肝移植术后胆道并发症的诊断与治疗.pdf

专题研究 肝移植术后胆道并发症的诊断与治疗彭承宏陶宗元周光文李宏为【摘要】目的探讨原位肝移植术后胆道并发症的诊断和处理。方法总结!#!$年在我院接受原位肝移植的%例患者的临床资料，分析肝移植术后胆道并发症的诊断和治疗方法。结果手术成功率为&(，平均随访（%$)*%+)!）个月（%#!,个月）。发生胆道并发症%例（%(），其中-管拔除后胆瘘%例、肝断面胆漏!例（劈离式肝移植患者）、胆管狭窄!例、胆管吻合口梗阻!例、胆泥淤积或结石+例，经相应处理后，除%例行再移植外，余均获得满意的疗效。结论胆道并发症是肝移植术后常见并发症之一，经妥善处理后并不影响移植患者的长期生存。【关键词】胆道并发症；诊断；处理!#$%&#%()*+#),+%)&-./#*0 1&,2/1#)&%#-)+*/3+*)*#%2/#%)#)&%!#$%&()&*()，+,-.*()/01(，.2-3$01()4(，5 167891:5;(5*0?(2*A9?516，=B*(C DC?B16 3(?E:A?5/，=&1()&1?!，%&?(1【4.)*#1)】5.6+1)3+-./001/234 564 72/89.323/97 514/5:495.;?.:0=2?/52.93/;541=241 51/930=/95/52.9)7+)8&(-.3A:412B4/97/9/=B4 564 7/5/.;.94 6A97147?/343;1.:!5.!$)9+:/)-64 3A?433;A=1/54.;.041/C52.9 14/?647&(，564:4/9;.=.DCA0 0412.7 D/3%$*%+)!:.9563（%#!,:.9563）)E2=2/1?.:0=2?/52.93.?A1147 29/0C01.F2:/54=%(（549?/343），-6414 D414.94 ;235A=/，5D.=4/G/84/.4 564 640/52?34?52.9（30=25;1.:=241 51/930=/9C5/52.9），5D.3512?5A143/97 5D./9/35.:.323.351A?52.9，56144 D256?/=?A=2)H94 0/52495 D/3 1451/930=/9547/97/=.56413 D414 3/523;/?5.1);&%1/:&%E2=2/1?.:0=2?/52.93/14?.:.9/;541=241 51/930=/95/52.9/97.9?4 564?.:0=2C?/52.9.?A13 D256 01.041:/9/84:495，25 D2=9.5/;4?5 564=.98C541:3A12/=.;564 0/524953)（I6/986/2 J47 K，!$，!,LM%$CM%N）【?.:0=2?/52.93；O2/89.323；-14/5:495作者单位：!上海第二医科大学附属瑞金医院外科，上海消化外科研究所随着肝移植手术技术的不断完善，其已成为治疗终末期肝病的一种有效手段。虽然胆道重建技术以及血管吻合技术已日趋标准化，术后胆道并发症的发生率仍维持在%(#+(，成为影响患者长期存活的主要原因%。现对我院肝移植患者的临床资料分析如下。资料与方法一、一般资料!年 N 月#!$年&月我院施行肝脏移植手术%例，男,!例，女!M 例；年龄!%#N 岁，平均为$+)!岁。原发疾病为：乙型肝炎后肝硬化$!例，肝脏恶性肿瘤+$例（术中意外发现肝癌%例），多囊肝、多囊肾!例，重症肝炎%N 例，原发性胆汁性肝硬化$例，肝豆状核变性!例。P62=7CQA86 肝功能分级：R 级%N 例，E 级!$例（呕血史!例），P级 N 例（呕血史%$例）。