低T_3综合征与脓毒症预后关系的研究进展_杜金.pdf

综述中国当代医药2023年1月第30卷第3期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.3 January 2023脓毒症是一种常见的致命性疾病，2016 年美国重症医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）联合欧洲危重病医学会（European Society of IntensiveCare Medicine，ESICM）将其定义更新为因重度感染使机体免疫反应失调进而导致的致命性器官功能障碍（即 Sepsis 3.0），此次更新将脓毒症诊断重点从全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syn-drome，SIRS）转移到器官功能障碍，并加入序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）以协助临床医师更好地识别脓毒症1-2。脓毒症患者可因严重感染激活体内多种炎症通路，不仅导致器官功能发生致命性障碍，还会影响下丘脑-垂体-甲状腺素轴功能、抑制甲状腺激素在外周组织的代谢等，使机体出现以三碘甲状腺原氨酸（triiodothyronine，T3）水平下降为主的甲状腺激素紊乱，即低 T3综合征（low T3syndrome，LT3S）3。LT3S 可以通过降低活性 T3水平来减少机体在脓毒症等危重状态下的能量消耗以保护机体适应病理状态，也可以协同各种炎性刺激因子进一步损害脓毒症患者的脏器功能，使患者病情加重、病死率升高4。脓毒症患者体内甲状腺激素水平的变化与疾病进展及预后之间的关系引起研究者们的高度重视，本文将从 LT3S 的发生机制、与脓毒症的关联低 T3综合征与脓毒症预后关系的研究进展杜金1柏悦2夏书香21.延边大学医学院，吉林延吉 133000；2.延边大学附属医院重症医学科，吉林延吉 133000摘要脓毒症是由感染导致的一种死亡风险极高的重症疾病，机体对严重感染的免疫反应失调是脓毒症发生的主要机制。感染诱发的各种炎症刺激因子不仅损害机体正常脏器功能，还可导致内分泌代谢功能紊乱（以下丘脑-垂体-甲状腺素轴主导的内分泌代谢损害为主）。脓毒症状态下各种炎症因子的共同作用可使下丘脑-垂体-甲状腺素轴功能及外周甲状腺激素的转化等受到抑制，导致机体发生以三碘甲状腺原氨酸（T3）水平下降为主的甲状腺激素紊乱，称为低 T3综合征（LT3S）。LT3S 可以降低脓毒症患者的能量消耗、保护机体应对危重状态，也可在脓毒症基础上加重对脏器功能的损害，增加患者死亡率。因此，LT3S 与脓毒症患者不良结局之间存在一定相关性。为明确 LT3S 与脓毒症预后之间的关系问题，本文将对近年来国内外学者围绕以上主题开展的相关研究作一综述。关键词低T3综合征；脓毒症；发生机制；预后中图分类号 R581文献标识码 A文章编号 1674-4721（2023）1（c）-0040-04Research progress of prognostic relationship between low T3syndromeand sepsisDU Jin1BAI Yue2XIA Shuxiang21.School of Medicine,Yanbian University,Jilin Province,Yanji133000,China;2.Department of Critical Medicine,Affiliated Hospital of Yanbian University,Jilin Province,Yanji 133000,ChinaAbstract Sepsis is a severe disease with a risk of death caused by infection.The main mechanism of sepsis is theimbalance of immune response to severe infection.Various inflammatory stimulating factors induced by infection not onlydamage the normal organ function of the body,but also lead to endocrine and metabolic dysfunction(mainly endocrine andmetabolic damage dominated by the hypothalamus-pituitary-thyroxine axis).The combined action of various inflammatoryfactors in the septic state can inhibit the hypothalamus-pituitary-thyroxine axis function and the conversion of peripheralthyroid hormones,resulting in thyroid hormone disorders mainly caused by the decrease of triiodothyronine(T3)level in thebody,known as low T3syndrome(LT3S).LT3S can reduce energy expenditure and protect the body to cope with criticalconditions in patients with sepsis,and can also aggravate the damage to organ function and increase patient mortality on thebasis of sepsis.Therefore,there is some correlation between LT3S and poor outcome in septic patients.In order to clarify therelationship between LT3S and the prognosis of sepsis,this article will review the relevant research carried out by domesticand foreign scholars on the above topics in recent years.Key words Low T3syndrome;Sepsis;Mechanism;Prognosis通讯作者夏书香（1965-），女，吉林珲春人，主任医师；研究方向：疑难危重疾病诊疗。