碘难治性甲状腺癌颈部淋巴结转移灶的局部治疗进展_陆路.pdf

碘难治性甲状腺癌颈部淋巴结转移灶的局部治疗进展陆 路,蒋泽文,赵守松,牟兴宇,付 巍(桂林医学院附属医院核医学科,广西 桂林5 4 1 0 0 1)D O I:1 0.1 1 7 4 8/b j m y.i s s n.1 0 0 6-1 7 0 3.2 0 2 2.1 1.0 3 3收稿日期:2 0 2 2-1 0-3 1;修回日期:2 0 2 2-1 1-0 8基金项目:桂林医学院附属医院教职工科研能力提升项目(编号:2 0 1 9 G LMU 1 A 0 0 9)通讯作者:付巍(1 9 7 0一),男,教授,主任医师。研究方向:核素显像与治疗。E-m a i l:1 3 9 7 7 3 8 5 8 5 01 2 6.c o m摘要:绝大多数的分化型甲状腺癌患者经过手术、1 3 1I治疗和T S H抑制治疗后预后良好,但仍有部分患者发生区域淋巴结或远处转移,最常见的就是颈部淋巴结转移,且部分颈部淋巴结转移灶在初始或治疗过程中出现失分化现象,发展成为碘难治性甲状腺癌。碘难治性甲状腺癌严重影响患者的预后及生存率,成为临床诊治的难点和重点。本文对碘难治性甲状腺癌患者的颈部淋巴结转移灶诊断及局部治疗进展进行综述。关键词:甲状腺癌;颈部淋巴结;碘难治;局部治疗中图分类号:R 3 9 2-3 3 文献标识码:AT h eP r o g r e s s i nL o c a lT r e a t m e n t o fC e r v i c a lL y m p hN o d eM e t a s t a s i so fR a d i o i o d i n e-R e f r a c t o r yT h y r o i dC a r c i n o m aL UL u,J I ANGZ e w e n,ZHAOS h o u s o ng,MOU X i ng yu,F U W e i(D epa r t m e n to fN u c l e a rM e d i c i n e,A f f i l i a t e dH o spi t a l o fG u i l i nM e d i c a lU n i v e r s i ty,G u i l i n5 4 1 0 0 1,C h i n a)A b s t r a c t:T h ev a s tm ajo r i tyo fpa t i e n t sw i t hd i f f e r e n t i a t e dt hyr o i dc a r c i n o m ac a na c h i e v eago o dpr ogn o s i s a f t e r s u rge ry,r a d i o i o d i n e t h e r ap y,a n d s t i m u l a t i ngh o r m o n e s up pr e s s i o n t h e r ap y.H o w e v e r,t h e r ea r es t i l l c e r t a i na m o u n to f l o c a l o rd i s t a n tm e t a s t a s i s c a s e s,a n dt h em o s t c o mm o ni sc e r v i c a l lymphn o d em e t a s t a s i s.S o m ec e r v i c a l lymphn o d em e t a s t a s e s l o s et h ea b i l i tyt oc o n c e n t r a t er a d i o i o d i n ea t t h ee a r lys t ageo rd u r i ngr a d i o i o d i n e t h e r ap y,a n dd e v e l opr a d i o i o d i n e-r e f r a c t o ryD T C(RA I R-D T C).RA I R-D T Cc a ns e r i o u s lya f f e c tpa t i e n t spr ogn o s i s a n ds u r v i v a l r a t ea n dap pe a r t ob eab a r r i e ro fc l i n i c a ld i agn o s i sa n dt r e a t m e n t.I nt h i spape r,t h er e c e n ta d v a n c e s i nt h ed i agn o s i sa n dl o c a l t r e a t m e n to fc e r v i c a l lymphn o d em e t a s t a s i so fRA I R-D T Ca r es u mm a r i z e d.K e yw o r d s:T hyr o i dc a n c e r;C e r v i c a l lymphn o d e sm e t a s t a s i s;R e f r a c t o ry;L o c a l t r e a t m e n t 甲状腺癌(t h y r o i dc a r c i n o m a,T C)是最常见的内分泌恶性肿瘤之一,发病率持续上升,1 9 9 0年我国T C的新发病例数为1 0 0 3 0例,2 0 1 9年为3 9 0 8 0例,2 0 3 9年预计为4 78 2 0例1。