术前行 P-、P-血管造影（P-R）及数字减影血管造影（OIR）检查，观察肝动脉的变异情况及门静脉系统有无栓子。见图%、!（见封三）。二、供体选择所有患者均为尸体供肝，供肝均无肝脏基础疾病、恶性肿瘤和明显脂肪变性，乙型肝炎血清学检查阴性。采用腹主动脉和门静脉快速双灌注法获取供肝。供、受体 REH 血型相同者&!例，相符者 M 例。供体心脏停搏时间为#,:29，平均+)$!:29；冷缺血时间为+)N#%)6，平均 M)&6；热缺血时间为!$#!:29，平均+!)N:29。三、手术方式经典原位肝移植术$!例，背驮式肝移植术 M例，其中包括劈离式肝移植!例（背驮式肝移植术+例，原位辅助肝移植%例）。本组除%例患者术$%MI6/986/2 J47 K，!$，S.=!,，T.%万方数据中采用门!腔转流，其余患者均未采用转流。胆道重建方式：#例采用供、受体胆总管端端吻合（其中$例放置%管引流），其中间断吻合&例，连续吻合&例，缝线为()*+!#线；,#例采用胆总管空肠-./0!12!3 吻合。四、术后监测术后采用环孢素 4（564）、糖皮质激素或他克莫司（78$#+，#9#:$;#9,$#?=）和糖皮质激素（甲基泼尼松龙，激素递减方案）的二联免疫抑制方案，部分患者同时加用霉酚酸酯（7）。术后监测患者血清总胆红素（%A）、直接胆红素（)A）、丙氨酸转氨酶（4B%）、天冬氨酸转氨酶（4*%）、碱性磷酸酶（48(）、谷氨酰转肽酶（!C%）等肝功能指标。术后常规行彩色多普勒检查观察肝移植术后肝脏的形态、血流动力学变化（包括肝动脉阻力指数、流量）、门静脉内径和流量及下腔静脉的通畅程度。有选择地行磁共振胰胆管成像（-5(）及内镜下逆行胰胆管造影（D-5(）检查胆树全貌，以便及时发现胆道狭窄或扩张及其部位和程度。五、术后随访术后所有患者均获随访，平均随访时间为（,E9#F,G9）个月（,;:个月）。出现胆道并发症,#例（,#H），其中%管拔除后胆瘘,例；肝断面胆漏 例（劈离式肝移植患者）；胆管狭窄 例，同时经)*4 证实伴有肝动脉狭窄；胆道吻合口梗阻 例；胆泥淤积或结石 G 例。结果全组,#例患者的手术成功率为$H，患者最长存活时间已超过:个月，生活质量良好。例胆道狭窄患者均出现血清胆红素和肝脏酶谱升高，合并胆道感染，其中,例通过内镜下逆行胰胆管造影（D-5(）放置内支撑架后，取得良好的疗效；另,例经再次肝移植治疗，发生严重感染导致肝功能衰褐。例胆道吻合口梗阻患者经再次手术改变胆道吻合方式，即胆总管!空肠-./0!12!3吻合，血清胆红素明显下降。例肝断面胆漏患者经再次手术、腹腔充分引流后治愈。,例%管拔除后胆瘘患者则经原%管引流口再次置入导尿管充分引流，并予以敏感抗生素治疗后取得良好的疗效。G例胆泥淤积或结石患者则采用胆总管切开取石并放置%管引流，亦取得良好的疗效。讨论一般肝移植术后胆道并发症与术者的吻合技术、供体的胆道灌注、冷缺血时间、肝动脉栓塞或狭窄、巨细胞病毒感染、细菌感染、排斥反应、4AI血型不符和受体原发性硬化性胆管炎有关。一、胆道重建方式分为胆管!胆管和胆!肠吻合两种方式，有文献报道两者并发症发生率的差异无显著性。完整的IJJK 6 括约肌被认为是最重要的预防感染性胆管炎的屏障，采用胆管!胆管吻合术更为合理。只有供体和受体的胆总管直径相差很大、供体胆总管血供不确切或小儿肝移植时，才可采用胆总管!空肠-./0!12!3 吻合。胆管!胆管吻合方法有两种，即端端和侧侧吻合，端端吻合术后狭窄率较高，主要由吻合时对边缘的机械性损伤和牵连所致；侧侧吻合技术的优势是小胆管的广泛适应化，不存在上述因素，只要近端和远端的袋（L./MN）保持适当大小，即可避免结石的形成。侧侧吻合术后早期胆漏的发生率仅为#9GH。