第417号指南：妇科手术中...血栓栓塞性疾病的预防的解读_崔代政.pdf

标准与讨论第 号指南：妇科手术中静脉血栓栓塞性疾病的预防的解读 ：崔代政（），叶絮（）广州医科大学附属第二医院血液内科，广州；，摘 要：静脉血栓栓塞（）包括深静脉血栓形成（）和肺栓塞（）。围术期静脉血栓形成是导致患者严重并发症和死亡的原因之一。围术期 的预防，能降低患者的死亡率，但须考虑患者的风险和获益之间的平衡。为指导妇科医生在妇科手术中血栓预防，年 发表了：一文，为医生进行围术期血栓预防提供标准流程。本文就指南中妇科手术患者 的预防 条推荐建议进行解读。关键词：静脉血栓栓塞；深静脉血栓形成；肺栓塞；围术期；预防中图分类号 文献标识码 文章编号（）：通讯作者：叶絮，：【专家简介】叶絮，主任医师，医学博士，硕士生导师。现任广州医科大学附属第二医院血液内科副主任，中华医学会血栓与止血学组成员，国际血栓与止血学学会会员，血栓与止血学编辑部主任，广东省基层医药学会血液病学专业委员会副主委，广州市临床用血质量控制中心专家委员会副主任，广东省医师协会血液科医师分会常务委员，广东省医院协会血栓与栓塞性疾病防治专业委员会常务委员，广东省医师协会输血科医师分会常委，广东省精准应用学会淋巴瘤专业委员会常务委员，广东省中西医结合学会血液病专业委员会常务委员，广东省免疫学会血液免疫学专业委员会常务委员，广东省药学会血液病用药专家委员会常务委员，广东省女医师协会血液病学专业委员会常务委员，中华医学会广州血液肿瘤分会常务委员，广东省医疗行业协会血液病健康管理学会常务委员。指南的形成和血栓预防的意义 这份临床实践指南由包括 ，和 在内的四名作者完成，经加拿大妇产科协会（）下属的临床实践妇科委员会审核，并得到 指南管理和监督委员会及 理事会的批准发布。反映了最新的临床和科研进展。但指南也强调各机构可在此基础上自行修订，但应该完整记录修订内容，鼓励患者与医护人员共同做出医疗决定，建议医护人员为患者提供基于循证医学证据的、符合当地文化特点的个体化的信息。指南首先就不同风险因素的患者进行了分层分析，在此基础上，根据患者所接受的预防措施和患者自身的情况提出了 点推荐建议。因该指南内容较多，我们在此基础上进行了精简和解读，以提高其可读性。指南首先根据最新调查结果分析了血栓预防不当的原因，见表：血栓与止血学 年第 卷第 期 表 血栓预防不当的原因原因血栓预防不当的事件百分比（）有血栓预防的指征却没有进行预防启动延迟遵循不正确的护理标准剂量错误没有出血禁忌症仅用机械预防用药错误疗程不足未特指解读：指 南 按 照 分 级（，）原则，将建议的推荐等级分为强（）和弱（），将证据等级分为高（）、中（）、低（）和极低（），表示为（推荐等级，证据等级）。其中，强推荐指具有高水平的证据显示达到的效果超过了不良影响（强烈推荐）或不良影响超过了达到的效果（强烈不推荐）。弱推荐指达到的效果有可能超过了不良影响（弱推荐）或不良影响有可能超过了达到的效果（弱不推荐）。高级证据是指具有高水平的证据显示实际效果与理想效果很接近；中级证据是指实际效果与理想效果很有可能十分接近，但也可能完全不同；低级证据指只有有限的证据显示实际效果与理想效果很有可能是完全不同的；极低级证据指实际效果与理想效果可能就是完全不同的。指南分析的血栓预防不当的原因中，有血栓预防的指征却没有进行预防的情况仍最为多见，说明医患对 的预防不够重视仍是 发生的主要原因，约 的 为，的 会快速致命。的风险升高始于术前，在术中和手术刚刚结束时最高，并持续至术后 周。的 病死率介于 之间，的 病死率在之间，的发生使手术患者的死亡率升高 倍以上，使得 成为住院患者最常见的本可预防的死因。有 史的患者住院时间更长，抗凝治疗过程中更易发生出血、复发、血栓后综合征和肺动脉高压。预防治疗可使 和 的风险降低以上。但实际上只有的患者接受了恰当的预防措施。的发生还会增加医疗成本和医疗法律诉讼案。国内因 导致患者猝死已成为医疗纠纷的主要原因。