单纯应用超声心动图指导经皮...疗重度功能性二尖瓣反流一例_丁建东.pdf

东南大学学报（医学版）（），；（）：现出区别于空载及单靶向微泡的黏附力和解离能力，能在较高剪切力下实现与靶分子的有效结合，有望在活体状态下实现大动脉的超声分子影像学成像并实时动态评估 功能紊乱状态。参考文献 ，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：收稿日期 修回日期 基金项目 国家自然科学基金资助项目（）作者简介 丁建东（），男，江苏盐城人，主任医师，医学博士。：通信作者 马根山：引文格式 丁建东，徐荣丰，张晓黎，等 单纯应用超声心动图指导经皮二尖瓣钳夹术治疗重度功能性二尖瓣反流一例 东南大学学报（医学版），（）：论著 单纯应用超声心动图指导经皮二尖瓣钳夹术治疗重度功能性二尖瓣反流一例丁建东，徐荣丰，张晓黎，丁秀霞，王臻，陆启同，章晓国，陈立娟，马根山（东南大学附属中大医院 心内科，麻醉科，心胸外科，江苏 南京）摘要 二尖瓣反流（）是最常见的心脏瓣膜疾病，对合并高龄、多器官并发症、心力衰竭等因素的严重 高手术风险患者，经皮二尖瓣钳夹术（）已成为替代治疗方法。目前该技术通常由 线和超声心动图引导，但术中 线对术者及患者均有辐射损伤。作者首次在江苏省报道 例单纯应用超声心动图指导 治疗重度功能性。在超声引导下，完成二尖瓣夹输送和安装，且随访效果良好。关键词 超声心动图；二尖瓣钳夹术；二尖瓣关闭不全，重度中图分类号 文献标志码 文章编号（）：，（，）（），；，二尖瓣反流（，）是我国成年人发病率第一位的瓣膜性心脏病，重度 发病率为，是心力衰竭的常见原因。功能性二尖瓣反流（，）常与晚期心力衰竭并存，临床预后极差，未手术治疗的 患者每年的死亡风险超过。由于手术对心脏创伤大，患者较少选择手术治疗。作者曾首次报道江苏省 例 岁反复出现充血性心力衰竭症状患者应用经皮二尖瓣钳夹术（）治疗因缺血性心肌病导致重度 取得了明显的疗效。目前 通常由 线和超声心动图引导，但术中 线对术者及患者均有辐射损伤。现首次在江苏省报道 例单纯应用超声心动图指导 治疗重度。临床资料 患者一般资料患者周某某，男，岁，因“反复活动性气喘两年，加重 个月”入院。患者两年前无明显诱因下反复活动性气喘、夜间不能平卧，外院超声检查提示全心增大、左心功能不全左室射血分数（）：，二尖瓣错位伴关闭不全，肺动脉高压伴三尖瓣关闭不全；冠状动脉（冠脉）造影未见明显狭窄。给予诺欣妥、达格列净等药物治疗后症状有所缓解。近 个月上述症状加重，强化药物治疗后无明显缓解。入院时体格检查：颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外侧 处，心率 次，律齐，心音低钝，心尖区闻及 收缩期杂音，向左腋下及左肩胛下传导并伴有收缩期震颤。双下肢轻度凹陷性水肿。经胸超声心动图（，）检查显示左心扩大，重度（型），减低，约 （双平面法）。经食管超声心动图（，）检查显示重度（）、中心性反流（、区）、缩流颈宽度 ，二尖瓣口面积.，瓣叶关闭受限、无增厚、钙化，后叶长度 ，前叶长度 ，左心室收缩末径、舒张末径 （图）。氨基端前脑钠素（）。欧洲心血管手术危险因素评分（）及胸外科医师学会（）危险评分分别为 和 。治疗经过治疗操作与既往研究一致，该患者 和 危险评分均为低危，经心脏团队评估认为可行传统外科手术治疗，但考虑到患者高龄，患者及家属均拒绝外科手术，多次与患者及家属沟通后，于 年 月 日行。患者平卧于手术台，全身静脉复合麻醉，气管插管后插入 备用，穿刺左侧桡动脉监测主动脉压力，常规消毒和铺巾，超声引导下穿刺右侧股静脉，测量穿刺点到胸骨右侧第肋间的距离，标记为工作距离。按工作距离插入导引导丝，在显示双房心切面，监测导丝从下腔静脉口进入右心东南大学学报（医学版）年 月，（）图 患者术前超声心动图显示二尖瓣大量反流，（）房，并插入 穿刺导管，退出导丝，在穿刺导管内插入穿刺针，穿刺针远端距鞘管头端约 。旋转穿刺导管推顶房间隔形成“帐篷征”，在超声双房心切面和心底短轴切面引导下，调整穿刺位置，使房间隔穿刺点距二尖瓣环距离为 （图），固定穿刺鞘管，旋转推送穿刺针即可穿透房间隔进入左心房。图 患者 示房间隔穿刺点距二尖瓣环距离为 退出穿刺针，回抽见血后注入生理盐水进行声学造影，可见左心房内充满微泡。证实穿刺成功后，给予肝素（）抗凝。植入预塑型的 超硬导丝进入左心房，并退出房间隔穿刺鞘。