40中国当代医药2023年1月第30卷第3期CHINA MODERN MEDICINE Vol.30 No.3 January 2023综述及预后等方面对其进行阐述。1 LT3S概述及机制1.1 LT3S概述1973 年 Reichlin 等5首先发现在危重患者体内存在以 T3降低为主的血清甲状腺激素水平紊乱且患者并不存在甲状腺基础疾病。这种既往无甲状腺原发疾病、甲状腺功能正常的血清甲状腺激素水平变化于1982 年被 Leonard Wartofsky 和 Bunnan 正式命名为LT3S，主要表现为血清 T3水平下降而促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）和四碘甲状腺原氨酸（tetraiodothyronine，T4）水平正常6。与原发性甲状腺功能减退不同的是，LT3S 状态下血清甲状腺激素水平的降低与 TSH 的升高并不一致。由于甲状腺激素在人体代谢中的作用至关重要，故 LT3S 与各种急危重症疾病（如应激、脓毒症、心力衰竭等）之间也有着密切联系，甚至可用作评估危重患者病情严重程度及预后的参考指标7。1.2 LT3S发生机制LT3S 的发生涉及多种病理机制的参与，其中由各种病理因素导致的下丘脑-垂体-甲状腺素轴功能受损以及外周组织 5 脱碘酶活性受抑制被认为是促使 LT3S 发生的主要机制3。下丘脑-垂体-甲状腺素轴由经典内分泌反馈环控制，下丘脑在中枢神经系统控制下释放出促甲状腺激素释放激素（thy-rotropin-releasing hormone，TRH），TRH 再作用于腺垂体诱导生成 TSH，TSH 则进一步刺激甲状腺细胞分泌甲状腺激素，因此，下丘脑-垂体-甲状腺素轴是调节机体甲状腺激素水平恒定、维持机体代谢需要的重要部分8。当机体处于严重感染、创伤、多脏器功能衰竭等危重情况时，各种强烈刺激可激活位于中枢神经系统的应激调控中心，使机体发生应激反应，导致下丘脑-垂体-甲状腺素轴功能紊乱，同时机体也会释放一系列甲状腺激素抑制物质（如儿茶酚胺、糖皮质激素等），既可抑制腺垂体释放 TSH 还影响外周组织中 T4向活性 T3的转化，最终导致 LT3S9。此外，甲状腺激素作用的正常发挥也离不开外周组织细胞内 5脱碘酶对 T4转化为 T3的调节，并且有研究表明 5 脱碘酶活性的高低是影响血清 T3水平变化的最主要原因10。由于体内大部分 T3是由 5 脱碘酶在外周组织催化 T4脱碘而成，故 5 脱碘酶活性被抑制则无法正常催化 T4脱碘向活性 T3转化，从而导致 T3生成减少，血清 T3水平下降，进而发生 LT3S11。研究表明12-13，危重疾病状态下，白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、肿瘤坏死因子-（tumor necrosis factor-，TNF-）及白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等炎症细胞因子的大量分泌可下调 5 脱碘酶活性，使 T4无法成功转化为活性 T3，反而向无活性的反 T3转化，导致体内T3的主要生成来源被阻断，测得的血清 T3水平下降，发生 LT3S。除上所述机制外，甲状腺激素受体改变14、组织摄取甲状腺激素障碍15、甲状腺结合球蛋白水平变化16、缺血缺氧17、应激18、硒缺乏19、年龄20等因素也参与到 LT3S 的发生过程中，并以不同程度影响着人体甲状腺激素的生成及其作用的发挥。2脓毒症与LT3S2.1脓毒症性LT3S的发生Sepsis 3.0 将脓毒症的发生归因于严重感染导致宿主免疫反应失调，进而影响脏器功能出现致命性障碍，重度感染又可诱导脓毒症患者体内释放大量炎性细胞因子导致机体出现炎症风暴21，不仅对脏器功能造成严重损害，使机体出现多脏器功能障碍甚至衰竭，还可影响下丘脑-垂体-甲状腺素轴功能，改变外周组织细胞内 5 脱碘酶活性，扰乱患者体内甲状腺激素水平及其作用的发挥22。因此，严重感染下炎症因子的释放使脓毒症患者体内容易发生以血清 T3水平下降最多见的甲状腺功能参数改变。有研究表明23，细胞因子的大量释放可能在脓毒症性 LT3S 的发生中占主要地位。脓毒症相关 LT3S 一般无自身特异性症状或体征，仍以原发疾病的临床表现为主，但在脓毒症的不同发展阶段血清甲状腺激素水平会发生不同程度的变化，在脓毒症早期仅观察到血清 T3水平的降低，这种改变可能主要与外周组织细胞内 5 脱碘酶的去碘作用受损有关；随着脓毒症病情持续进展，患者体内开始出现由中枢诱导的下丘脑-垂体-甲状腺轴功能受损，常见的代谢改变为血清 T3水平持续下降，T4和 TSH 也出现不同程度的降低24-25。2.2 LT3S可加重脓毒症性器官功能障碍甲状腺激素是维持机体代谢稳定的重要活性物质，在调节组织器官代谢中发挥重要作用，对生命至关重要26。甲状腺激素包括 T4和 T3，正常情况下，甲状腺主要分泌 T4，T3绝大部分由循环 T4在肝、肾等外周器官内经 5 脱碘酶催化生成，仅小部分由甲状腺直接分泌，其中 T3的活性以及与组织细胞的亲和力均高于 T4，故甲状腺激素生理效应的发挥主要通过 T3来完成，当机体处于危重状态时，也是活性最强的 T3降低最明显4，