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中西医结合骨伤科学,全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材,第十七章 其他常见筋骨关节疾病,第一节 腱鞘炎,一、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎二、屈指肌腱腱鞘炎,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（tenosynovitis stenosans of styloid process of radius）发生于桡骨茎突纤维鞘管处，由于拇长展肌腱和拇短伸肌腱在桡骨茎突部位的腱鞘内过度摩擦或反复损伤，以致该部位发生无菌性炎症，引起腱鞘管壁增厚、粘连或狭窄而出现的症状。,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,本病多见于手腕部长期过度劳累者，如手工劳动者、文字书写者、家务劳动者等，为慢性积累性损伤所致。拇长展肌及拇短伸肌的肌腱在桡骨茎突部共同的纤维骨性鞘管内通过，肌腱出鞘管后向远端折成一定角度，分别止于第1掌骨及拇指近节指骨基底。当拇指及腕活动过度频繁，日久劳损，即可使腱鞘发生损伤性炎症，造成肌腱滑膜炎，纤维管的充血、水肿，进而鞘壁增厚、管腔变窄，肌腱局部变粗，肌腱在管腔内滑动困难而产生相应的症状。,【病因病理】,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,【临床表现】本病多发病缓慢，逐渐加重。腕部桡侧疼痛，提物乏力，做提壶倒水、扫地等伴有腕桡偏的动作可使疼痛加剧。疼痛严重者可放射到全手，甚至夜不能寐。桡骨茎突部可微有肿胀，病程长者可有隆起或结节，桡骨茎突远端压痛，有时于桡骨茎突部可触及摩擦音。握拳尺偏试验阳性。,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,【诊断与鉴别诊断】根据病史、临床表现多可作出诊断。X线片无阳性所见。本病与其他疾病容易鉴别，如舟骨骨折，有明显的外伤史，鼻烟窝压痛；局部软组织损伤，有明确外伤史，经过充分休息和治疗后可痊愈，无反复发作病史。,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,【治疗】以手法治疗为主，配合药物、小针刀和水针疗法等治疗，必要时行松解术。小针刀疗法是治疗本病的特色。1.手法治疗 以右手为例。患者坐位或仰卧位，医者先用左手拇指置于桡骨茎突部按摩、揉捏数分钟，再用右手食指及中指夹持患肢拇指，向下牵引，并向尺侧极度屈曲；然后，医者用左手拇指捏紧桡骨茎突部，用力推压挤按，同时右手用力将患者腕部掌屈，再伸展，反复34次。每日1次。2.药物治疗 治宜调养气血、舒筋活络为主，可用桂枝汤加当归、威灵仙等。亦可外用海桐皮汤熏洗。3.局部封闭 以醋酸曲安奈德注射液10mg（1mL）加2%盐酸利多卡因40mg（2mL）鞘管内注射，每周1次，3次为1疗程。4.小针刀 小针刀于桡骨茎突远端肌腱出口处刺入，与肌腱平行进入腱鞘，将腱鞘纵行切开。注意勿伤及桡动脉和神经支，亦不可倾斜刀身损伤肌腱。5.手术治疗 病程较长、鞘管壁较厚、局部隆起较高、反复发作者，应手术切除部分腱鞘。,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,【治疗】以手法治疗为主，配合药物、小针刀和水针疗法等治疗，必要时行松解术。