从“痰瘀伏邪蕴毒损络”角度干预微血管性心绞痛的疗效_石锐.pdf

书书书心、脑血管疾病心血管疾病从“痰瘀伏邪，蕴毒损络”角度干预微血管性心绞痛的疗效石锐1，2邓悦1，2常立萍1，2于克英2田腾辉2陈浩2姜悦2(1 长春中医药大学，吉林长春130021;2 长春中医药大学附属医院)摘要 目的从“痰瘀伏邪，蕴毒损络”角度，观察应用豁痰解毒通络饮干预治疗微血管性心绞痛(痰瘀互结型)的临床疗效。方法微血管性心绞痛患者 96 例，随机分为观察组及对照组各 48 例。两组都应用西药规范干预治疗，观察组在此基础之上同时联用豁痰解毒通络饮口服，两组治疗周期均为 8 w。观察两组的临床疗效，治疗前后中医证候积分、内皮素(ET)-1、一氧化氮(NO)、超敏 C 反应蛋白(hs-CP)、白细胞介素(IL)-1 水平、心绞痛发作情况、生活质量评分、心电图平板运动试验结果、不良反应发生情况。结果治疗后，观察组临床疗效的总有效率明显高于对照组(P0.05);治疗后，观察组生活质量评分明显高于对照组，中医证候积分明显低于对照组，观察组血浆 NO 指标水平明显高于对照组，而血浆 IL-1、ET-1、hs-CP 水平、心绞痛的持续时间、发作频率和疼痛程度方面均明显低于对照组(均 P0.05)。治疗后，在心电平板运动试验中显示观察组在总运动时长、ST 段下移 0.1 mV 时长、ST 段下移幅度方面均明显优于对照组(P0.05)。结论豁痰解毒通络饮联合常规治疗可以达到明显改善微血管心绞痛患者的临床不适症状、调节血管内皮功能、改善炎症反应，改善患者的生活质量。关键词 微血管性心绞痛;豁痰解毒通络饮;痰瘀伏邪中图分类号 256.22 文献标识码 A 文章编号 1005-9202(2023)03-0513-04;doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2023.03.001基金 项 目:吉 林 省 中 医 心 血 管 病 临 床 医 学 研 究 中 心 项 目(YDZJ202202CXJD046);邓悦全国名老中医药专家传承工作 室 项 目;吉 林 省 教 育 厅 科 学 技 术 研 究 项 目(JJKH20210985KJ)通信作者:邓悦(1962-)，男，主任医师，博士生导师，博士，主要从事内科疾病的中西医结合基础与临床研究。第一作者:石锐(1983-)，男，副主任医师，硕士，主要从事心血管病中西医结合防治研究。冠脉造影已然成为明确冠心病诊断并判断冠脉狭窄严重程度的“金标准”。但是即便有冠脉造影检查方法的开展应用，临床上仍然存在一部分以胸痛、胸部憋闷为主诉就诊，此类患者具有典型的心绞痛发作表现，同时符合心电图以及运动平板阳性等心肌缺血的典型特点，但冠脉造影结果却未见明显的血管狭窄，这样的患者数占整个胸痛就诊人群中的 10%20%1，2。这样的一类综合征医学上将之称为微血管性心绞痛，即心脏 X 综合征。前期研究认为该病预后较好，但近年来随着相关研究的不断证实发现，微血管性心绞痛与心梗、脑梗等心脑血管事件发生相关，且反复出现的胸前区不适疼痛症状极大影响了病人的生存质量3。但目前微血管性心绞痛的发生机制尚未明确，治疗上仍以抗血小板、降脂等治疗方法为主，改善患者临床症状的效果不佳，导致一部分患者反复就医，极大影响了患者的身心健康4。中医药辨证治疗微血管性心绞痛具有一定优势，根据该病的临床表现可以归为中医胸痹心痛的疾病辨治体系之中。根据胸痹心痛的伏邪致病理论，结合出现频率最高的痰瘀互结证候类型及伏邪学说及络病学说理论体系5，6，本研究从“伏邪内藏，蕴毒损络”角度干预微血管性心绞痛具有良好的治疗效果。1资料与方法1.1一般资料选择 2021 年 1 12 月于长春中医药大学附属医院收治的 96 例微血管性心绞痛患者，随机分为对照组和观察组各 48 例。对照组男 22例，女 26 例;平均年龄(53.7312.48)岁;平均患病时间(3.181.77)年;合并高血压 29 例，血脂异常22 例，糖尿病 17 例，吸烟史 10 例。