点刺舌古今研究综述_王奕堂.pdf

中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 702 综述 通信作者：郝一鸣，上海市浦东新区蔡伦路1200号上海中医药大学63号信箱，邮编：201203，电话：021-51322286E-mail：点刺舌古今研究综述王奕堂，王忆勤，郝一鸣（上海中医药大学，上海市健康辨识与评估重点实验室/中医四诊信息化实验室，上海 201203）摘要：点刺舌是较为常见的病理舌象之一，早在元代就有相关记载。历代医家不断研究点刺舌形成的病因病机，多认为点刺舌提示脏腑阳热亢盛，或为血分热盛等。随着计算机图像识别技术的进步和生化检测的应用，近年来点刺舌的研究主要涉及舌象客观化以及舌象与生化指标的相关性这两方面。文章对点刺舌的古今研究做评述，提出今后开展点刺舌研究的方向和策略，以期为探究中医舌诊的深层次内涵提供科学依据。关键词：点刺舌；客观化；机制；证候；诊断基金资助：国家自然科学基金项目（No.82174279，No.81703982），国家基础科学人才培养基金项目（No.J1103607），上海市科技计划项目（No.21DZ2271000），上海市教委专项（No.2021科技02-37）Review on ancient and modern studies of prick tongueWANG Yi-tang,WANG Yi-qin,HAO Yi-ming(Shanghai Key Laboratory of Health Identification and Assessment/Laboratory of TCM Four Diagnostic Information,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 201203,China)Abstract:Prick tongue is one of the more common pathological tongue images,which has been recorded as early as the Yuan dynasty.Physicians of the past dynasties continue to study the etiology and pathogenesis of tongue puncture,and most think that tongue puncture indicates excessive heat in the viscera or the blood.With the advancement of computer image recognition and the application of biochemical detection,in recent years,the research on prick tongue mainly involves the objectification of tongue images and the correlation between tongue images and biochemical indicators.This article will make a review of the ancient and modern research on prick tongue,and put forward the direction and strategy of the research on prick tongue in the future,in order to provide a scientific basis for the deep connotation of traditional Chinese medicine tongue diagnosis.Key words:Prick tongue;Objectification;Mechanism;Syndrome;DiagnosisFunding:National Natural Science Foundation of China(No.82174279,No.81703982),National Basic Science Talents Fostering Program(No.J1103607),Shanghai Science and Technology Planning Program(No.21DZ2271000),Shanghai Education Commission Program(No.02-37)点刺舌是较为常见的病理舌象之一，早在元代就有相关记载。随后历代医家不断地结合临床，丰富完善了点刺舌的病因病机，并不断拓展点刺舌的相关内容。近年来，有不少研究者从点刺舌的形成机制、点刺舌的客观化检测、中医体质与点刺舌关系的角度对点刺舌进行了更加全面而深入的研究1-3。同时，越来越多的研究者从多方面归纳了点刺舌与疾病的相关性，取得了初步的研究成果4。但是，有关点刺舌古今研究的综述鲜见。因此，本文将从古代文献研究和现代研究两方面对点刺舌的研究进行归纳总结。点刺舌的古代文献研究1.点刺舌的舌象特征 关于“点刺舌”的记载最早见于元代杜清碧的敖氏伤寒金镜录：“红星舌，舌见淡红，中有大红星者”，此处的“红星”是“点刺”的一种，是对“点刺”的首次表述。清代陈修园在时方妙用里写到了“芒刺”，其言：“凡舌肿胀，重舌木舌，舌生芒刺，舌苔黄燥，皆热甚也”。清代程文囿在医述里也写到了“芒刺”，其曰：“盖实热之黑，必兼红紫干渴，或多芒刺”。“芒刺”也是“点刺”的一种，是对“点刺”的补充。