小针刀疗法是治疗本病的特色。1.手法治疗 以右手为例。患者坐位或仰卧位，医者先用左手拇指置于桡骨茎突部按摩、揉捏数分钟，再用右手食指及中指夹持患肢拇指，向下牵引，并向尺侧极度屈曲；然后，医者用左手拇指捏紧桡骨茎突部，用力推压挤按，同时右手用力将患者腕部掌屈，再伸展，反复34次。每日1次。2.药物治疗 治宜调养气血、舒筋活络为主，可用桂枝汤加当归、威灵仙等。亦可外用海桐皮汤熏洗。3.局部封闭 以醋酸曲安奈德注射液10mg（1mL）加2%盐酸利多卡因40mg（2mL）鞘管内注射，每周1次，3次为1疗程。4.小针刀 小针刀于桡骨茎突远端肌腱出口处刺入，与肌腱平行进入腱鞘，将腱鞘纵行切开。注意勿伤及桡动脉和神经支，亦不可倾斜刀身损伤肌腱。5.手术治疗 病程较长、鞘管壁较厚、局部隆起较高、反复发作者，应手术切除部分腱鞘。,桡骨茎突狭窄性腱鞘炎,【预后与康复】本病有反复发作倾向，需注意预防。平时尽量减少，减少局部受寒。疼痛者，可固定腕关节于桡偏位34周。,屈指肌腱腱鞘炎,屈指肌腱腱鞘炎（tenosynovitis stenosans of flexor digitorum）又称“扳机指”、“弹响指”，是以患指屈伸时疼痛，并出现弹跳动作为主要症状的疾病。以拇指、示指和中指受累较多见，其中拇指最常见，亦有少数患者多个手指同时发病。儿童的拇指“扳机指”可能与籽骨肥大或韧带肥厚有关。,屈指肌腱腱鞘炎,【病因病理】拇长屈肌腱和指深、浅屈肌腱被包绕在骨性纤维鞘管内，该鞘管的起始部位位于各指掌指关节处。手指频繁的伸屈活动，使屈肌腱与骨性纤维鞘管起始部反复摩擦；或长期用力握持硬物，使骨性纤维鞘管受硬物与掌骨头的挤压，而发生腱鞘局部充血、水肿，逐渐变性肥厚，使管腔狭窄，指屈肌腱因之受压而变细，两端膨大呈葫芦状。屈指时，膨大的肌腱部分通过腱鞘狭口受到阻碍，使屈伸活动受限，勉强用力伸屈患指或被动伸屈时，便出现扳机样的弹跳动作，并伴有弹响声。,屈指肌腱腱鞘炎,【病因病理】中医学认为局部劳作过度，积劳伤筋，或感受寒凉，气血凝滞，不能濡养经筋而致本病。,屈指肌腱腱鞘炎,【临床表现】本病初起表现为患指疼痛，用力伸屈时疼痛加重，症状较重者出现弹跳动作，甚至患指屈曲后不能自行伸直，需健手帮助伸直，以晨起、受寒后症状较重，活动、热敷后症状减轻或消失。若小儿患者发生拇指屈肌腱鞘炎则以一侧或两侧拇指指间关节呈屈曲状、运动受限、被动伸直出现弹响为主，无明显剧烈疼痛症状。掌指关节的掌侧面明显压痛，可触到米粒大的结节，该结节在手指屈伸时上下滑动。压住此结节，再嘱患者做充分的屈伸活动时，有明显疼痛，并可感觉弹响由此发出。【诊断与鉴别诊断】根据病史、临床表现可确诊。X线片无阳性所见。本病诊断容易，不需与其他疾病鉴别。,屈指肌腱腱鞘炎,【治疗】以手法治疗为主，配合药物、小针刀和水针疗法等治疗，必要时行松解术。1.手法治疗 患者先主动屈曲指间关节，术者左手托住患侧手腕，右拇指在结节部作按揉弹拨、横向推动、纵向拨筋等动作，最后握住患指末节向远端迅速拉开，再伸直指间关节重复上述动作35次。每日或隔日做1次。2.局部封闭 早期或症状较轻者，以醋酸曲安奈德注射液5mg（0.5mL）加2%盐酸利多卡因20mg（1mL）鞘管内注射，每周1次，一般症状可以缓解。,屈指肌腱腱鞘炎,【治疗】3.小针刀 保守治疗无效者，用小针刀做切割治疗，行腱鞘松解术。即局麻后，用小针刀平行于肌腱方向刺入结节部，沿肌腱走行方向做上下切割，不要向两侧偏斜，以免损伤指神经。如弹响已消失，手指活动恢复正常，则表示已切开腱鞘。,屈指肌腱腱鞘炎,【预后与康复】平时尽量避免手部单一、长时间的动作，防止过劳，少用凉水，减少局部刺激。