风险的评估 的危险因素有多种（表），指南推荐的评估手术患者 风险的方法有两种：（）个体化的评估；（）基于群体的风险分层，对所有接受手术（例如重大妇科手术、腹腔镜手术、减肥手术）的高风险分层的患者提供常规的血栓预防。有关风险评估不仅包括 发生的风险，还包括出血发生的风险，必须平衡 的风险和大出血与出血相关并发症的风险。对于有大出血危险因素或可能因出血而产生严重后果的患者，必须根据具体情况决定是否使用药物预防，如有必要，还需请其他专科指导和协作治疗。指南推荐一套将 风险评估（包括个体与群体）与出血并发症的风险评估结合起来的标准化医嘱套餐。表 发生的危险因素外科手术创伤（严重或下肢）恶性疾病遗传性或获得性易栓症既往 史高龄妊娠与产后心脏或呼吸衰竭骨髓增殖性疾病炎症性肠病阵发性睡眠性血红蛋白尿肾病综合征肥胖吸烟静脉曲张解读：许多与患者和手术有关的因素会增加个体罹患 的风险。大多数住院患者具有超过 种的 危险因素，有 个或以上的危险因素。在对个血栓与止血学 年第 卷第 期 体进行 风险评估方面，美国临床药学学会（）认可的个体化风险评估工具是 评分和 评分。本指南推荐 评分，特别是针对包括良恶性妇科手术在内的腹盆腔手术患者。评分是一种量化风险评估工具，其优势在于它包括所有手术操作和 患者特有的风险因素。国内临床上用的较多的是 评分和 评分系统。近年来妇科手术围术期 的防治也越来越受到重视，多项研究也证实了 评分对术后 风险评估的有效性。但 评分系统并未考虑到患者的用药因素以及是否合并其他可导致血栓形成倾向的疾病，如骨髓增殖性肿瘤和遗传性易栓症等的影响。最近一项包括 例接受子宫切除术的患者的大型回顾性研究发现，手术时长每增加 ，术后 内发生 的风险升高，微创手术发生术后 风险更低，对于妇科手术，术后 风险的评估是否应纳入手术方式和手术时长的影响改善目前评分系统有待进一步研究。基于群体的风险分层假定住院的主要病因是导致 的最重要的危险因素，将群体和个体化的分层组合起来，方法较简单，但有主观性，准确性受影响。但在个体化风险评估不易操作时，群体化风险评估仍然是可接受的。基于标准化的风险评估，指南就妇科手术患者 的预防提出了以下 条推荐建议：推荐：术前应考虑 的风险，并鼓励尽可能规范有序地采用标准化的（强，中）预防措施。针对疑难病例的处理，鼓励采用团队合作。推荐：患者应被告知 的风险，而出院告知应包括 的症状和体征，以及发生 时推荐的治疗方案（强，中）。解读：术后包括出院后均为 的高风险时期。一项多中心研究发现，的 是在术后第 周检测到的，是在 后检测到的，的 发生在出院后。一项大型回顾性研究指出，对于所有类型的外科手术，风险会持续到术后 周。应识别术后有 风险的患者并出具预防血栓的处方，告知患者和团队成员 的风险及如何预防，患者应该在出院前接受 风险的宣教，以识别 事件的征兆。推荐：鼓励患者在手术后尽快（第 个 内）下地活动，以减少 的风险（强，中）。推荐：在器械预防方面，如果有的话，优先使用间 歇 充 气 压 力 装 置（，），其次是渐变加压弹力袜（，）（强，中）。解读：不论风险种类和级别如何，所有的血栓预防方案都应包含早期活动（在术后 内）。针对骨科手术的研究表明，早期活动可使术后发生 的风险减少多达 倍，患者在术后第 天或者更早行走，事件可减少多达。国内有研究分析妇科手术后早期活动对血栓并发症和凝血功能的影响，也证实早期活动可减少 发生率，改善生活质量。对包括妇科手术患者在内的荟萃分析发现，与不做预防相比，使 减少了。一项有关妇科肿瘤患者的随机对照试验（）也支持这一点。使用气泵间歇性地给小腿施压以预防静脉血流淤滞。研究表明 比 使患者更获益。需持续使用 以上才有效，或者用到患者能够完全下地。接受妇科手术的患者如果只在围术期短期使用则难以见效，但患者对 的依从性较低（低至）。国内目前 已在大部分三甲医院普及，尤其是手术科室，但指南未指出的是 存在患者之间交叉感染的风险，故不适用于有活动性感染，特别是耐药菌感染的患者及有出血倾向的患者。