自发性脑脊液鼻漏吸入性肺炎1例_尤辉.pdf

自发性脑脊液鼻漏吸入性肺炎 例尤辉 郑燚 韩文雅 王梅芳：基金 项 目：北 京 白 求 恩 公 益 基 金 资 助 项 目（）作者单位：湖北 十堰，湖北医药学院附属十堰市太和医院呼吸与危重症医学科通信作者：王梅芳，：吸入性肺炎是呼吸系统常见的疾病之一，占社区获得性肺炎的 ，医院获得性肺炎的，常见病因是口咽及胃内容物的吸入，多继发于神经系统疾患，而自发性脑脊液漏吸入是少见且容易被忽视的病因。笔者报道 例自发性脑脊液鼻漏吸入性肺炎的诊治经过，结合文献复习，以提高医师对该疾病的认识。临床资料患者，女，岁，因“右侧鼻腔流清水样分泌物 月余”入院。患者 月余前可疑“感冒”后出现右侧鼻腔流清水样分泌物，间断性流涕，低头时稍明显，无涕中带血，偶有咳嗽，无脓痰，无明显鼻干、鼻痒，无头痛头晕，无恶心呕吐，无视力下降及视物模糊，无胸闷、憋气，无发热，病初当地医院诊断上呼吸道感染，对症处理，症状时好时坏，后诊为过敏性鼻炎，给予抗过敏及外喷布地奈德鼻喷雾剂，效果不佳，遂来我院耳鼻喉门诊：行鼻窦 提示双侧上颌窦、右侧蝶窦炎症，右侧蝶窦顶及后壁骨质似不连续（图）；鼻内镜检查提示：右侧中鼻甲根部内侧肉芽，似有搏动性流出；完善胸部 提示双肺多发斑片状高密度影（图）。拟诊为脑脊液鼻漏、肺炎，在耳鼻喉科住院，查血象白细胞计数.，中性粒细胞绝对值.；鼻窦 示：右侧蝶窦外侧壁局部骨质缺损并脑脊液鼻漏；部分空蝶鞍（图 冠状位，图 矢状位）。因肺部渗出影伴有炎症指标升高，给予头孢曲松抗感染等治疗后出院。年 月 日因流清涕仍不能缓解，再次来诊，复查血常规正常，完善颅脑 及增强提示右侧蝶窦外侧壁局部骨质缺损并脑脊液鼻漏；复查胸部：双肺散在肺泡炎性病变，较前进展（图）。经全院大会诊诊断为：脑脊液鼻漏、脑膜脑膨出、脑脊液鼻漏继发吸入性肺炎，于 月 日在全麻下行内镜下脑脊液鼻漏修补术：鼻钻 内镜下经翼突入路蝶窦外侧隐窝脑膜脑膨出切除伴颅底修补术。病检示：（右蝶窦）送检脑组织神经胶质增生，结合临床，符合脑膨出病理改变。围手术期给予头孢曲松抗感染，术后流清涕缓解，恢复良好，月 日复查胸部 提示病灶较 月 日明显吸收（图），月 日复查颅脑 提示术后改变（图），于 月 日治愈出院。图（年 月 日）鼻窦 右侧蝶窦顶及后壁骨质似不连续；（年 月 日）鼻窦 冠状面；（年 月 日）鼻窦 矢状面）：右侧蝶窦外侧壁局部骨质缺损并脑脊液鼻漏；（年 月 日）颅脑：右侧蝶窦术后改变。讨 论脑脊液漏吸入性肺炎临床上表现为咳嗽，以干咳为主，少痰；伴有清水样鼻涕，多为单侧，与体位改变有关；合并细菌感染时可伴有发热。脑脊液鼻漏根据病因一般可分为创伤性和非创伤性二类，创伤性脑脊液鼻漏又分为外伤性（）和医源性（），非创伤性脑脊液鼻漏分为先天性、自发性以及肿瘤或化脓性炎症引起的脑脊液漏，自发性脑脊液鼻漏发病率不到，女性患病率明显高于男临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期图（年 月 日）胸部 见双肺多发斑片状高密度影；（年 月 日）胸部：双肺散在肺泡炎性病变，较 月 日进展；（年 月 日）胸部：病灶较 月 日明显吸收。性，男女比例约 ，但近几年自发性脑脊液鼻漏发病率逐渐上升，且研究显示 大于 是自发性脑脊液鼻漏的独立危险因素。脑脊液漏吸入性肺炎胸部 以肺泡炎为主要表现，早期呈现出双肺多发絮状、磨玻璃增高密度影，慢性病程者可出现磨玻璃影融合实变或者伴随纤维条索影。因胸部影像学与过敏性肺泡炎、病毒性肺炎类似，加上临床上“流涕”症状，要特别注意与病毒性肺炎、过敏性鼻炎伴有哮喘相鉴别，结合颅底、副鼻窦影像学检查有利于鉴别诊断。本例患者影像学与其相符，病初曾漏诊、误诊为上呼吸道感染、过敏性鼻炎，后入我院行鼻窦等一系列检查最终确诊。吸入性肺炎的治疗包括：清理气道吸入物、治疗诱因或病因及处理继发感染及物理 化学损伤。本例患者入住我院时已明确诊断脑脊液漏，考虑合并吸入性肺炎，虽然胸部影像学较入院前有加重改变，但患者细菌感染炎症相关指标在使用抗生素后均稳定好转，且无发热等活动细菌感染证据，考虑肺部影像学改变主要是脑脊液吸入相关，故呼吸科会诊后果断于耳鼻喉科行手术治疗，术后拟行支气管镜检查，清理吸入物，留取病原学检查及肺泡灌洗液分析，但因复查影像学吸收较好，病人拒绝未落实。而文献报道因自发性脑脊液漏吸入继发重症肺部感染是致死性的，这提示我们在合适的时机果断采取手术去除病因是避免吸入性肺炎继发细菌感染，导致病情加重甚至危及生命的重要举措。