清代赵濂在医门补要采集先哲察生死秘内文2.indd 7022023/2/28 10:35:29中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 703 法里提到了舌上有“红点”，其云：“舌紫有红点，舌紫带干黄，舌紫短缩者，皆热毒”。清代张振鉴在 厘正按摩要术 里也提到了“红点”，其谓：“舌红，更有红点如虫蚀之状者，热毒炽盛”，“红点”是“点刺”的另一种表现，是对“点刺”的扩展。综上可见，随着时代的推进，古人对点刺舌的研究越来越丰富和全面，关于点刺舌包含的内容逐步出现，即体现在舌上有红星、芒刺或红点。2.点刺舌的病因病机 点刺舌的形成主要与热证相关，可为脏腑阳热亢盛，或为血分热盛等533。2.1 脏腑阳热亢盛 舌，为心之外苗、脾之外候，并与肾经、肝经、肺系相连，脏腑积热，可直接表现于舌上528-29。清代张登在伤寒舌鉴中曰：“红内红星舌，舌见淡红色，又有大红星点如疮瘰者，湿热伤于脾土，罨而欲发黄之候”。清代顾锡在银海指南中言：“黄胎而中有刺者，胃热甚也舌红而有刺者，此胃有热积也”。清代程文囿在医述中言：“大红点者，热毒乘心也”。综上可知，古人认为红星舌主脾热，红点舌主心热，芒刺舌主胃热。2.2 血分热盛 明代孙文胤在丹台玉案中曰：“舌见淡红，中有大红星者，乃少阴君火热之盛也”。清代程国彭在医学心悟中曰：“舌生芒刺，舌苔黄燥皆热甚也”。清代宋兆祺在南病别鉴温证论治中曰：“凡舌不拘何色，生芒刺者，皆上焦热极也”。清代赵濂在医门补要采集先哲察生死秘法中曰：“舌紫有红点，舌紫带干黄，舌紫短缩者，皆热毒”。由此可见，点刺舌的全部相关舌象皆可由于人体内热盛所致。点刺舌的现代研究1.点刺舌的定义 目前中医界认为点刺舌包括“点”和“刺”，临床上认为其主血分热盛、脏腑阳热亢盛5，表现为舌体表面有红刺群凸出2。还有研究6发现，劳倦者、阳虚者也会出现点刺舌舌象。由此可见，现代医家对点刺舌的定义仍遵从古籍，与古人对点刺舌的临床特征表述较为一致，且病因病机更加全面。2.点刺舌的形成机制 现代研究普遍认为点刺舌的出现与舌乳头的充血、扩张密不可分。有研究者通过显微镜观察，发现在舌尖部的红点、点刺有乳头血管扩张的现象7。还有研究认为点刺舌是由于热病后期营养紊乱，舌乳头上皮萎缩，角化物脱落，丝状乳头向菌状乳头转化，致菌状乳头明显增多，同时黏膜固有层中血管充血扩张，使菌状乳头肿胀、充血而成1。3.点刺舌的客观化检测 在中医诊断中，舌诊是其中的重要环节，是一种有效且无创的诊断方法。然而，诊断观察存在一定的主观性，如不同的医生对同一患者的诊断不一致。因此，需要客观指标来提高舌诊的准确性4。随着计算机科学技术的发展，不少研究者致力于舌诊的现代化，即以客观、定量和自动化的辅助分析，帮助医生更好地诊断舌象4。曾有研究针对舌象中点刺与瘀点的特征，依据景物匹配的原则进行舌象纹理的量化、定义和分类，同时将视觉识别与程序识别的结果进行对比，认为程序识别无法准确区别点刺与瘀点，需要有对点刺和瘀点更加严格的定义和更加智能化的程序分析能力来加以改良8。另有一些研究则提出了较有效识别点刺舌的技术方法。如将舌图像分割成舌尖和舌中各部后，分别取不同的阈值进行点刺提取分割，最后对点刺的大小做出规定并识别9；有研究10提出基于斑点检测、SVM和K-均值聚类的方法，可以使点刺舌的识别率达到97.4%。还有研究者利用图像处理方法和OpenCV图像处理开发工具，编程实现了一套舌诊分析系统，对点刺的识别准确率达到了70%以上，在舌中和舌根的准确率更高。同时，此研究发现相比白色光照环境，绿色光照环境下点刺识别的准确率更高11。4.点刺舌与中医体质的相关性 有学者认为，中医体质往往决定着人体对生理反应的特异性及对某些致病因子的易感性与产生病变类型的倾向性，从而影响后天疾病的证候类型及病情转归12。故研究点刺舌与中医体质的关系，对明确患者个体特征、开展针对性治疗具有重要意义。多项研究发现，点刺舌舌象与中医体质密切相关。江西中医学院320例在校本科生中，点刺舌舌象以湿热质体质最为多见，其次为瘀血质，最后为其他体质3。济南地区109例中小学生肥胖/超重儿中，舌色为红色者多有点刺舌，同时点刺多分布在舌尖、舌中，说明肥胖儿童多有心热以及脾胃之火13。长春中医药大学附属医院609名体检儿童中，气郁质、阴虚质、湿热质以及血瘀质儿童多出现点刺舌舌象14。南京中医药大学4 817名学生中，舌形芒刺与中医体质类型分布比例显著相关；女生舌生芒刺的比例高于男生，体质量指数状态偏瘦的学生出现芒刺的比例最高15。5.点刺舌与疾病的相关性 在疾病研究中，点刺舌的临床意义值得深入探讨。在单纯疾病研究中，发现病情较重、头痛较剧烈的隐球菌性脑膜炎、结核性脑膜炎患者可见舌红，苔腻黄或芒刺16；肝硬化点刺舌患者的球蛋白、直接胆红素指标均高于非点刺舌患者，而白球比、前白蛋白指标均低于非点刺舌患者17；慢性乙型肝炎患者舌上的点刺面积与空腹血糖、白细胞计数、血小板计数有关联性，点刺面积可能作为该病的疗效评价指标18；2型糖尿病合并高血压患者舌上的点刺数量及最大点刺面积与“盗汗”症状呈正相关19；失眠点刺舌患者的红细胞变形能力降低，并且点刺舌少，则血液黏度低、血液屈服应力高，血液循环畅通20；严重急性呼吸综合征患者的嗜酸性粒细胞比例与舌芒刺、舌尖红的现象呈显著正相关21；非酒精性脂肪性肝病患者随着肝脏脂肪含量的增加，点刺舌出现频率逐渐递增22。内文2.indd 7032023/2/28 10:35:29中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 704 在病证结合研究中，点刺舌的变化主要涉及与热邪相关的证候。一项对600例慢性胃炎湿热证患者舌象分析的研究结果显示，点刺舌占比为73.4%，该研究认为点刺舌可作为判断慢性胃炎脾胃湿热证临床症状严重程度的一个指标，从轻度、中度到重度依次为伴少许点刺、伴点刺、伴明显点刺23。慢性乙型肝炎患者点刺数量面积与胁肋疼痛、食欲不振、口干而苦、嗳气等症状呈负相关，多由于点刺舌由热毒炽盛，深入血分所