尽管如此，采用此方法吻合仍较少，多在胆道口径不匹配时采用。端端吻合有间断和连续两种缝合方法，一般认为胆总管直径 O E 以间断吻合为宜，若直径 P E 以连续吻合为宜。连续吻合并不增加吻合口狭窄的几率，使用单丝可吸收缝线、牵拉松紧适度及注意黏膜外翻是关键。采用何种吻合方式和决定是否留置%管仍取决于术者的习惯，以及其对某种手术程序的认识和熟练程度。建议在移植起步阶段应以放置%管为妥，若胆道口径相差较大不匹配、小儿移植和胆总管血供不确切时应采用胆!肠吻合术。本组有,例因胆管周围存在严重静脉血管海绵样变而改行胆!肠吻合。采用后壁两针线结全外置缝合法，可确保管腔通畅，且腔内无异物。胆漏多与吻合技术不当或胆管血液供应不良有关G。文献报道，+G9&H的胆漏发生于术后 E 周内，吻合口胆漏和%管拔除后的胆漏占&#H以上。近年来有关%管拔除或滑脱引起胆漏的报道日益增多，所占比例可高达 E$H，故有学者不主张术后留置%管。考虑到皮质激素的应用可延缓纤维窦道的形成，故认为至少术后 G 个月后方可拔除%管。对疑有胆道并发症者可延迟拔管时间，以提供胆道造影途径，且有助于胆道并发症的诊断和介入治疗的实施。$,&上海医学#E 年第:卷第,期 万方数据术后胆泥淤积和结石仍是困扰移植外科医师的难题之一，可能与供肝的冷、热缺血时间及胆管动脉血供有关!。其是否与#$有关，尚需进一步研究证实。本组有%例出现上述并发症者均在手术后使用#$，其机制与影响胆汁的正常代谢有关，与血清中环孢霉素浓度较高亦有关，因此认为术后早期血清环孢霉素&的浓度应为()*(+,-./，超过0(+,-./则可增加胆泥淤积和结石形成的几率。二、胆道并发症的诊断胆道造影是诊断胆道并发症的金标准。经 1管胆道造影术是早期最佳的诊断方法，可明确诊断大多数的吻合口及肝门部胆管狭窄2。未留置或已拔除 1 管者可行经十二指肠逆行胆胰管造影（345）检查，采用胆总管6空肠吻合者可实施经皮肝穿刺胆道造影（51）检查。目前，无创性核磁共振胆胰管成像的诊断价值尤为突出，由于 4 型超声波对早期诊断胆道并发症的敏感性较低，联合应用胆道造影术和核磁共振胆胰管成像技术可提高诊断准确率，显示胆树全貌，可以观察肝内外胆管有无狭窄、扩张及其部位与程度，并能对胆泥淤积和胆漏的诊断提供重要依据。三、胆道并发症的处理胆道并发症的处理需要根据不同的病因采取恰当的手段，若仅有胆漏不并发肝动脉栓塞或小于胆道直径 2(7的狭窄，345 和放置支架是最佳的治疗手段，往往不需要外科手术；若有狭窄，但无肝动脉异常者，可行放射和（或）内窥镜气囊扩张并放置支架。一旦发现有肝动脉栓塞或大于胆道直径 2(7的狭窄，应立刻行肝动脉取栓术和改变胆道吻合方式，对于未能有效改善肝功能的患者应早期考虑再移植，避免因肝功能损害累及其他脏器或发生胆汁感染，进而引起全身性难以控制的败血症，使手术风险增大，死亡率增高。放射介入和内窥镜技术的发展为胆道并发症提供了非手术治疗的选择。吻合口狭窄非手术治疗的成功率为!27)*(7，而 2(7)(7的非吻合口胆管狭窄需行再次手术或移植。狭窄程度及肝功能受损均较轻者，可给予熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等利胆药物治疗。球囊扩张术则适用于大多数吻合口或肝门部胆管狭窄的患者。一旦发生明显的胆道狭窄，应果断实施经 1 管胆道球囊扩张术扩张狭窄胆管，我院使用的导管为 89.:#公司生产的球囊导管，球囊直径为*;，长度为!:?，A98+#BC9 DE，FG+1C:/HI，B G/J 1C:+，B:;:+,G+.;G+G,;+B 8?K:/:G9L B9GB 8;M/:9 89BC8B8M:9B9G+#M/G+BGB:8+J$+OP9,，0QQ!