使用 鞘管扩张右侧股静脉入口，按工作距离沿 超硬导丝送入 可调弯输送鞘管，在 切面可监测到输送鞘管的螺纹状头部通过房间隔进入左心房（图）。选择 型号的（，），沿输送鞘管送入 输送系统（，），插入深度已经提前在体外测量，并在 上标记，插入输送鞘管达到标记时，完全伸出输送鞘管且 处于自由调弯位置。在 引导下调弯，使其指向二尖瓣口 区反流最明显处。打开 的双臂至，实时三维超声引导下旋转输送系统，使夹子双臂朝向垂直瓣叶（图）。在二尖瓣交界联合切面和左心室长轴切面双平面引导下，关闭 后从左心房缓慢进入左心室，并于左心室内适当位置重新张开，进一步确认 位置准确后缓慢回撤，并使前后瓣叶均落在 的两个臂上（图）。操作 使之夹住前、后瓣叶，收紧 后 明显减轻，二尖瓣平均跨瓣压差 ，超声确认夹持牢固后释放 夹子。释放 后 重新测量 程度，发现偏 区仍有 级，且跨瓣压差为，置入第 个（）。再次 评估 微量，二尖瓣平均跨瓣压差 ，肺静脉多普勒波形由反向恢复正常（图）；确认夹持牢固后释放第 个（图）。退出 和 输送鞘管，封闭股静脉，术后拔除气管插管，安返 病房，后症状明显改善顺利出院。讨 论 是最常见的心脏瓣膜病变，流行病学调查显示美国成人 患病率高达 ，抽样调查发现我国 岁以上人群 检出率为 。是由于心室或瓣环扩大，导致瓣叶对合不良，而二尖瓣结构完整。有研究报告显示中国 病因主要为，其中缺血性占比达 。中、重度 将严重损害心脏功能，导致心力衰竭，严重威胁患者健康和寿命。外科手术是 治疗常规方法，但由于高龄患者多伴发基础疾病、心功能差，手术高风险，仅约 的中、重度 患者接受外科手术。基于外科二尖瓣“缘对缘”修复术的 应运而生。在 线和 的引导下，置入，夹住二尖瓣反流区的前、后瓣叶，进而改善或消除，。年 月 日在委内瑞拉完成了人类临床第一例 植入，复旦大学附属中山医院葛均波院士团队于 年 月 日完成了国内首例 手术。研究首次证实 对有症状 患者治疗有效。研究也进一步证明，与对照组相比，治疗的中重度 患者，个月内再次丁建东，等 单纯应用超声心动图指导经皮二尖瓣钳夹术治疗重度功能性二尖瓣反流一例图 术中 显示 在心脏中的位置 在 切面可监测到输送鞘管的螺纹状头部通过房间隔进入左心房；实时三维超声引导下旋转输送系统，使夹子双臂朝向垂直瓣叶图 引导下缓慢回撤，使二尖瓣前后瓣叶均落在 的两个臂上因心力衰竭的住院率更低（，.）。因此 年 月国家药品监督管理局批准 在国内上市。年 月我们在江苏省内首先开展了该项技术，在 线和超声引导下为 例 岁 患者植入 枚（），取得了明显疗效。但 线对术者及患者均有辐射损伤，且限制了患者的适用范围（如孕妇、肿瘤患者等不能使用）。中国医学科学院阜外医院潘湘斌教授团队博采众家之长，实现在经超声引导下介入治疗，成功率达，未出现心脏穿孔等严重并发症。近日我科在潘湘斌教授团队的指导下成功完成了 例单纯应用超声指导 治疗重度，术后 示心腔缩小、心功能好转，症状明显改善，后出院。图 示 后二尖瓣跨瓣压差 ，肺静脉多普勒波形由反向恢复正常东南大学学报（医学版）年 月，（）图 示释放后的两个 相比于 线引导，超声心动图能够实时显示心脏结构，具有明显的技术优势，且能将医护人员从沉重闷热的铅衣中解放出来，大大降低医护人员的劳动强度，从而能更好地为患者提供优质服务。我们的病例是江苏省首次单纯应用超声心动图指导 治疗，并取得了良好的结果，这为我们将来进一步开展超声引导经皮介入治疗打下了基础。参考文献 ，：丁建东，马根山 心力衰竭合并瓣膜性心脏病介入治疗研究现状 中国实用内科杂志，（）：，（）：丁建东，马根山 经皮二尖瓣钳夹术在二尖瓣反流治疗中的应用 东 南 大 学 学 报（医 学 版），（）：丁建东，徐荣丰，张晓黎，等 经皮二尖瓣钳夹术治疗重度二尖瓣反流 东南大学学报（医学版），（）：李泽夫，段福建，谢涌泉，等 单纯超声引导二尖瓣钳夹术治疗重度二尖瓣关闭不全一例 中国循环杂志，（）：，：，（）：聂静雨，王增武，张林峰，等 岁及以上人群二尖瓣反流现状及其影响因素研究 中国循环杂志，（）：叶蕴青，许海燕，李喆，等 中国不同区域老年瓣膜性心脏病构成和病因分析 中华老年心脑血管病杂志，（）：，：，（）：，（）：葛均波，周达新，潘文志，等 经导管二尖瓣修复术治疗重度二尖瓣返流的初步经验 中华心血管病杂志，（）：，（）：，（）：潘湘斌 超声引导经皮介入治疗结构性心脏病的探索和发展前景 中国胸心血管外科临床杂志，（）：丁建东，等 单纯应用超声心动图指导经皮二尖瓣钳夹术治疗重度功能性二尖瓣反流一例