从谷精运化视角构建糖尿病中医辨治体系_袁华.pdf

中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 493 仁心雕龙 通信作者：袁华，湖南省长沙市雨花区韶山中路95号湖南中医药大学第一附属医院，邮编：410007，电话：0731-89669137E-mail：从谷精运化视角构建糖尿病中医辨治体系袁 华（湖南中医药大学第一附属医院，长沙 410007）摘要：文章全新构建了糖尿病中医辨治体系：认为糖尿病以谷精溢脉为特征，应属中医“谷溢”范畴，其病位在血脉与脾胃。核心病机为运化失司，谷精溢脉；热伤气津，发为消渴；血脉受损，周身并病。辨治要点为辨病机、辨分期、辨年龄和辨缓急。总治则为加强教育、消谷降糖，总治法为改善生活方式和药物降糖。临床宜按脾瘅期（无症状高血糖期）、消渴期（有症状高血糖期）、消瘅期（慢性并发症期）和极期（急性并发症期）分期辨治。本辨治体系可实现糖尿病中西医理互通。关键词：糖尿病；中医；谷溢；脾瘅；消渴；消瘅；谷精；中西医结合Construction on the system of Chinese medicine syndrome differentiation and treatment of diabetes from the perspective of grain essence transportation YUAN Hua(The First Affiliated Hospital,Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410007,China)Abstract:This paper established a new system of syndrome differentiation and treatment of diabetes in Chinese medicine:It is considered that diabetes is characterized by the overflow of grain essence which belongs to the category of grain overflow in Chinese medicine,and its location should be in the blood and spleen and stomach.The core pathogenesis is the loss of the rules for transportation,grain essence overflow vein;heat injury qi and body fluid,progress to consumptive thirst;blood damage,sick all over.The main points of differentiation and treatment are differentiation of pathogenesis,stage,age and urgency.The general treatment is to strengthen education,digest the grain and hypoglycemic,the general treatment method is to improve the life style and reduce the blood sugar with medicine.The clinical differentiation and treatment should be divided into four stages:the period of spleen damage(asymptomatic hyperglycemia),the period of consumptive thirst(symptomatic hyperglycemia),the period of consumptive disease(chronic complication)and the period of extreme(acute complication).This system of differentiation and treatment can realize the intercommunication of Chinese medicine and Western medicine in diabetes.Key words:Diabetes;Chinese medicine;Grain overflow;Spleen damage;Consumptive thirst;Consumptive disease;Grain essence;Integrated Chinese and Western medicine糖尿病是一组以慢性血糖升高为特征的代谢性疾病，主要与胰岛素分泌和（或）利用缺陷有关。近年来我国成人糖尿病患病率急剧上升，已从1980年的0.67%升至2017年的11.2%，患病人数已高达1.298亿1，因此对本病开展深入研究迫在眉睫。传统中医界多从“消渴”论治本病，但对本病的病机演变、辨治原则及各证型间的内在联系阐述欠清，且降糖疗效极不稳定。有鉴于此，笔者从谷精运化视角出发，全新构建了糖尿病中医辨治体系。目前认识：辨治理论未成体系1.病名沿革 黄帝内经最早记述本病类似表现，相关病名有 素问奇病论的脾瘅和消渴、灵枢 五变 的消瘅、素问腹中论 的消中、素问阴阳别论的风消及 素问气厥论的肺消、膈消和食亦等。宋代三消学说逐渐兴起，至金元时期丹溪心法明确提出了上消、中消和下消的概念，后明代症因脉治 又提出了外感三消和内伤三消 概念2，相关病名沿用至今。1990年全国首届中医糖尿病学术交流会首次提出将糖尿病的中医病名定为消渴3，现已成为主流观点。