从“筋伤”论颈型颈椎病_李童.pdf

179第 2 5 卷 第 1 期 2023 年 1 月辽 宁 中 医 药 大 学 学 报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol.25 No.1 Jan.，2023从“筋伤”论颈型颈椎病李童1，王琼2，杨利学3（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2.西北师范大学，甘肃 兰州 710000；3.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）基金项目：陕西省中医药管理局项目（JCPT019）；陕西省自然科学基础研究计划项目（2018JM7128）；陕西省咸阳市科技成果推广计划项目 （2018KT-50）作者简介：李童（1996-），男，甘肃庆阳人，硕士在读，研究方向：脊柱疾病的基础与临床研究。通讯作者：杨利学（1959-），男，陕西咸阳人，教授，硕士研究生导师，学士，研究方向：脊柱伤病的临床与实验研究。摘要：“筋骨失衡、筋伤为先”的中医理念为颈型颈椎病的防治提供了新的思路。最初的“筋”指联系四肢百骸，遍布全身的经络，随着中医筋伤学及现代生物力学的发展，医家对“筋”所包含的物质结构及生理功能有了更全面的补充，并且对颈筋系统中各成分在颈椎动静力学平衡中扮演的角色有了更明确认知。颈筋系统作为筋肉、韧带、椎间盘等软组织结构及生理功能的高度概括，相互间统一协调，共同发挥其“束骨而利关节”的作用，以保持颈椎力学平衡，因此颈型颈椎病“筋伤”的发生非单一结构损伤，“为先”的思想不仅局限于筋肉劳损层面。基于此，作者通过总结归纳颈筋系统损伤机制和损伤状态下各结构之间的力学、化学因素变化及相互间影响，为中医“筋骨失衡、筋伤为先”思想防治颈型颈椎病提供更加明确的思路。关键词：颈型颈椎病；生物力学；筋伤；综述中图分类号：R681.55 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2023)01-0179-04Discussion of Cervical Type Cervical Spondylosis from the“Tendon Injury”TheoryLI Tong1，WANG Qiong2，YANG Lixue3（1.Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine，Xianyang 712000，Shaanxi，China；2.Northwest Normal University，Lanzhou 710000，Gansu，China；3.Affiliated Hospital of Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine，Xianyang 712000，Shaanxi，China）Abstract：The TCM concept of“imbalance of tendons and bones，tendon injury first”provides a new way of thinking about the prevention and treatment of cervical type cervical spondylosis.Initially，the term“tendons”referred to the meridians and channels that connect all the limbs and bones throughout the body.The role played by the various components of the cervical tendon system in the dynamic and static balance of the cervical spine has been more clearly understood.The“cervical tendon”system is a high level summary of the structure and physiological function of soft tissues such as tendons，ligaments and intervertebral discs，which work in unison to“bind the bones and facilitate the joints”in order to maintain the mechanical equilibrium of the cervical spine，hence the cervical type cervical spondylosis.The occurrence of“tendon injury”is not a single structural injury，and the idea of being first is not limited to the level of tendon strain.Based on this，the author summarized the mechanism of injury to the cervical tendon system and the changes in the mechanical and chemical factors between the various structures in the state of injury and their interactions，providing a clearer idea for the prevention and treatment of cervical type cervical spondylosis based on the TCM concept of“imbalance of tendons and bones，tendon injury first”.Keywords：cervical type cervical spondylosis；biomechanics；tendon injuries；review目前我国颈椎病患者数约占总人口的17.6%，并有年轻化趋势。