关于吸入性肺炎的清除吸入物治疗，经鼻或者经支气管镜抽吸分泌物进一步明确合并感染病原体，在脑脊液漏吸入肺炎中未见报道；此类患者肺泡灌洗液中细胞分类的变化、生化分析能不能有助于该类疾病的诊疗，有待于今后积累更多相关病人的资料总结经验。此外，如果此类患者有可能行支气管镜检查，健侧鼻腔入路，无痛支气管镜应为首选，可以避免颅压的升高，避免损伤膨出的脑组织。有文献报道，脑脊液鼻漏吸入性肺炎在 月后基本完全吸收，本例患者术后肺部炎症吸收较快，有待进一步追踪完全吸收时间和术后脑脊液漏复发情况。总之，如果病人咳嗽，胸部 呈现肺泡炎性改变，伴有单侧清水“鼻涕”，尤其是 大于 的女性病人，要高度警惕脑脊液鼻漏吸入性肺炎，及时的颅底 鼻窦影像学检查是避免漏诊误诊的关键。对于此类患者，及时修补漏口是避免继发细菌感染至严重并发症的有效措施，而关于清除气道吸入物治疗，有待积累更多的经验。脑脊液鼻漏导致吸入性肺炎，值得更多的医者引起重视。参考文献 ，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：赵海，温君凤，王志远，等 肥胖与自发性脑脊液鼻漏的相关性研究 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，（）：，：，（）：临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期许国樑，余咏梅，王芳，等 自发性脑脊液鼻漏误诊变应性鼻炎一例 云南医药，（）：，（）：，（）：，：，（）：收稿日期：肺荚膜组织胞浆菌合并新型隐球菌 例王开金 夏庆弟 丁飞 冉雪梅 刘碧翠 荚膜组织胞浆菌是一种温度依赖性双相真菌，在组织中呈酵母状，在室温和泥土中呈丝状，因此大量存在于土壤和动物体内，尤其是含有鸟类粪便的土壤中含量更高。美国主要在西部地区流行，而我国主要流行区域是长江流域。虽然普遍易感，但是主要发生于免疫缺陷患者，其中包括 感染者、器官移植术后使用免疫抑制剂等，无免疫缺陷者感染更为罕见，由于该病少见、临床症状缺乏特异性，因此临床容易误诊，本文报告 例荚膜组织胞浆菌合并新型隐球菌感染，旨在提高对该病认识。病例资料患者，罗某，女，岁，主诉：胸痛、咳嗽 天。现病史：入院前 天，患者无明显诱因出现双侧胸痛，感双侧胸背部、头枕部疼痛，伴有咳嗽，无痰，遂就诊我院，急诊 提示：右肺中上叶、左肺下叶多发结节、斑条影，考虑炎性病变可能，建议治疗后复查。主动脉、冠脉壁钙化，瓣膜区钙化。双侧部分肋骨前段骨折，骨痂形成（图、图、图、图、图、图）。急诊以“肺部多发病变待诊”收入我科。一般情况稳定。既往史：多年前有胆囊切除手术史，年余前诊断为“高血压病”，自测最高血压为，院外规律服用降压药物，未规律监测血压，年余前，患者于我院诊断为“帕金森病”，院外长期口服药物治疗。查体：.，：次 分，：次 分，：，心肺腹部阴性。诊断：双肺多发病变待诊：肺癌？肺隐球菌病？行电子：作者单位：重庆，重庆医科大学附属璧山医院，重庆市璧山区人民医院通信作者：丁飞，：支气管镜及支气管肺泡灌洗术，送检灌洗液培养、，培养为阴性，：新型隐球菌（序列数），因左下肺后基底段结节不能排除恶性，因此行经皮肺穿刺活检术，病理提示：组织胞浆菌、隐球菌混合感染（图、图），予以伊曲康唑 天治疗后，患者咳嗽、胸痛症状缓解出院。讨 论荚膜组织胞浆菌病是由于荚膜组织胞浆菌引起的深部真菌感染，有传染性，主要通过呼吸道感染，传染源多来自于自然界的鸟类、禽类，多发生于免疫低下人群，免疫正常人群报道罕见，其主要侵犯肺和单核巨噬细胞系统，多表现为发热、肝脾淋巴结肿大、咳嗽、呼吸困难等。由于其严重程度不同，可分为无症状型、急性肺型、慢性肺型、播散型，其中无症状型最为常见，约占，仅为皮肤实验阳性，并无症状，急性肺型多表现为咳嗽、咳痰、畏寒、发热，影像学表现为单叶或多叶肺结节状致密影，患者符合该型，考虑与患者无免疫缺陷有关。如果存在免疫缺陷的患者多发展为播散型，播散型多由急性肺型未早诊断早治疗，恶化而来，除了肺型表现外，还可以出现贫血、白细胞下降、肝脾肿大、皮肤及粘膜溃疡、全身淋巴结肿大，影像学则表现为粟粒样结节、空洞、肺门淋巴结肿大等，该型预后差，死亡率高，因此早诊断对该病预后至关重要。该病影像学无特异性，可表现为孤立或者弥漫性结节状阴性、纤维片状浸润阴影、磨玻璃影、实变影，常伴有肺门或者纵隔淋巴结肿大，偶有胸膜反应，经治疗多遗留圆形、卵圆形钙化影，此影像也是其最常见愈合方式。当然影像学表现与患者免疫状态相关，该例患者无明确免疫缺陷，合并新型隐临床肺科杂志 年 月 第 卷第 期