发病时间短、疼痛严重的患者更要充分休息，施用手法要适当，而对晚期硬结明显者则尽量不用，以免适得其反，可采用水针或小针刀治疗。经常握持硬物工作者应戴手套保护。,第二节 腱鞘囊肿,腱鞘囊肿（ganglion）是发生在关节附近或腱鞘内的囊性肿物，内含有无色透明或微呈白色、淡黄色的浓稠冻状黏液。可发生于任何年龄，以青壮年和中年多见，女性多于男性。古称“腕筋结”、“筋聚”、“筋结”等。,第二节 腱鞘囊肿,【病因病理】本病多为劳损所致，亦有因外伤诱发。形成囊肿的原因与关节囊、韧带、腱鞘中的结缔组织营养不良，发生退行性变有关。腱鞘囊肿与关节囊或腱鞘密切相连，但并不一定与关节腔或腱鞘的滑膜腔相通。囊壁外层由致密纤维组织构成，内层为光滑的白色膜遮盖，囊内为胶冻样黏液。腱鞘囊肿多为单房，病程长和反复发作者多房者为多。,第二节 腱鞘囊肿,【病因病理】本病多为劳损所致，亦有因外伤诱发。形成囊肿的原因与关节囊、韧带、腱鞘中的结缔组织营养不良，发生退行性变有关。腱鞘囊肿与关节囊或腱鞘密切相连，但并不一定与关节腔或腱鞘的滑膜腔相通。囊壁外层由致密纤维组织构成，内层为光滑的白色膜遮盖，囊内为胶冻样黏液。腱鞘囊肿多为单房，病程长和反复发作者多房者为多。,第二节 腱鞘囊肿,【临床表现】腱鞘囊肿最常见的部位为腕背部，腕舟骨及月骨关节的背侧，拇长伸肌腱及指伸肌腱之间；发生于腕掌面偏桡侧，桡侧腕屈肌腱与拇长展肌腱之间者亦多见；踝背部也是多发部位之一；发生于腘窝部者，亦称为腘窝囊肿，伸膝时可见如鸡蛋大的肿物，屈膝时则在深处，不易触摸清楚。多数患者都偶然发现出现肿物，增长缓慢，多无自觉症状，少数有局部胀痛。如发生在腕部，则腕力减弱，握物时有挤压痛。若囊肿张力较大则疼痛较明显。局部可见一个半球形隆起，皮色不变，触之有囊性感，表面光滑，周围界限清楚，基底固定或推之可动，压痛与囊肿张力成正比。囊肿触之硬度不一，虽然有坚如骨质者，但仍存在一定弹性。,第二节 腱鞘囊肿,【诊断与鉴别诊断】腕背、踝背部出现生长缓慢的肿物，呈半球形隆起，无自觉症状，皮色不变，触之有囊性感，周围界限清楚，基底固定或推之可动。本病诊断容易，不需与其他疾病鉴别。,第二节 腱鞘囊肿,【治疗】以手法治疗为主，配合药物、水针疗法等治疗，必要时行手术治疗。1.手法治疗 对病程短、囊壁较薄、囊肿张力大者，可用按压法压破囊肿。术者用双手拇指重叠将囊肿挤压固定于周围骨组织上，再加大压力挤压囊肿，使囊壁破裂。捏破后局部按摩，以便囊内液体充分流出，散于皮下，加压包扎。对囊壁较厚、囊内张力不大、难以压破者，可先刺破囊肿，再手法挤压，使囊肿内容物散入皮下后加压包扎。,第二节 腱鞘囊肿,【治疗】2.药物治疗 囊壁已破，囊肿变小，局部仍较肥厚者，可用茴香酒搽擦，使肿块进一步消散。3.局部封闭 多囊的腱鞘囊肿，可先抽出囊内黏液，然后用醋酸曲安奈德注射液10mg（1mL）加2%盐酸利多卡因40mg（2mL）做局部封闭，并予加压包扎。4.手术治疗 对于反复发作者，可手术切除。要求完整切除囊壁，若与关节腔相通，应关闭关节囊。,第三节 神经卡压综合征,一、腕管综合征,二、肘管综合征,三、踝管综合征,腕管综合征,所谓腕管系指腕掌侧的掌横韧带与腕骨所构成的骨-纤维性隧道。腕管中有正中神经、拇长屈肌腱和4个手指的指深屈肌腱、指浅屈肌腱通过。正中神经居于浅层，位于肌腱与腕横韧带之间。腕管综合征（the carpal-tunnel syndrome）是指由于腕管内容积减少或压力增高，使正中神经在管内受压而形成的综合征，表现为桡侧3个半手指麻木疼痛，鱼际肌萎缩，拇指外展、对掌无力，正中神经分布区域感觉迟钝。是神经受压综合征中最常见的一种。,