地夸磷索钠联合强脉冲光治疗...手术后睑板腺功能障碍性干眼_张美美.pdf

临床论著地夸磷索钠联合强脉冲光治疗角膜屈光手术后睑板腺功能障碍性干眼张美美，王 燊，张 晶，李 辰，盖珊珊，于 嘉，周跃华，引用：张美美，王燊，张晶，等 地夸磷索钠联合强脉冲光治疗角膜屈光手术后睑板腺功能障碍性干眼 国际眼科杂志；（）：作者单位：（）中国四川省成都市，成都中医药大学眼科学院；（）中国北京市，北京茗视光眼科作者简介：张美美，在读硕士研究生，研究方向：角膜屈光手术、眼表疾病。通讯作者：周跃华，毕业于哈尔滨医科大学，博士，主任医师，博士研 究 生 导 师，研 究 方 向：角 膜 屈 光 手 术、眼 表 疾 病 收稿日期：修回日期：摘要目的：观察地夸磷索钠联合强脉冲光（）对屈光术后睑板腺功能障碍（）性干眼的治疗效果。方法：选取 在本院进行激光角膜屈光手术后 内确诊的 性干眼患者 例 眼。随机分为对照组和试验组，对照组患者 例 眼接受玻璃酸钠联合 治疗，试验组患者 例 眼接受地夸磷索钠联合 治疗。两组患者每次 治疗前均进行眼部症状评分，检查非接触式泪膜破裂时间（）、泪河高度、泪膜脂质层分级、睑板腺缺失率及裸眼视力。结果：治疗后，两组患者眼部症状评分、睑板腺缺失率评分均持续降低，、泪河高度、泪膜脂质层分级均持续升高，裸眼视力无明显变化，且第 次 治疗前试验组患者 优于对照组（，）。结论：地夸磷索钠和玻璃酸钠联合 均对 性干眼有较好的治疗效果，但短期内疗效差异不显著。关键词：地夸磷索钠；强脉冲光；角膜屈光手术；睑板腺功能障碍；干眼：，；，：，；，：（）（）：（）（），（）（），：，（，）：，：；：，（）；（）：国际眼科杂志 年 月 第 卷第 期 ：电话：电子信箱：引言众所周知，干眼是激光角膜屈光手术后最常见的并发症之一。补充人工泪液对单纯由于激光角膜屈光手术引起的干眼有较好的治疗效果，但对激光角膜屈光手术后伴发的睑板腺 功能障碍（，）性干眼疗效不佳。是一类睑板腺的慢性、弥漫性损害，可导致睑板腺管口阻塞、腺体分泌物质或量改变及排出障碍，进而引起 眼部刺激 症状及眼表 炎症反应。变质的睑酯刺激手术切口，导致切口延迟愈合，因此早期解决 对激光角膜屈光手术愈后十分必要。地夸磷索钠是 受体激动剂，该受体分布于睑结膜和球结膜上皮、杯状细胞及睑板腺导管上皮细胞，可促进泪膜的 种成分分泌，已有研究表明地夸磷索钠对干眼有一定的治疗效果。强脉冲光（，）是一种非激光高强度氙光源，已被证实 对 导致的干眼安全且有效，是蒸发过强型干眼的推荐治疗手段之一，但对水液缺乏型干眼无明显治疗效果。干眼是一种多因素疾病，单一的治疗方法对多数患者而言通常无法获得满意的疗效，要采用综合治疗手段，目前单纯物理治疗或药物治疗已有较多研究，而物理治疗联合药物治疗的研究较少，联合用药的临床疗效及其是否能缩短治疗周期还需进一步探索，期望通过本研究对临床相关治疗提供一些指导和建议。对象和方法 对象 采用前瞻性队列研究方法。选取 在本院进行激光角膜屈光手术后确诊的 性干眼患者 例 眼。随机分为对照组和试验组，对照组患者 例 眼接受玻璃酸钠联合 治疗，试验组患者 例 眼接受地夸磷索钠联合 治疗。纳入标准：（）年龄岁；（）角膜屈光手术飞秒激光制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术（，）、飞秒激光小切口角膜微透镜取出术（，）后 以上（术后 方可做 治疗）；（）符合干眼临床诊疗专家共识（年）的诊断标准；（）裂隙灯检查示睑板腺开口阻塞，可见腺口冠帽突出、脂栓等。排除标准：（）睑裂闭合不全、睑内外翻或眼部畸形；（）妊娠期或哺乳期女性；（）过敏或瘢痕体质；（）有精神疾病、自身免疫性疾病或其他重要脏器功能受损者；（）雌激素服用史；（）近 内参加过其他临床试验者；（）研究者认为不适合入组者。本研究遵循赫尔辛基宣言，经伦理委员会批准（批文号：），所有患者均签署知情同意书。方法 治疗方法对照组患者接受玻璃酸钠联合 治疗，试验组患者接受地夸磷索钠联合 治疗。