内科学：心瓣膜病&外科学：腹外疝.pdf

作者毛毛心瓣膜病两表一图解决心瓣膜病比较项目二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全病因风湿热（急性风湿热二狭2 年）老年退行性变、先天畸形、类癌瘤结缔组织病等各种导致瓣膜结构（瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌）损害的疾病，如风湿性损害病理病理生理生理二狭左心房压升高（左房扩大）肺静脉和肺毛细血管压升高肺淤血和肺动脉高压肺间质水肿、右心室肥厚乃至右心衰急性：二闭左心房肺毛细血管压升高肺淤血和急性肺水肿慢性：可致左心衰竭，晚期肺动脉高压致右心衰竭（全心衰）病 情分级轻度：1.5-2.0cm2中度：1.0-1.5cm2正常瓣口 4-6cm2重度：1.0cm2出现临床症状轻度：射流面积4cm2中度：射流面积 4-8cm2重度：射流面积8cm2临床表现呼吸困难、咳嗽咯血（大咯血、血痰、胶冻状暗红色痰、粉红色泡沫样痰）血栓栓塞、声嘶、吞咽困难、消化道淤血等急性：劳力性呼吸困难，左心衰、肺水肿慢性：轻者无症状，重者疲乏无力，肺淤血出现较晚体征体征左心房扩大为主心尖搏动正常或不明显心尖部隆隆样舒张中晚期杂音心尖部隆隆样舒张中晚期杂音Graham-Steel 杂音杂音心尖区第一心音亢进，开瓣音肺动脉高压时 P2亢进和分裂左室、左方扩大为主心尖搏动呈高动力型，为抬举样搏动心尖部全收缩期吹风样杂音心尖部全收缩期吹风样杂音第一心音减低肺动脉高压时 P2亢进和分裂诊断超声心动图是确诊此病可靠方法脉冲多普勒超声可确诊并发症房颤、急性肺水肿、血栓栓塞、右心衰竭、感染性心内膜炎少见、肺部感染房颤（3/4）、感染性心内膜多见、血栓栓塞少见、心衰等治疗一般治疗：预防性抗风湿热治疗、抗感染、利尿剂等并发症的治疗：对症支持治疗手术治疗：经皮球囊二尖瓣成形术经皮球囊二尖瓣成形术：单纯二狭二尖瓣分离术二尖瓣分离术：直视下多见人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术：严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形；二狭合并二闭急性：手术治疗为主，急性：手术治疗为主，内科治疗为辅慢性：慢性：内科治疗：内科治疗：无症状随访，抗风湿治疗，预防感染性心内膜炎，处理并发症外科治疗：外科治疗：二尖瓣修补术（较轻）和二尖瓣置换术（严重）比较项目主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全病因先天性、退行性、炎症性（风心病）瓣膜本身（风心病、先天畸形、感染性心内膜炎等）及瓣膜根部病变（Marfan 综合征、梅毒性主动脉炎）病理病理生理生理主动脉瓣狭窄左心室壁向心性肥厚、冠脉灌注不足、脑缺血左心房负荷增加、心肌缺血及脑缺血症状左心衰、心绞痛发作、头晕等急性：主动脉瓣关闭不全前向搏出量减少，左心室舒张期舒张压上升左心房排空受限肺淤血水肿、心源性休克慢性：长期主动脉瓣关闭不全长期左心室肥厚扩张左心功能不全病情分级正常：主动脉瓣口面积 3-4cm2轻度：主动脉瓣口面积1.5cm2中度：主动脉瓣口面积 1.0-1.5cm2重度：主动脉瓣口面积重度：主动脉瓣口面积1.0cm2轻度：射流宽度左心室流出道的 25%中度：射流宽度左心室流出道的 25-65%重度：射流宽度左心室流出道的65%临床表现三联征：呼吸困难、心绞痛、晕厥三联征：呼吸困难、心绞痛、晕厥以慢性症状为主，即劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，心悸、心绞痛等，晕厥罕见体征体征左室肥厚性扩大，心尖触及收缩期抬举样搏动主动脉瓣区递增主动脉瓣区递增-递减型喷射性收缩期杂递减型喷射性收缩期杂音，向颈部传导，音，向颈部传导，3/6 级以上级以上主动脉瓣区第二心音减弱或消失心尖搏动向左下移位，可呈抬举性反流严重主动脉瓣区第二心音减弱或消失主动脉瓣第二听诊区递减型叹气样舒张期杂音主动脉瓣第二听诊区递减型叹气样舒张期杂音重度反流可闻及心尖重度反流可闻及心尖 Austin-Flint 杂音杂音周围血管征周围血管征（收缩压升高、舒张压降低、脉压增宽）：点头征、水冲脉、股动脉枪击音、毛细血管搏动征、听诊 Duroziez 双重音诊断超声心动图是确诊的可靠方法多普勒超声是诊断的高度敏感及准确的方法并发症心律失常（房颤）、心脏性猝死、充血性心力衰竭、感染性心内膜炎、体循环栓塞、胃肠道出血感染性心内膜炎、室性心律失常、心力衰竭、心脏性猝死少见治疗内科治疗：预防感染性心内膜炎，无症状随诊。