观察组男 20例，女 28 例;平均年龄(52.1713.11)岁;平均患病时间(3.261.93)年;合并高血压 26 例，血脂异常24 例，糖尿病 19 例，吸烟史 8 例。两组一般资料无统计学差异(P0.05)。1.2诊断标准参考冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识7所制定的西医诊断标准:具备较为典型心绞痛表现，经使用硝酸酯类的药物疗效不佳;运动负荷试验阳性，心电图或 24 h 动态心电图显示存在心肌缺血异常变化;心室结构及315石锐等从“痰瘀伏邪，蕴毒损络”角度干预微血管性心绞痛的疗效第 3 期功能无异常;经冠脉造影显示无明显狭窄表现，若有管腔狭窄，其狭窄程度20%;除外因心肌病变、冠脉痉挛、心脏瓣膜病等其他原因引起的心绞痛。1.3中医辨证标准参照中药新药临床研究指导原则8中胸痹心痛病痰瘀互结型标准并根据文献及调查研究，制定证候诊断规范如下:主症:胸痛，胸闷。次症:心悸，纳呆，胃脘痞满，周身沉重，困倦，气短乏力，形体胖，肢体肿胀，面色淡黯或晦黯，唇色紫绀。脉象:脉涩或弦或弦滑。舌象:舌体胖大有齿痕，质紫暗或存在紫斑，苔腻。具备主症 1 项，兼具次证 1 项及 1 项以上，同时根据舌苔、脉象表现，即可判定为痰瘀互结证候。1.4纳入标准符合以上西医的界定诊断标准，同时符合中医的痰瘀互结的证候标准;年龄 39 79 岁;加拿大心血管学会心绞痛严重程度(CCS)分级 级;患者了解试验的内容，并经本人签署临床试验知情同意书后自愿加入。1.5排除标准近 6 个月出现急性心肌梗死，存在心肌病、严重的心力衰竭、重度心律失常，存在瓣膜病、心包炎等其他心脏疾患;合并有恶性肿瘤、呼吸系统病变、消化道系病变影响心功能者;存在严重的肾功能、肝功能不全、风湿免疫系统疾病、造血功能异常等严重的原发病者;存在难以控制的严重的高血压，经药物治疗后收缩压仍180 mmHg或者舒张压110 mmHg;属于过敏体质人群及对研究中使用的药物存在过敏反应者;存在精神疾病史，不能配合临床试验的患者。近 1 个月应用中药制剂的患者;具有酒精类制品及其他药物成瘾滥用者。1.6治疗方法对照组均常规给予阿司匹林肠溶片、他汀类药物、受体阻滞剂，并给予尼可地尔片(国 药 准 字 H61022860，西 安 汉 丰 公 司)，每 次10 mg，每日 3 次口服。观察组在对照组之上联合豁痰解毒通络饮(医院制剂中心提供煎剂):金银花24 g，甘松 12 g，瓜蒌 18 g，川芎 9 g，玄参 9 g，水蛭6 g，远志 12 g，丹参 18 g。水煎取汁 300 ml，早晚分别服用 150 ml，两组均连续用药治疗8 w。1.7观察指标及疗效评价临床疗效评价标准根据 中药新药临床研究指导原则8进行评价。通过中医症状评分减少的比例70%、30%70%、30%，对应为显效、有效、无效 3 个等级。中医证候计分:根据中药新药临床研究指导原则(试行)8中的积分方法制定。对患者治疗前后各中医临床症状，按照无、轻、中、重度 4 个程度，分别对应 0、1、2、3 进行赋分。在治疗前和治疗后分别抽取静脉血，检测血浆中白细胞介素(IL)-1、一氧化氮(NO)、超敏 C-反应蛋白(hs-CP)、内皮素(ET)-1 水平，采用酶联免疫吸附试验进行检测。心绞痛疗效评价标准:详细记录患者心绞痛在治疗前后的发展频率、疼痛持续时间、程度(将疼痛程度由轻到重分为 0 10 个等级，数字越大所代表的疼痛程度就越严重)。心电图 平 板 运 动 试 验:运 用BUCE 方案，需监测病人运动中的心率和心电图的ST-T 变化，平板运动试验阳性判断标准:在运动之中或结束后，以 波为优势的心电导联上表现为 ST段下斜或水平型下移 0.1 mV 且维持变化 2 min，或在 ST 段初始下移水平之上再下移0.1 mV并且维持变化2 min。生活质量评分:参考应用生活质量量表9对患者治疗前后的生活质量进行评价，该量表包括涉及 6 个维度、38 个问题，生活质量与其赋分大小呈正相关。