地夸磷索钠滴眼液和玻璃酸钠滴眼液均为每日 次，持续。治疗采用 光脉冲干眼治疗仪进行，在治疗区域涂抹耦合剂，分别在面部双侧下睑下方皮肤和外眦颞侧皮肤进行治疗，治疗时探头恰好接触皮肤为宜，输出能量，以患者觉得温热舒适为宜，治疗后配合睑板腺按摩，记录分泌物的性状，按摩后滴妥布霉素滴眼液预防感染。每组患者均进行 次 治疗，每次间隔，每次治疗前均进行以下观察指标的评估。观察指标 眼部症状评分采用中国干眼问卷量表行眼部症状评分，评估内容：（）病史：隐形眼镜配戴时间 角膜屈光术后时间、眼药水使用次数及时间、夜间睡眠质量、其他部位干燥情况、环境敏感情况、全身用药情况；评分标准：、五个选项分别对应、分。（）眼部症状：干涩感、异物感、眼痛、畏光、分泌物及睁眼困难、视力波动；评分标准：没有、偶尔、一半时间、大部分时间、全部时间分别对应、分。总分 分，分数越高表明主观症状越重。眼表参数 采用泪膜眼表照相分析系统检查泪河高度、非接触式泪膜破裂时间（，）、泪膜脂质层分级及睑板腺缺失情况。（）泪河高度：采用红外光测量瞳孔正下方的泪河高度。（）：眨眼至泪膜涂布均匀开始测量，测量 次取平均值。（）泪膜脂质层分级：级（脂质层厚度）、级（脂质层厚度）、级（脂质层厚度）、级（脂质层厚度）、级（脂质层厚度）、级（脂质层厚度）、级（脂质层厚度）。（）睑板腺缺失率评分：分表示无缺失；分表示睑板腺缺失；分表示 睑板腺缺失；分表示睑板腺缺失。裸眼视力采用国际标准视力表检测裸眼视力，结果换算为 视力进行统计学分析。统计学分析：采用 统计学软件进行统计分析。计量资料若服从正态分布则采用均数标准差（?）表示，两组间比较采用独立样本 检验；两组间多个时间点比较采用两因素重复测量资料的方差分析，组内不同时间点两两比较采用 检验，各时间点组间比较采用独立样本 检验；若不服从正态分布则采用中位数和四分位间距（，）表示，两组间多个时间点及组内不同时间点比较采用广义估计方程。计数资料采用 表示，两组间比较采用检验。为差异有统计学意义。结果 两组患者基线情况比较两组患者均按时完成治疗及随访，基线资料差异均无统计学意义（），见表。两组患者眼部症状评分比较 治疗前后，两组患者眼部症状评分均持续降低，具有时间差异性（时间，时间；组间，组间；时间组间，时间组间），且两组患者 次 治疗前眼部症状评分组内两两比较，差异均有统计学意义（），见表。两组患者 比较 治疗前后，两组患者 均持续 升高，具有时 间差异性 和 组 间 差 异 性（时间，时间；组间，组间；时间组间，时间组间），且两组患者 次 治疗前 组内两两比较，差异均有统计学意义（）；第 次 治疗前两组间 比较，差异有统计学意义（），见表。两组患者睑板腺缺失率比较 治疗前后，两组患者睑板腺缺失率评分 均持续降低，具 有时间差异 性（时间 ，时间 ；组间 ，组间 ；时间组间，时间组间），且与第 次 治疗前比较，两组患者第、次 治疗前睑板腺缺失率评分均 ，：表 两组患者基线资料比较组别例数眼数男 女（例）年龄（?，岁）屈光手术（，眼）等效球镜度（?，）裸眼视力（，），对照组（，）试验组（，）组别例数眼数眼部症状评分（?，分）（?，）泪河高度（?，）睑板腺缺失率评分（?，分）泪膜脂质层分级（，），级对照组（，）试验组（，）注：对照组：接受玻璃酸钠联合 治疗；试验组：接受地夸磷索钠联合 治疗。表 两组患者眼部症状评分比较（?，分）组别眼数 第 次治疗前 第 次治疗前 第 次治疗前对照组，试验组，注：对照组：接受玻璃酸钠联合 治疗；试验组：接受地夸磷索钠联合 治疗。第 次治疗前；第 次治疗前。表 两组患者 比较（?，）组别眼数 第 次治疗前 第 次治疗前 第 次治疗前对照组，试验组，注：对照组：接受玻璃酸钠联合 治疗；试验组：接受地夸磷索钠联合 治疗。第 次治疗前；第 次治疗前。降低，差异均有统计学意义（），但第、次 治疗前睑板腺缺失率评分差异无统计学意义（），见表。