近年来仝小林提出以“糖络病”来对应本病4，较有新意。2.辨证论治 本病病因 素问奇病论持过食肥美论，灵枢 五变持五脏柔弱及情志致病论，现多认为与内外及遗传等多种因素均有关联5。本病病内文1.indd 4932023/2/10 16:56:28中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 494 位 素问奇病论认为在脾与胃肠；宋代以降医家多持三消论，认为在肺、胃与肾5；近年来认为在脾者逐渐增多6。本病病机素问奇病论归为肥甘伤脾，中满内热；后世医家则多从三消学说，归为本虚标实之阴虚燥热5。本病的辨治目前以三消辨治为主流，但争议颇多，近年来新的辨治方法不断涌现，其中笔者比较认可吕仁和7的分期辨治。核心病机：运化失司，谷精溢脉；热伤气津，发为消渴；血脉受损，周身并病笔者认为，糖尿病贯穿始终的特征是慢性高血糖，而血糖的主要成分葡萄糖，正是谷类食物经脾胃运化后的产物，即水谷精微，因此可认为血糖是谷精的主要成分8，而糖尿病的中医特征即为谷精不归正化，泛溢脉道，故其核心病机可归纳为以下几点。1.运化失司，谷精溢脉 谷精由饮食所化，恒随血脉输布全身，或消耗，或排泄，若有余则化为膏脂等物质贮存三焦，因此谷精溢脉的原因不外乎摄入过多、消耗过少、排泄不足、运化失司、邪精壅脉或药物影响几者，其中以运化失司为病机关键。既往认为脾主运化，笔者则认为运化由脾胃共主，运指的是吸收和输布，由脾系（消化腺功能）所主；化指的是消化和气化，其中消化由胃系（消化管功能）所主，气化则由脾系所司。运和化的异常均可导致谷精溢脉：消化失司：若消化能力过强，则谷精吸收入血亦多，常导致餐后血糖的升高，类似于肠道菌群功能失调；脾运失司：若吸收或输布功能减弱，谷精滞留胃肠、三焦或脉道，常导致餐后血糖的升高，类似于餐后胰岛素分泌不足；气化失司：若脾系素虚或脉中谷精过多，超过脾系气化能力，日久则脾系必将过负成劳，气化谷精能力进一步下降，引起谷精泛溢脉道，常导致空腹血糖的升高，类似于基础胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗。2.热伤气津，发为消渴 本病血糖较高时常见消渴症状，笔者认为其机理不外两端：脾虚胃热：脾虚可致气津生成和输布异常，甚者可因脾虚气陷，无力升举而致水饮下流，气津随小便而出。气津亏耗则胃肠燥生，燥热又可反向灼伤脾之气津，影响脾之运化，二者恶性循环而成消渴。谷热津亏：葡萄糖可由麦芽糖水解而来，而麦芽糖即饴糖，性味甘温，易于化热，据此可佐证以血糖为主要成分的谷精亦自带化热倾向8。当谷精溢脉，郁多化热时，机体出于自救目的，一方面因津血同源而吸取三焦中大量津液渗入血中以稀释黏滞之糖血和中和血热，另一方面通过肾脏的气化功能，将甘温黏滞之谷精通过小便排出而形成糖尿。这个过程中，气津大量随小便而出，肺、脾胃（肠）和肾津亏最甚，故随部位与程度的不同而常呈现出上、中、下三消症状。若肾脏气化过度，过负成劳，加之肾之气津随小便而出，肾失所养，日久可呈肾阴亏虚或阴阳两虚之证。若气津丢失过度，脑络三焦气津大耗，则可出现神志改变等危证。3.血脉受损，周身并病 谷精黏滞，在阻碍血运的同时，易导致脉内容物粘附脉道，引起痰瘀阻络，管腔狭窄；加之谷精化热，酿生糖毒，糖毒损络，灼伤气津，日久可致脉道痉挛或硬化。随病程发展，二者皆可引起血脉痹阻，甚则梗死，导致组织脏器失濡。如在心则为冠心病，在脑则为脑梗死，在肾则为糖尿病肾病，在眼则为糖尿病视网膜病，在胃则为糖尿病胃轻瘫，在足则为糖尿病足。亦有因三焦气津丢失，局部组织失养而病者，如糖尿病心肌病和糖尿病周围神经病变；亦有因血脉壅胀而并发高血压、高血脂和高尿酸者。同时若血糖升高不甚，未至消渴期，则机体会将多余的谷精气化为膏脂贮存血脉和三焦，日久可致高脂血症、脂肪肝或肥胖；若血糖升高明显，步入消渴期，则热灼气津，组织失养，日久易致消瘦。辨位正名：病位以血脉为标，脾胃为本，病名应为“谷溢”考“瘅”有双音，当释为“热”时，其音读dn；释为“劳”时，其音读dn。笔者认为，传统中医病名的“瘅”字均非热意，而应释为慢性虚损。因此脾瘅以早期脾脏受损病机命名，消渴以中期热伤气津症状命名，消瘅则以后期脏器受损表现命名，三者均只能反映糖尿病的某一阶段特征；而一个疾病的命名应该体现该病贯穿全程的总体属性、特征和规律，故三者均不宜作为本病的中医病名。近年来提出的“糖络病”病名可涵盖本病核心病机，但未体现病因且中医特色较弱。考 素问 奇病论 有“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”之说，是亦认可本病常因饮食损伤脾胃而起，其上溢之气即为谷精，随血脉泛溢周身而发为消渴，因此笔者认为宜以“谷溢”作为本病中医病名，既体现病因和病位，又概括全程核心病机，兼具中医特色。辨治要点：辨病机、辨分期、辨年龄和辨缓急目前糖尿病诊断标准为：典型症状（烦渴、多饮、多尿、多食或不明原因体重下降）加以下任意一项：随机血糖11.1 mmol/L；空腹血糖7.0 mmol/L；口服葡萄糖耐量试验2 h血糖11.1 mmol/L；糖化血红蛋白6.5%。无典型症状者，需改日复查9。笔者内文1.indd 4942023/2/10 16:56:28中华中医药杂志(原中国医药学报)2023年2月第38卷第2期 CJTCMP,February 2023,Vol.38,No.2 495 归纳本病辨治要点如下。1.辨病机 传统中医无血糖概念，本病若症状不显，常无证可辨；若症状明显，则多是针对消渴症状辨治，皆未能直指其“运化失司、谷精溢脉”的病机关键，且某些补益类方药本身含糖量便较高，更可能产生激素样作用，因此常见经中医治疗后消渴症状缓解而血糖反而升高者，令人困惑。笔者认为，证候仅是疾病的表象，病机才是其本质和辨证核心，所谓辨证就是对疾病的的病机进行分析和归纳的过程，因此应以明辨病机作为本病辨治要点之首。2.辨分期 本病可分4期辨治：脾瘅期：为无症状高血糖期，核心病机为运化失司，谷精溢脉；消渴期：为有症状高