1.8统计学方法采用 SPSS22.0 软件进行 t 检验、2检验。2结果2.1两组临床疗效比较治疗后，对照组总有效率79.3%，无 效 10 例(20.8%)、显 效 21 例(43.8%)、有效 17 例(35.5%)明显低于观察组 93.7%，无效 3 例(6.3%)、显效 26 例(54.2%)、有效 19 例(39.5%)，2=14.412，P0.05。2.2两组中医证候积分、生活质量评分对比治疗前两组的中医证候及生活质量评分均无统计学差异(P0.05);治疗后，两组生活质量评分较治疗前明显升高，且观察组明显高于对照组(P0.05)，两组中医证候积分较治疗前明显降低，且观察组明显低于对照组(均 P0.05)。见表 1。2.3两组治疗前后 IL-1、NO、hs-CP、ET-1 水平比较两组治疗前 IL-1、NO、hs-CP、ET-1 水平差异均无统计学意义(P0.05);治疗后，两组 IL-1、ET-1、hs-CP 较治疗前均明显下降，NO 较治疗前明显升高，且观察组各指标较对照组改善更显著(P0.05)。见表 1。2.4两组治疗前后心绞痛发作情况比较治疗前两组心绞痛每周发生频率、疼痛程度，持续时间的差异均无统计学意义(P0.05)，治疗后两组心绞痛发作频率、疼痛程度、持续时间较治疗前明显 降 低，且 观 察 组 明 显 低 于 对 照 组(P 0.05)。见表 2。415中国老年学杂志 2023 年 2 月第 43 卷表 1两组中医证候积分及生活质量评分、ET-1、NO、hs-CP、IL-1水平对比(xs，n=48)组别时间生活质量评分(分)中医证候积分(分)NO(mol/L)hs-CP(mg/L)IL-1(ng/L)ET-1(ng/L)观察组治疗前57.3411.3317.833.8539.97.88.60.7138.720.2127.612.4治疗后76.9315.971)2)4.921.661)2)86.37.61)2)3.41.21)2)47.6310.51)2)53.710.601)2)对照组治疗前56.9911.4617.713.6838.75.98.51.1140.623.9127.312.9治疗后64.1412.821)8.482.431)58.94.41)5.50.81)64.111.81)78.19.991)与治疗前比较:1)P0.05;与对照组相比:2)P0.05;下表同表 2两组治疗前后心绞痛发作情况比较(xs，n=48)组别时间发作频率(次/w)疼痛程度(分)持续时间(min)观察组治疗前12.382.973.570.557.561.87治疗后3.290.911)2)1.290.421)2)2.310.791)2)对照组治疗前12.332.523.460.637.662.03治疗后5.081.331)2.270.541)3.551.121)2.5两组治疗前后平板运动试验的结果对比治疗前，两组总运动、ST 段下移 0.1 mV 时长、ST 段下移幅度水平差异均无统计学意义(P0.05)，治疗后观察组总运动时长明显高于对照组，ST 段下移0.1 mV时长、ST 段下移幅度水平均明显小于对照组(P0.05)。见表 3。表 3两组治疗前后的平板运动试验结果对比(xs，n=48)组别时间总运动时长(min)ST 段下移 0.1 mV时长(s)ST 段下移幅度(mV)观察组治疗前5.261.384.380.591.230.36治疗后8.772.511)2)5.620.711)2)0.570.191)2)对照组治疗前5.091.274.270.531.270.38治疗后6.401.391)7.490.921)0.900.171)3讨论在以往的临床实践中，针对缺血性心脏病的研究和治疗往往专注于冠状动脉解剖学上的狭窄程度对心肌灌注的影响，治疗的中心也是针对大血管的狭窄及斑块的干预治疗，进而忽视了冠状动脉微循环在心脏供血及维持心肌灌注方面的重要影响10。事实上，在临床中确实存在着大量的微循