护理机器人来接管护理任务，那么人与人之间互动上的时间就会减少，使用护理机器人可能会降低护理人员的职业素养，不利于培育互惠和同理心的美德，甚至剥夺潜在护理人员的能力。那么，如果在家庭领域中，让机器人介入老年人护理是否可行？机器人介入老年人护理势必会重塑传统亲子关系。基于对老龄化和独立生活态度的文化差异，以及社会对老年人的传统护理方式的差异，可能会导致对机器人的接受程度存在文化差异，如儒家文化强调父慈子孝，居家养老是首选。护理通常被认为应该在家庭中提供。只有当家庭未能以某种方式提供护理时，公共或市场生活才会进入。那么机器人可以替代人类行孝吗？有学者认为机器人护理可能被视为一种能够减轻子女负担的方式，但在实践中仍存在着责任模糊、虚假交往以及关系变化等实践难题21。值得注意的是，当前大多数机器人都在养老院进行了探索性的试点测试，以了解老年人如何与机器人互动。但当机器人被转移到老年人的家中时，必须考虑更多的因素。在老年人的家中安装一个具有多种功能的大型机器人似乎是不可行的，不仅成本需要考虑，占地尺寸和日常维护也是问题。2机器人介入老年人护理的伦理原则当我们谈“护理”时不一定会以关怀优先，在医院检查生命体征的人可能只会从工作的角度来看待这项工作，他们可能会考虑安全可控优先，给被护理者提供安全的护理技术；在养老机构护理可能是考虑利益优先，不同的护理服务价格对应不同的护理服务质量，不能保证护理服务质量的公平性。但是无论是安全原则优先或者功利原则优先，都并不一定具备对被护理者需求的关怀。但是如果我们从“关怀伦理”来谈“护理”，谈论的则是一种“道德至上”的“好”的护理。正如特隆托所指出的，一个好的护理不仅仅是一种护理活动，更是护理态度与护理活动的有机结合；一个好的护理也不仅仅是单独的一项护理任务，而是在护理态度与护理活动有机结合后被视作整体的护理实践，专注力、责任感、响应度和应对力是构成关怀伦理原则的四个重要元素，这些元素对于实现一个整全性的、良好的护理实践至关重要。首先，专注力（attentiveness）是指能够关注且评估是否有必要满足他人的真实需求，识别而非无视或忽略。在现代社会中，人们越来越不愿意将注意力集中在特定他人身上，这导致对于他人真实需求的忽视。当前护理机器人在设计之初大多在实验室环境中进行研究，学生作为参与者，有学者指出在护理机器人的道德设计中缺少对于利益相关者的利益范围被护理者及其亲人、医疗保健专业人员、护理人员、制造商和软件开发人员的考虑22，因而这些实验室产出的研究结果值得怀疑，因为它们可能不适用于在现实生活中与人互动，老年人往往不参与机器人的开发，他们关心的问题也没有在设计过程中确定，在护理机器人的设计中，老年人似乎被刻板印象所困扰，如他们孤独、虚弱，需要机器人帮助23。事实上，消极的年龄歧视是一个文化和社会问题，它会降低机器人的接受度24。护理机器人在设计定位时就应该是以脆弱群体为目标群机器人介入老年人护理的道德边界赵紫燕医学与哲学 2024年 5月第 45卷第9期总第 740 期32Medicine and Philosophy,May 2024,Vol.45,No.9,Total No.740 体，有必要让老年人参与机器人开发设计，通过让他们在自己家里试用机器人，来探索他们如何感知机器人护理，以及它是否融入了他们的日常生活和习惯。为了保障不同地区、不同经济条件下的老年人，可以公平地、可及地使用护理机器人，可以在售价优惠，政策补助上对老年受众有所倾斜与扶持。其次，责任感（responsibility）是指在确定他人的真实需求后，具备能够承担起满足他人需求的责任心。随着护理从家庭转入社会机构后，意味着所有从事护理的人和组织都应当承担起护理责任。尽管机器人介入老年人护理时，能确保护理服务的连续性。但是目前没有证据表明机器人能确保护理服务的独立性，这意味着仍然需要人类来操作和维护机器人，这反而会增加护理人员的压力与责任承担风险。因此，对于机器人介入老年人护理，在护理实践过程中需要与护理员明确好责任分配，明确好机器人行为的归责人，至少可以在一定程度上避免源头上的责任归因的不确定性，否则很有可能会造成相互推诿不负责任的情况。在护理实践过程中出现问题，如果是由于生产者或者设计不合理导致的技术问题，则需要追溯背后的生产者和设计者的责任问题。再次，响应度（responsiveness）是指对他人的需求有所回应的决策能力。好的护理需要对于他人的需求有足够的敏感性，这不仅是对他人的尊重，也是对护理的尊重。与人类护理人员相比，科技加持的护理机器人在响应效率上有着天然的优势，然而，响应的高效率不一定意味着响应的高准确度。在护理过程中，常常会面临各种复杂的突变情境和人际关系，如被护理者的病情变化、家属的情绪波动等。如果护理机器人在数据搜集中对于数据的搜集针对性不强，则可能会导致结果不够精准，与实际需求产生偏差。最后，应对力（competence）是指面对各种挑战和冲突时所具备的处理能力。尽管护理机器人可以通过模仿人类沟通，对预先编程的问题或指令作出相应反应。