甲状腺 乳头状癌(p a p i l l a r yt h y r o i dc a r c i n o m a,P T C)、甲状腺滤泡细胞癌(f o l l i c u l a rt h y r o i dc a r c i n o m a,F T C)和H r t h l e细胞癌均来源于滤泡细胞,被统称为分化型甲状腺癌(d i f f e r e n t i a t e dt h y r o i dc a r c i n o m a,D T C),占所有甲状腺恶性肿瘤的9 0%以上2。绝大多数的D T C患者经过手术、1 3 1I治疗和T S H抑制治疗后预后良好3,5年生存率约为9 5%,但约有1 5%3 0%的患者会发生区域淋巴结或远处转移,最常见的就是颈部淋巴结转移,约有1/3的患者会在初始治疗或治疗过程中出现失分化的现象,其失分化是由多种驱动基因的改变引起的,从而导致颈部淋巴结转移灶(c e r v i c a l l y m p hn o d em e t a s t a s i s,C L NM)失去摄碘能力,发展成为碘难治性分化型甲状腺癌(r a d i o a c t i v ei o d i n e-r e f r a c t o r yd i f f e r e n t i a t e dt h y r o i dc a r c i n o m a,R A I R-D T C),其对于药物治疗及1 3 1I治疗均不敏感,当C L NM体积较大时,可能压迫喉返神经导致声音嘶哑、饮水呛咳,压迫颈静脉窦出现H o r n e r综合征,压迫气道出现呼吸困难甚至窒息,对于此类患者应优先考虑局部治疗,必要时辅以7691标记免疫分析与临床 2 0 2 2年1 1月第2 9卷第1 1期放疗,以达到降低肿瘤负荷、改善临床症状的目的。本综述重点对R A I R-D T C患者C L NM的诊断及局部治疗进行阐述。1 R A I R-D T C患者C L NM的诊断 对于甲状腺全切或次全切术后的颈部淋巴结残留或复发的患者,在其进行放射性碘治疗期间(r a d i o i o d i n et h e r a p y,R A I)常通过颈部超声(u l t r a s o u n d,U S)、颈胸部C T平扫+增强和全身放射性碘扫描来监测C L NM的变化,若在R A I治疗期间C L NM对R A I无反应,则提示其会发展成为R A I R-D T C的可能。R A I R-D T C患者因钠碘同向转运体(s o d i u mi o d i d es y m p o r t e r,N I S)表达的下降导致其摄取1 3 1I的能力降低,而 对1 8F-氟 代 脱 氧 葡 萄 糖(1 8F-f l u o r o d e o x y g l u c o s e,1 8F-F D G)的摄取增高,因此1 8F-F D GP E T/C T检查对R A I R-D T C患者C L NM的诊断具有较高的敏感性和特异性4。D I O N I G I等5报道到1 8F-F D GP E T/C T对R A I R-D T C患者转移灶的诊断灵敏度和特异性分别为6 6.7%9 8.5%、6 8.4%1 0 0%。MA N OHA R等6研究基于代谢肿瘤体积(m e t a b o l i c t u m o rv o l u m e,M T V)和总糖酵解活度(t o t a l l e s i o ng l y c o l y s i s,T L G)的定量分析来预测R A I R-D T C的进展与稳定性,结果显示,M T V和T L G高于中位值与总体生存率(o v e r a l ls u r v i v a l,O S)和无进展生存期(p r o g r e s s i o n-f r e e s u r v i v a l,P F S)较差相关,同时MT V和T L G值越高,死亡危险越 大。因 此,对 于R A I R-D T C患 者 的C L NM,1 8F-F D GP E T/C T检查不仅能对其C L NM进行定位和诊断,更能预测患者的预后和转归,具有较高的临床 价 值。多 种 分 子 遗 传 学 特 性 的 变 化 导 致 了R A I R-D T C的产生,对于已行甲状腺全切或次全切术后的D T C患者,可利用其分子特征进行诊断及预后评估。R A I R-D T C患者常见的分子遗传学特征的改变包括:双链复合蛋白-8-过氧化物酶体增殖物激活受体重排、B R A F突变、T E R T突变、l n c R NA表达下降等7-8,利用其病理标本和外周血标本进行基因 检 测 或 筛 查 外 周 血 差 异 表 达 的l n c R NA、m i R NA,可为R A I R-D T C患者的C L NM早期识别提供增益价值9。2 R A I R-D T C患者C L NM的局部治疗 2.1 手术治疗 O N UMA等1 0一项随访长达1 3年的回顾性研究旨在评估再次手术对于R A I R-D T C患者C L NM的长期结果。其研究共纳入7 0例接受再次颈部淋巴结切除术的R A I R-D T C患者,结果显示,3 1例(4 4%)患者实现了疗效满意(e x c e l l e n t r e s p o n s e,E R),且所有患者在最后一次随访时(中位数1 4.1年)仍处于E R状态。再手术后持续性生化疗效不佳(b i o c h e m i c a l i n c o m p l e t er e s p o n s e,B I R)或疗效不确切(i n d e t e r m i n a t er e s p o n s e,I D R)的患者没有出现结构性复发。结构性疗效不佳(s t r u c t u r a l i n c o m p l e t er e s p o n s e,S I R)的 患者病情稳定,但有一人死于间变性甲状腺癌。其研究也发现第一 次 和 第 二 次 手 术 后 的E R率 分 别 为2 7.1%和3 7.9%,但第三次手术后的E R率仅为1 6.7%,这与美国甲状腺协