颈椎病已成为威胁我国人口健康的主要疾病之一1。在颈椎病分型中，颈型颈椎病最为常见，在所有颈椎病患者中约40%可归于颈型或合并颈型颈椎病2。颈椎病的手术治疗及围手术期管理专家共识（2018）3对颈型颈椎病的诊断作出指导：患者以枕、颈、肩部疼痛感觉为主，并伴有压痛点；影像学检查提示椎体发生退行性改变；排除其他疾患引起的颈部不适症状。颈型颈椎病是颈椎病中最开始阶段，也是治疗的黄金时期，具有重要的临床意义。中医学认为“筋骨失衡”是颈型颈椎病发病之本，筋伤贯穿始终，筋伤于外，气血伤于内而引发颈痛；并认为以治“筋”为首要前提，以“松筋、柔筋”为治疗原则，以恢复筋“束骨、利机关”为目的，从而达到筋骨柔正之状态，是治疗颈型颈椎病的总方案。树立“以筋为先”的诊疗方向，对于早期颈椎病防治有重要的指导意义。1“筋”内容的发展1.1 古代医家对筋的记载“筋”的注解源于 易经，易系辞4云：“筋乃人身之经络，属骨节之外，肌肉之内，四肢百骸，无处非筋，以联络周身，运行血脉”。可见最初的“筋”DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2023.01.037180 辽宁中医药大学学报 25 卷是贯穿机体上下、沟通内外的经络。灵枢经脉言：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长”，风劳臌膈四大证治 言：“筋者，周布四肢百节，联络而束缚之”，两者既体现了筋坚韧刚强之性，又说明筋可附于骨而聚关节，连结骨节肌肉，加强关节的稳定性，保护与辅助肌肉活动5。东汉许慎 说文6对筋的解释：“肉之力也。从肉从力从竹，所以明其义也。”从力，指出了筋乃力量产生之源，而从肉，明确了筋乃肉性组织，体现筋乃肌肉的思想。黄帝内经7中宗筋记载：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关。”此处的宗筋指多条肌腱筋膜汇聚之处，束骨指具有骨之间的连接功能；素问五脏生成篇8言：“诸筋者，皆属于节，筋连接于关节，能屈能伸，故诸筋者，皆属于节”，认为筋连于骨骼关节，并有屈伸、内收、外展等各种功能活动。1.2 现代医家对筋的认识李鼎9所著 针灸学释难指出筋旧称为“筋肉”，等同于现在所称的“肌肉”，其包括横纹肌、随意肌等，也包括肌腱但不等于肌腱。薛立功10认为筋以经脉为纲，是对骨骼肌及附属组织的概括，骨骼肌由肌腹和肌腱组成，并且肌腱乃筋之根本。茹凯等11认为筋所描述的组织应具有连续性，而非分段的肌肉所构成，并将筋定义为是由肌梭、肌腱以及韧带、关节囊等在形态、功能与感知方面相统一的系统组织。以秦玉革12为代表的少数医家提出筋的实质是神经，认为失去神经系统支配的骨骼肌无法自主活动，神经反射活动主宰其运动，并可调节滑膜分泌滑液而利关节。刘乃刚等13认为筋包括神经和神经支配下的肌肉、韧带等软组织结构，筋伤除软组织本身病变外，还有周围神经的病变。中医筋伤学14描述“筋”相当于四肢与躯干部位的软组织，包含人体的肌肉、肌腱、筋膜、韧带以及软骨和周围神经等组织，并且因外力损伤或自身退变所引起的功能或解剖异常，而无骨折、脱位者，均为筋伤。近代医家大量的研究，使筋的概念得以丰富。总的来说，筋非单一物质，它包含了现代医学所描述的肌肉、肌腱、神经等多种成分，也是对现代解剖学中肌肉、肌腱、韧带、滑膜、关节囊等软组织生理功能的高度概括。从筋的概念入手，以颈型颈椎病发生发展机制为切入点，结合现代生物力学探讨颈筋损伤后各组织结构及功能的病理变化及相互影响，对“筋骨失衡、筋伤为先”理论指导下防治颈椎病有重要的意义。2发病机制经筋联缀百骸，维络周身，主束骨而利机关。颈椎的运动主要是筋与骨的运动，在神经的调配下，骨以筋的收缩为动力源泉从而实现颈椎生理范围内的各种功能活动，经筋依靠骨的支撑和承载协助身体各种运动。六淫之邪、内伤七情、饮食失宜、劳倦损伤皆可使经络阻塞，气血不通，引起肌肉紧张挛缩、韧带松弛、椎间盘退变使“筋出槽”，筋与骨之间的平衡被打破，进而出现“骨错缝”的病理状态。筋的病变是颈型颈椎病发生的根源所在。从脊柱力学平衡分析，颈椎的稳定性依赖于脊柱内外间生物力学的平衡15，椎体、关节、椎间盘及相连接的韧带是维持静力平衡内源性稳定的主要结构；附着于颈椎不同层次的肌群是动力的来源，维持外源性稳定。动静力失衡机制主要有两种16，一是颈椎病的退行性改变，以椎体发生移位、椎间盘退变、髓核脱出、椎间隙变窄导致内源性稳定破坏，静力平衡失调；二是因颈项部肌肉、韧带长时间过度劳损、紧张、挛缩，导致颈部处于异常应力状态，引起外源性稳定失调，使得动力失衡。其中，椎间盘、髓核、韧带、肌肉等软组织均归属于中医学“筋”范畴，因此，“筋骨失衡，筋伤为先”的探讨从不同成分、不同力学角度出发，对损伤的组织给予侧重治疗或整体干预，有利于阻止颈型颈椎病的发生、发展。3颈筋系统损伤分论3.1 外源性动力系统颈肌流行病学调查17发现，1009例颈椎病患者中，2030岁年龄段患者占据到36.6%，而目前仅以颈椎退行性改变理论机制难以解释颈椎病年轻化趋势。程少丹等18就此提出肌原性颈椎病学说，认为因长时间低头伏案及外邪侵入使颈部肌肉发生损伤、肌肉痉挛、产生无菌性炎症使周围血管神经变形引发疼痛，是早期颈椎病发病的主要原因。杨世斌19基于颈肌功能解剖特点及运动生理学基础观察，认为颈肌肌肉小而薄，肌腹长而肌腱短，其肌力小、耐力差，容易疲劳及劳损，当颈肌处于长时间收缩状态时，肌浆网释放钙离子减少、局部血液减少，而需氧量增加，氧自由基及脂质过氧化物等代谢产物的过多聚集等因素导致肌肉废用及收缩力下降。李沅骋等20通过长期低头位与寒湿刺激建立颈型颈椎病动物模型，超声影像学结果显示肌肉厚度增加，结缔组织信号增强，血流信号增加；HE染色显示肌纤维溶解，肌膜欠完整，细胞核增多与炎性细胞浸润。张圆芳等21以低头位加寒湿刺激法建立兔颈型颈椎病模型，用HE染色法观察颈肌细