但是由于技术本身可能导致机器人由于无法轻易适应改变的环境和需求，导致护理的机械化。但是人类护理人员往往在与被护理者长时间相处后，对于护理需求有充分认知并能够预测到被护理者对于护理的反应以及下一步护理应该走向何方。因而护理机器人应该被视为一种沟通或联结的手段，而不是目的本身，机器人介入护理的存在最终目的是促进人与人的交互共存。3机器人介入老年人护理的路径探析特隆托认为，基于关怀伦理的护理实践作为一个持续的过程应该包括在分析上独立但又相互关联的四个阶段，即识别护理需求、响应护理需求、满足护理需求以及调整护理需求。对于机器人而言，介入老年人护理实践也可以借鉴这四个阶段进行思考。首先，识别护理需求（caringabout），即护理者首先要认识到护理是必要的。该阶段包括注意到某种护理需求的存在，并在作出评估后认为该需求应该得到满足。也就是说，护理机器人要先识别需要被护理的老人，需求不仅包括外显的身体需求，如行走、进食等日常活动，还包括更为隐性的社会互动和情感需求。例如，通过监测生命体征、分析行为模式和语言表情等，机器人可以识别出老年人是否需要帮助、照顾或心理支持。这种识别是动态的，需要随着老年人健康状况和情绪状态的变化而不断调整。值得注意的是，虽然老年人通常被认为是一个单一的人口群体，但他们并不是一个同质的群体。每个人都有自己独特的个人特质、人生经历，没有任何两位老年人是相同的。一些老年人可能需要更多的身体照顾，而另一些则可能更需要社交互动和认知刺激。因此，在设计和使用护理机器人时，需要对老年人多样性需求进行有针对性地识别，避免服务的过度统一化。这要求机器人具备高度灵活性和可定制性，能够根据每个老年人的独特需求提供个性化的护理方案。同时，还需要关注老年人的反馈和意见，持续优化机器人的功能和性能，以确保它们能够更好地满足老年人的需求并提高他们的生活质量。其次，响应护理需求（takingcareof），这是护理过程中的关键环节，意味着护理机器人有着满足被护理者提出的服务诉求的明确责任。在被护理者的需求被识别之后，机器人不仅需要承认这一责任的存在，还需要决定以何种方案来最优地履行其职责。这一阶段要求机器人不仅具备基础的服务功能，还需要有一定的智能决策能力。在这个阶段，护理机器人通过收集到的老年人数据，结合预设的算法，能够准确判断出老年人的需求类型，还能根据老年人的具体状况来决定如何最有效地满足这些需求。如果机器人监测到老年人跌倒或生命体征出现异常，它可以依靠自身的决策能力，迅速启动紧急响应程序，如自动调整环境设置以确保老年人安全，或及时通知医护人员和家属以便获取进一步的帮助和支持。再次，满足护理需求（caregiving）是护理流程中最为直观和重要的部分。在这一阶段，护理者应直接对已经识别和评估过的护理需求进行实质性的满足。护理机器人可以依靠其内置的程序和功能，执行各种任务以切实满足老年人的多样化需求。例如，在日常生活方面，可以协助老年人进行进食、洗澡、穿衣等日常活动，减轻他们的生活负担。在健康管理方面，可以定时提醒老年人服药、测量生命体征，并及时将异常情况报告给医护人员。在心理抚慰方面，可以通过语音交流、面部表情模拟等方式与老年人进行互动，播放他们喜欢的音乐或提供其他形式的情感支持，以满足老年人在心理层面的需要，帮助他们缓解孤独感和排解焦虑情绪。最后，调整护理需求（carereceiving），这是护理周期中的反馈与调整环节。在这一阶段，护理者需要认识到被护理者将对其所接受到的护理作出调整，这种调整是评估护机器人介入老年人护理的道德边界赵紫燕医学与哲学 2024年 5月第 45卷第9期总第 740 期Medicine and Philosophy,May 2024,Vol.45,No.9,Total No.74033理效果和调整护理方案的重要依据。仅仅“给予护理”是不够的，因为护理者对护理需求的看法可能与被护理者的实际需求存在差异。如果护理者没有及时调整和优化护理方案，就可能会忽视被护理者的实际困境，导致护理效果不佳，甚至可能对被护理者的健康和生活质量造成负面影响。因此，护理机器人的任务并没有随着单次服务的完成而结束。相反，它们需要持续辨别被护理者的反馈和变化，识别新的护理需求，并相应地适当调整自己的功能和服务方式。这就要求护理机器人具备对老年人的情感和反应进行感知和理解的能力，如可以通过内置的传感器和算法，监测老年人的生理反应、语言和非语言行为，从而评估他们是否感到舒适、满足或焦虑等。这种反馈信息不仅可以帮助机器人及时调整当前的服务方式，以满足老年人的实际需求，还可以为机器人优化未来的服务方案提供重要的参考。如果机器人发现某些服务方式引起了老年人的不适或反感，它就可以在后续的服务中避免使用这些方式，或者尝试寻找更加合适和有效的替代方案，从而使老年人获得护理需求的满足最大化。参 考 文 献 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