骶管腔内硬膜囊扩张并下移一例_张佩.pdf

病例报道骶管腔内硬膜囊扩张并下移一例张佩王儒蓉伍静DOI:1012089/jca202301023基金项目:四川省科技厅重点研究项目(2020YFS0269)作者单位:610000成都市，四川大学华西医院麻醉科(张佩、王儒蓉)，痔瘘科(伍静)通信作者:王儒蓉，Email:wangrurong scueducn患者，男，29 岁，179 cm，65 kg，ASA 级。因“2+年前出现大便时肛门肿物脱出，不可自行回纳，伴便血”入院。患者 2 岁时在全麻下行睾丸下降固定术;9 岁时在全麻下行睾丸下降固定术;28 岁时在全麻下行腹腔镜胆囊切除术;腰背部无手术或受伤的病史;骶尾部皮肤无破口或感染;无过敏史。实验室检查:Hb 123 g/L，Plt 214109/L，凝血功能正常，胸片未见明显异常，心电图正常。入院诊断:混合痔。拟在骶管麻醉下行“混合痔外剥内扎术”。入室后开放上肢静脉通道，H 65 次/分，BP 125/70mmHg，12 18 次/分，SpO299%，普通面罩自主吸氧 3L/min。协助患者摆为左侧卧位，弓背屈膝，暴露骶尾部皮肤，体表手法触及骶骨角并画“十”作标记(图 1A)。将超声探头垂直身体长轴放于标记处取骶管腔横切面超声图像(图 1B)，随后沿身体中线向头端平移超声探头，在骶管腔消失处做体表标记线(图 1A)并取骶管腔超声横切面图像(图1C)，此处为骶裂孔顶点。旋转超声探头 90，在骶骨中线上与身体脊柱平行时取骶管腔纵切面超声图(图 1D)。超声横切面和纵切面评估后发现患者骶管腔较宽大，且内有不明团块影，为明确诊断，建议患者术后完善腰骶部 MI 检查。选择骶骨角和骶裂孔顶点两点之间作为穿刺点，碘伏消毒后，用 2 ml 注射器针头(23 G)作为穿刺针采用盲探法进行骶管阻滞。首先在穿刺点处做局部皮下浸润，以 8090的角度缓慢进针约 1 cm，出现落空感即停止进针，回抽无血、无脑脊液，先推注 2%利多卡因 3 ml，观察 3 min，患者无特殊不适，继续缓慢推注 0.5%罗哌卡因 15 ml，并间断回抽，同时观察患者是否出现头晕、头痛、耳鸣、心慌、口周发麻等不良反应。该患者推药过程中骶尾部有轻微的胀痛感，余无不适症状。局麻药推注完成后，将患者由左侧卧位变更为截石位。骶管阻滞后 15 min，用硬膜外穿刺针钝型针头(16 G)针刺患者肛周及臀部，肛周及臀部无痛感，且不能自主收缩肛门，骶管阻滞效果满意。外科消毒铺巾后即静脉推注丙泊酚2040 mg，患者逐渐入睡，面罩吸氧 3 L/min，同时静脉泵注右美托咪定 0.5 g/kg，10 min 泵注完毕。手术过程中，H55 次/分，BP 115/65 mmHg，1218 次/分，SpO299%。术毕患者自然苏醒，送至 PACU 观察，期间无特殊不适，采用硬膜外穿刺针钝型针头针刺患者臀部及大腿后侧痛觉无，麻木感觉存在，双下肢活动自如，30 min 后出 PACU，由麻醉监测护士送至病房。术后随访，术后 6 h 患者左右臀部及大腿后侧痛觉完全恢复，麻木感觉消退，首次排小便稍有困难，随后无障碍。术后行 MI，该患者骶尾部超声纵切面显示(图 2)骶尾韧带和骶骨基之间的距离从尾端向头端逐渐增宽，且骶管腔内高回声区与无回声区之间呈现明显的弧形分界线，无回声区内有一条带状高回声影并向尾端附着于尾椎背侧，而正常患者的骶管腔内不存在这些结构12。通过对比该患者术后的腰骶部 MI 成像显示，超声图像下的无回声区为脑脊液，高回声区为骶管硬膜外腔，二者之间的弧形结构是硬膜囊，无回声区内带状高回声团块影为终丝。该患者硬膜囊扩张明显，硬膜囊末端下移至 S4下缘，且在 S3、S4平面硬膜囊内有终丝的显现。讨论骶管阻滞因操作简单、效果确切、损伤小、对生理功能影响小而广泛应用于直肠、肛门及会阴部手术的麻醉及围术期镇痛3。本病案的患者行混合痔手术，为满足术后早期镇痛的需求，选择在骶管阻滞下行混合痔外剥内扎术。麻醉过程中发现骶管超声图像有变异，未予特殊处理，术后腰骶部 MI 发现骶管硬膜囊扩张并膨胀下移。骶管阻滞的相关并发症主要包括感染、血肿、神经损伤、局麻药中毒和全脊麻等，其中最严重的并发症是全脊麻，而全脊麻的发生与意外穿破硬膜囊密切相关。硬膜囊与骶裂孔顶点的距离越短，骶管阻滞的过程中意外穿破硬膜囊的风险越高34。该患者硬膜囊扩张下移并穿过骶裂孔顶点到达骶韧带和骶骨基之间，做骶管阻滞时意外穿破硬膜囊的风险更高。选择了靠近尾端的骶骨角处为进针点，穿刺针穿过骶韧带有明显落空感时即停止进针，避免了穿刺针意外穿破硬膜囊进入蛛网膜下腔，降低了局麻药中毒或全脊麻的风险。超声引导下进行骶管阻滞可实时观察穿刺针针尖的位置，避免意外穿破硬膜囊，但是该患者特殊的超声图像首次被发现，很容易将无回声区的硬膜囊认定为骶管硬膜外腔12，有将药物注入到蛛网膜下腔出现局麻药中毒或全脊麻的风险。