外科治疗外科治疗：人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术（成人主狭）、直视下主动脉瓣分离术（儿童和青少年非钙化性先心主狭）、经皮球囊主动脉瓣成形术（应用局限，高龄、心力衰竭等高危患者）、经皮主动脉瓣置换术（少用）急性急性：外科治疗外科治疗，人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术人工瓣膜置换术或主动脉瓣修复术慢性：慢性：内科治疗内科治疗：预防感染性心内膜炎、风湿活动、心力衰竭等，无症状随访。外科治疗：外科治疗：严重时行主动脉瓣置换术（原发性），主动脉瓣成形术（继发性）腹外疝一基础知识总结（重点）1.疝：疝囊、疝内容物、疝外被盖。体内脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。腹部的疝分腹外疝（向体表突出，小肠最多见，大网膜次之）和腹内疝（进入腹腔内的间隙囊内）。2.临床类型：易复性疝：容易回纳难复性疝：不能回纳或不能完全回纳，但并不引起严重症状，内容物：大网膜多见。滑动滑动性疝性疝的疝内容物成为疝囊壁的一部分，多见于右侧，属于难复性疝的一种。属于难复性疝的一种。嵌顿性疝嵌顿性疝：疝囊颈小而腹压突然增高，疝内容物强行扩张囊颈进入疝囊，而后因囊颈的弹力收缩，卡压内容物，使其不能回纳。可发生肠壁淤血水肿，及时解除，病变长管可恢复正常。肠管壁疝（Richter 疝）：嵌顿内容物为仅为部分肠壁，无系膜及系膜侧肠壁Lutter 疝：嵌顿内容物是小肠憩室（通常是 Meckel 憩室）“ML.”逆行性嵌顿疝（Maydl 疝）：嵌顿的肠管包括几个肠袢，或呈 W 形。记忆“M，W”绞窄性疝：嵌顿性疝不及时解除，合并肠壁血运障碍，可继发感染，较为严重。3.腹股沟区的解剖腹股沟管的解剖腹股沟管：成人长约 4-5cm，走向由外向内、由上向下、由深向浅。女性腹股沟管有子宫圆韧带通过，男性有精索通过。比较腹股沟管股管2 口内口：深环（腹股沟中点上方 2cm）外口：浅环（皮下环）上口：股环下口：卵圆窝4 壁/缘前壁：皮肤皮下和腹外斜肌腱膜，外 1/3 尚有腹内斜肌前缘：腹股沟韧带后壁：腹横筋膜和腹膜，内 1/3 尚有腹股沟镰后缘：耻骨疏韧带上壁：腹内斜肌、腹横机的弓状下缘内缘：腔隙韧带下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带外缘：股静脉直疝三角（海氏三角/Hesselbach 三角）：缺乏完整腹肌覆盖，较薄弱，易发生直疝。三边三边：外侧边：腹壁下动脉内侧边：腹直肌外侧缘底边：腹股沟韧带二腹股沟疝1.腹股沟疝和股疝小知识点的横向比较比较斜疝直疝股疝发病年龄多见于儿童和青壮年儿童和青壮年多见于老年老年40 以上的妇女突出途径经腹股沟管突出由直疝三角突出经股管突出进入阴囊可进入可进入阴囊阴囊很少进入阴囊不进入回纳后压住内环回纳后压住内环疝块不再突出疝块仍可突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方后方精索在疝囊前外方前外方/疝囊颈与腹壁下动脉疝囊颈在腹壁下动脉外侧外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧内侧/嵌顿机会较多较少最易最易嵌顿嵌顿治疗下述下述确诊后及时手术治疗McVay 修补法修补法最常用2.腹股沟疝的治疗（1）总原则：及时处理，尽早手术及时处理，尽早手术非手术治疗：一岁以下婴幼儿（采用棉线束带或绷带压住深环）、年老体弱或有严一岁以下婴幼儿（采用棉线束带或绷带压住深环）、年老体弱或有严重疾病而禁忌手术者可暂不手术。重疾病而禁忌手术者可暂不手术。疝囊高位结扎：适用于婴幼儿、绞窄性斜疝并感染疝囊高位结扎：适用于婴幼儿、绞窄性斜疝并感染无张力疝修补术：只修补，不结扎（2）疝修补术：加强前壁前壁：Ferguson 法，在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。记忆“Front”加强后壁：Bassini 法（临床应用最广泛），Halsted 法，Shouldice 法，Mc Vay 法（后壁严重薄弱：大斜疝、复发疝、直疝、股疝、老年病人等）（3）嵌顿疝的处理手法复位（严格掌握指征）：a.嵌顿时间 3-4h 内，局部压痛不明显，无腹膜刺激征者 b.年老体弱或伴有其他较严重的疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者手术治疗：原则上需紧急治疗，防止疝内容物坏死。关键：正确判断疝内容物活力关键：正确判断疝内容物活力，据病情确定处理方法。据病情确定处理方法。（4）绞窄疝的处理原则：手术切除坏死肠管。三其他腹外疝切口疝：经腹直肌切口（切口感染所致最多见），手术修补。