，&0Q：!(6!2J&G/G,G#R3，O+L.;G+H4，=9:?:BC S，B G/J 3?B 8?,G/8N:9P#:+?G9;89BG/:BL 9GB#G;8+,89BC8B8M:9 B9G+#6M/G+B 9+B#J 1C A8#B8+B9?89/:N9 19G+#M/GBGB:8+RFT=OBP.L=98PMJ$+T+B9+R.，0QQU，0&：&U26&UQJ%H9GVG+W，#CGX.$，D/BC8?WR，B G/J 3B:8/8,L G+.;G+G,;+B 8?#L;MB8;GB:MGB:9L BC98;K8#:#G?B9 89BC8B8M:9 B9G+#6M/G+BGB:8+J$+OP9,，0QQ，&：&%U6&!(J!O8:+$O，9:+.5S，4G#;P#+$，B G/J H8+89 G9B9:G/NG9:GB:8+#:+/:N9 B9G+#M/G+BGB:8+：;G+G,;+B G+.8PB 8?2&U,9G?B#，A9 S OP9,，0QQ，*%：%U6!0J2周光文，蔡伟耀，李宏为，等J 肝移植后胆道并发症的诊断和处理J中华肝胆外科杂志，&(&，*：&U26&U*JYC8P=，G:Z，E:I，B G/J 3M9:+#9/GB:+,B8;G+G,;+B 8?K:/:G9L B9GB 8;M/:9 B9G+#M/G+BGB:8+:+Q#JC:+R.:S（3+,/），&(&，002：02%602%UJ（收稿日期：&(!60(600）（本文编辑：陈蔚）0*OCG+,CG:R.S，&(!，F8/&U，8 00 万方数据肝移植术后胆道并发症的诊断与治疗彭承宏等(正文见8 1 4 页)图1 右肝动脉由肠系膜上动脉发出图2c T 血管造影肝动脉成像子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的临床应用吴乾渝等(正文见8 43 页)图l 血管造影见盆腔动脉血供影像图2 左子宫动脉造影见子宫动脉扩张扭曲图3 子宫肌瘤内杂乱的血管网图4U A E 后肌瘤杂乱血管网影像消失 万方数据肝移植术后胆道并发症的诊断与治疗肝移植术后胆道并发症的诊断与治疗作者：彭承宏，陶宗元，周光文，李宏为作者单位：200025,上海第二医科大学附属瑞金医院外科,上海消化外科研究所刊名：上海医学英文刊名：SHANGHAI MEDICAL JOURNAL年，卷(期)：2004,27(11)被引用次数：3次 参考文献(6条)参考文献(6条)1.Greif F;Bronsther OL;Van Thiel DH The incidence timing and management of biliary tractcomplications after orthotopic liver transplantation外文期刊 19942.Falagas ME;Snydman DR;Griffith J Effect of cytomegalovirus infection status or first yearmortality rates among orthotopic liver transplant recipients The Boston Center for liverTransplatation CMVIG Study Group 19973.Drazan K;shaked A;Olthoff KM Etiology and management of symptomatic adult hepatic 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