而 则是通过促进血液回流来减少小腿静脉内的血液瘀滞，只有穿戴得当，而不是向下翻卷（或故意卷曲或折叠）才能使患者获益，的翻卷可能会导致它们像止血带导致反常性静脉血流瘀滞，增加 风险及患者局部不适感。齐膝长袜比过膝袜更少发生卷曲或穿着不当，且手术患者更喜欢齐膝袜。推荐：大多数情况下，推荐使用低分子肝素（，）或低剂量普通肝素（，）作为药物预防血栓的首选（强，中）。推荐：对于因良性疾病接受妇科手术的患者，术后应每 给予 次（强，中）。对于因恶性疾病接受妇科手术的患者，术后应每 给予，次（强，中）。血栓与止血学 年第 卷第 期 推荐：对于肾功能不全需要药物预防血栓的患者，建议使用 （强，高）。当肌酐清除率 时，不建议使用 或磺达肝癸钠（强，高）。推荐：对于正在使用 或 的 高危患者，建议术后继续用 周（强，中）。推荐：已经使用小剂量阿司匹林进行心血管事件一级或二级预防的患者，应在术前 停止服用，并在止血得到保证后立即重新开始服用。因为近期有心脏支架、冠脉搭桥术或其他重大心血管疾病而使用抗板药物治疗的患者，在咨询了相应的手术计划专家后，可以继续使用这些药物（强，低）。推荐：应依据本指南中所述的术前风险评估实施血栓预防。对于大多数病人，推荐基于风险和预期获益进行机械预防，可以联合或不联合药物治疗（强，中）。推荐：当患者同时存在 的高风险和大出血的高风险时，建议组成包括药学部在内的团队（强，中）。使用组合式间歇充气压力泵和渐变压力袜可能会使该类患者获益（弱，中）。推荐：对于伴有肝素禁忌的 高风险的患者，可使用磺达肝癸钠和机械预防（强，中）。当使用磺达肝癸钠预防血栓时，建议加强对出血并发症的监测（强，中）。解读：是迄今为止研究最广泛的围术期血栓预防药物。良性疾病住院患者的 推荐剂量是 每天 次，而癌症患者推荐每天注射 次。其清除不受肾功能影响，因此即使有严重肾功能不全或衰竭也不需要调整剂量。皮下注射后 达到血药浓度峰值。应在术前 开始给药。妇科手术和其他手术大量研究数据表明，与不做预防措施相比，可显著降低 的风险，使患者的死亡风险降低，致命和非致命 的风险分别降低 和。一项包含 位癌症患者的针对接受腹腔大手术的前瞻性研究显示，在实行术前注射单剂 方案后，（比）和（比）发生率都显著降低，且出血事件或输血量没有增加。来自国内武汉同济医院的一项针对 名因妇科恶性肿瘤接受腹腔镜手术患者的围术期血栓预防的 研究结果显示，围术期预防性抗凝治疗可有效预防 的发生，发生率从 降至，未发生出血事件和感染事件。半衰期较长，肾功能不全患者使用时需要调整剂量，皮下注射 后达到血药浓度峰值。剂量因 的类型、患者体重、肌酐清除率不同而异。应在术前 给药，以减少出血风险和必要时允许局麻。在高危情况下，术后 可开始给药，血栓预防须持续较长时间，周的 治疗可使高危患者的 发生率降低 或更多，而对大出血或死亡没有显著影响。指南也关注了肝素治疗相关的副作用，特别是肝素诱导的血小板减少症（），是因体内产生了针对内源性血小板因子（）的自身抗体，从而激活了血小板，导致包括动脉和静脉血栓形成以及出血等在内的灾难性的凝血病。由于有 病史的患者死亡率高达 ，因此这类患者禁用肝素。对于接受腹部或盆腔手术的患者来说，与 两种肝素在预防 方面都不分孰优孰劣，均可用于药物预防。在大多数国家，是首选预防药物，因为它的药代动力学更可预测，每日给药剂量更少，的风险更低。建议对使用 以上及术后使用 以上的患者，监测 的发生。监测应从用药第 开始，每 查一次血小板计数，持续到第 或直到停药为止。对肝素过敏或有 病史的患者禁用肝素，若属于 的高危人群但无大出血风险的患者，指南推荐使用磺达肝癸钠、小剂量阿司匹林或机械预防。磺达肝癸钠属于一类新型的被称为戊多糖的抗凝血剂，作为一种特异性的 间接抑制剂，通过与抗凝血酶相互作用的介导，抑制凝血级联反应，其半衰期长达 ，可以每天 次给药，吸收快，药代动力学曲线呈线性，发生 风险较低，不需要常规监测，大部分药物经尿排泄，对于肾功能不全