本例患者的特殊超声图像特征国内首次报道，国外曾报道 L5S1硬膜囊扩张明显的患者，进行三次腰段蛛网膜下腔麻醉，麻醉平面均未超过 S15。腰骶部硬膜囊扩张的患者，其内脑脊液的含量也会相应的增加，但增加的量难估计，相应的注入扩张的硬膜囊内的局麻药被稀释的程度也难预估5。故本例患者若将骶管阻滞的局麻药量注入到蛛网膜下腔，可能会出现骶管阻滞效果欠佳或无效，可能会901临床麻醉学杂志 2023 年 1 月第 39 卷第 1 期J Clin Anesthesiol，January 2023，Vol39，No1注:A，体表定位图;B，骶骨角处超声横切面;C，骶裂孔顶点处超声横切面;D，骶骨中线超声纵切面图 1术前体表定位和超声图图 2术后腰骶部 MI 图出现异常广泛的神经阻滞或者全脊麻。但该类患者硬膜外腔的解剖结构没有太大的变异，仍可进行硬膜外麻醉3。本例患者术后腰骶部 MI 显示，硬膜囊扩张并下移变异，影像学特征与马凡综合征患者的腰骶部扩张变异类似6，但本例患者无马凡氏综合征或其他遗传性结缔组织疾病的病史。此类骶管腔内硬膜囊的变异可通过 MI 检查发现，但骶管阻滞前术前常规进行 MI 检查，增加医疗成本、延长住院时间、降低患者的满意度，况且此类异常变异在正常人群中发生率较低3。超声可常规应用于骶管阻滞，当发现骶管超声图像有异常或与本病例类似的情况时，可再通过 MI 检查明确诊断。本病例提示，进行骶管阻滞前需常规进行超声评估，除了关注骶骨角和骶裂孔顶点的位置，骶管腔间隙的大小等骨性解剖结构外，还需关注骶管腔纵切面内的软组织解剖结构12，当发现无回声区和高回声区存在明显分界线时，需考虑可能存在突出于骶裂孔的硬膜囊，最好更改麻醉方式;若要尝试进行骶管阻滞，需谨慎操作，穿刺针要选择细针(23 G)，若意外穿破硬膜囊则可降低脑脊液外漏的风险，穿刺点选择尽量靠近尾端，远离硬膜囊;穿刺针穿过骶韧带出现突破感时即停止进针，回抽无血无脑脊液，先推注含有肾上腺素的试验剂量，当推药阻力不大，无皮下隆起，或者超声多普勒图像下看到注射药物的涡流位于高回声区12，即表示药物注入了骶管硬膜外腔，可继续间断注入剩余局麻药量。若回抽出现清亮液体，需选择退针并改变麻醉方式。术后建议完善腰骶部 MI 检查，明确诊断，同时告知患者其椎管内的变异情况，为以后麻醉方式的选择提供参考。综上所述，硬膜囊扩张并下移患者通过超声评估骶管腔影像学特征可大幅度提升骶管阻滞的安全性和成功率，并可拓展骶管阻滞在临床麻醉及疼痛治疗中的适应证，为临床麻醉和疼痛治疗的可视化技术应用和精准麻醉的实施提供技术支持。参考文献 1Park GY，Kwon D，Cho HK Anatomic differences in the sacralhiatus during caudal epidural injection using ultrasound guidanceJ Ultrasound Med，2015，34(12):2143-2148 2Nikooseresht M，Hashemi M，Mohajerani SA，et al Ultrasoundas a screening tool for performing caudal epidural injections IranJ adiol，2014，11(2):e13262 3Kao SC，Lin CS Caudal epidural block:an updated review ofanatomy and techniques Biomed es Int，2017，2017:9217145 4Park SJ，Yoon KB，Shin DA，et al Influence of needle-insertiondepth on epidural spread and clinical outcomes in caudal epiduralinjections:a randomized clinical trial J Pain es，2018，11:2961-2967 5Spiegel JE，Hess P Large intrathecal volume:a cause of truefailed spinal anesthesia J Anesth，2007，21(3):399-402 6Bker T，Vanem TT，Pripp AH，et al Dural ectasia in Marfansyndrome and other hereditary connective tissue disorders:a 10-year follow-up study Spine J，2019，19(8):1412-1421(收稿日期:20220228)011临床麻醉学杂志 2023 年 1 月第 39 卷第 1 期J Clin Anesthesiol，January 2023，Vol39，No1