两组患者泪河高度比较 治疗前后，两组患者泪河高度均持续升高，具有时间差异性（时间，时间；组间，组间；时间组间，时间组间），且两组患者 次 治疗前泪河高度组内两两比较，差异均有统计学意义（），见表。两组患者泪膜脂质层分级比较 治疗前后，两组患者泪膜脂质层分级均持续升高（，），但两组间无差异（，）。与第 次 治疗前比较，对照组患者第、次 治疗前泪膜脂质层分级升高，差异均有统计学意义（）；与第、次 治疗前比较，试验组患者第 次 治疗前泪膜脂质层分级升高，差异有统计学意义（），见表。两组患者裸眼视力比较 治疗前后，两组患者裸眼视力比较，差异无统计学意义（），见表。讨论 分为睑酯低排出型（腺泡萎缩型和阻塞型）和睑酯高排出型两大类，阻塞型是临床 最常见的类表 两组患者睑板腺缺失率评分比较（?，分）组别眼数 第 次治疗前 第 次治疗前 第 次治疗前对照组试验组注：对照组：接受玻璃酸钠联合 治疗；试验组：接受地夸磷索钠联合 治疗。第 次治疗前。表 两组患者泪河高度比较（?，）组别眼数 第 次治疗前 第 次治疗前 第 次治疗前对照组，试验组，注：对照组：接受玻璃酸钠联合 治疗；试验组：接受地夸磷索钠联合 治疗。第 次治疗前；第 次治疗前。型。近年来 以其安全有效、舒适性高在治疗 方面显现出优势。是波长为 的非激光高强度氙光源，其机制作用有以下几方面：（）转化成热能，闭塞扩张血管，减少炎性介质的储存；（）杀死蠕形螨，减少炎症反应；（）破坏炎症周期；（）减慢上皮细胞的更新脱落速度，避免堵塞睑板腺开口，；（）刺激腺泡的活动，防止腺体萎缩；（）软化变质的油脂，有利于其排出。地夸磷索钠是一种新型人工泪液，是目前我国批准的唯一具有促进黏蛋白分泌的药物，是治疗黏蛋白缺乏型干眼的首选药物。本研究发现，随着 治疗次数的增加，试验组和对照组患者眼部症状评分均降低，和泪河高度均提高，表明两种方法对 性干眼的治疗均有效。眼部症状评分、泪河高度组内不同时间点比较差异均有统计学意义，组间比较仅 有统计学差异，且试验组高于对照组。组内不同时间点的差异性提示玻璃酸钠和地夸磷索钠联合 均能提高 性干眼患者的泪膜稳定性，缓解症状，与既往研究结果类似，。刘子彬等研究发现地夸磷索钠并不能提高泪河高度，而本研究中试验组患者泪河高度显著提高，表明地夸磷索钠联合 治疗 性干眼优于单纯药物治疗。本研究中，两组患者第、次 治疗前泪膜脂质层分级比较差异均有统计学意义，表明两种治疗方式均可改善泪膜脂质层，但较为国际眼科杂志 年 月 第 卷第 期 ：电话：电子信箱：图 试验组患者 治疗前睑板腺情况：第 次 治疗前睑板腺情况；：第 次 治疗前睑板腺情况，睑板腺腺体有恢复；：第 次 治疗前睑板腺情况，睑板腺腺体有恢复，颞侧腺体较治疗前清晰度增加。箭头示睑板腺腺体。图 试验组患者 治疗后睑板腺分泌物性状改善：第 次 治疗后睑板腺分泌物性状呈牙膏状；：第 次 治疗后睑板腺分泌物性状呈粥状；：第 次 治疗后睑板腺分泌物性状呈液体状。图 未经治疗的 患者睑板腺情况：首次就诊睑板腺情况；：后睑板腺情况；：后睑板腺情况。箭头示睑板腺腺体。表 两组患者泪膜脂质层分级比较（，），级组别眼数第 次治疗前第 次治疗前第 次治疗前对照组（，）（，）（，）试验组（，）（，）（，），注：对照组：接受玻璃酸钠联合 治疗；试验组：接受地夸磷索钠联合 治疗。第 次治疗前；第 次治疗前。表 两组患者裸眼视力比较（，），组别眼数第 次治疗前第 次治疗前第 次治疗前对照组（，）（，）（，）试验组（，）（，）（，）注：对照组：接受玻璃酸钠联合 治疗；试验组：接受地夸磷索钠联合 治疗。缓慢，远期效果可能较好。两组间泪膜脂质层分级差异无统计学意义，提示 和睑板腺按摩等物理治疗方式可能起主要作用，地夸磷索钠对泪膜脂质层的分泌作用不明显。此外，本研究发现，两组患者睑板腺缺失率组间差异无统计学意义，试验组患者多数腺体未见恢复，个别腺体有些许恢复（图、），清晰度较之前有所增加（图），表明睑板腺一旦萎缩很难恢复，因此 的治疗要以恢复睑板腺分泌功能为目的。既往研究表明，的功效约在治疗后 会降低，因此 可作为 的长期治疗方法，且治疗间隔时间 为宜