从“肺痹”理论辨治病毒性肺炎探析_刘艳彬.pdf

中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023，Vol.32，No.1 证治探讨 病毒性肺炎（VP）是由一种或多种病毒侵袭呼吸道上皮和肺泡上皮导致肺功能损害的呼吸道疾病，属于社区获得性肺炎范畴。国内调查研究显示，病毒性肺炎在我国占据社区获得性肺炎的27.5%39.2%，其中以流感病毒最为多见，其他还包括副流感病毒、鼻病毒、巨细胞病毒、腺病毒等。病毒性肺炎好发于冬春季节，儿童、老年人及免疫力低下者为易感人群，部分病毒性肺炎如严重急性呼吸综合征（SARS）、新型冠状病毒肺炎具有明显的流行性、传染性，人群普遍易感，严重危害公众的身心健康。目前病毒性肺炎的治疗以对症、抗病毒治疗为主，但面临缺乏有效抗病毒药物的困境，治疗不当会导致患者肺功能的严重损害，出现呼吸衰竭、心力衰竭等多器官功能障碍，甚至死亡1。中医药具有辨证论治的特色，在病毒性肺炎的临床治疗中可发挥独特优势。笔者在学习经典与临床实践中发现，肺痹之理论与病毒性肺炎之发病过程存在一致性，现以肺痹之理论探析病毒性肺炎的病机，为其治疗提供新的思路。1肺痹理论溯源肺痹之名最初见于 黄帝内经，归属于五脏痹之一，书中对其病因、症状及传变作了详细描述。如 素问 五脏生成 言“白脉之至也，喘而浮，上虚下实，惊，有积气在胸中，喘而虚，名曰肺痹”，素问玉机真脏论 亦云“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热或痹，不仁，肿痛弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气”。素问 痹论 云“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”“肺痹者，烦满喘而呕”。可知肺痹是由于肺气虚耗，复感外邪，内舍于肺所致，属虚实夹杂之证，症见烦闷、喘呕。著名医家华佗在 中藏经 中记载“大凡风寒暑湿之邪入于肺，则名气痹气痹者，愁忧思喜怒过多，则气结于上，久而不消则伤肺，肺伤则生气渐衰，则邪气愈胜”。指出七情致病，气结伤肺与肺痹发病之间的密切关系。黄帝内经素问 曰“足少阴脉从肾上贯肝扁入肺中不足病肺痹”。强调肾气不足是肺痹形成的重要内因。宋金元时期医家仍沿袭黄帝内经 所言“皮痹不已，内舍于肺”，复补充了“肺脉不足”“酒醉入房”“病虚劳热”等病因病机。如张从正 儒门事亲 记载“病虚劳寝汗，面有青黄色，自膝以下，冷痛无汗，腹中燥热戴人常曰：此本肺痹，当以从“肺痹”理论辨治病毒性肺炎探析刘艳彬晏军宋连英于萌尹天禧张伟（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）中图分类号：R563.1文献标志码：A文章编号：1004-745X（2023）01-0082-05doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2023.01.019【摘要】病毒性肺炎是呼吸道常见病、多发病，西医治疗手段局限。病毒性肺炎之病因病机与肺痹理论存在相似性，均以脏腑内虚，外邪侵袭，痰瘀之毒互结，气机阻滞，肺络痹阻为发病之关键。本文探讨以肺痹理论经验指导病毒性肺炎分期防治，以期为病毒性肺炎诊治提供新的思路与参考。【关键词】病毒性肺炎肺痹防治分期Exploration of Viral Pneumonia Based on the Theory of“Lung Bi”Liu Yanbin，Yan Jun，Song Lianying，Yu Meng，Yin Tianxi，Zhang Wei.Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China.【Abstract】Viral pneumonia is a common respiratory disease and a frequently occurring disease，and westernmedicine has limited treatment for it.The etiopathogenesis and pathogenesis of viral pneumonia are similar to thetheory of lung bi.The key factors of the disease are deficiency of viscera，invasion of external pathogens，stagnation of phlegm and blood stasis，stagnation of qi and obstruction of lung collaterals.This study aims to guide theprevention and treatment of viral pneumonia by stages based on the experience of lung bi theory，so as to providea new idea and reference for diagnosis and treatment of viral pneumonia.【Key words】Viral pneumonia；Lung bi；Prevention and Treatment；Stages 基金项目：首都卫生发展科研专项项目（首发2020-2-4192）；北京中医药大学教育科学研究课题（XJY22074）通信作者（电子邮箱：）-82中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023，Vol.32，No.1凉剂”。认为肺痹亦为虚劳性疾病，治疗当用寒凉药物。明清时期医家陈世铎言“肺痹之成于气虚，尽人而不知也肺气受伤，而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹矣”。强调气虚邪侵是肺痹的主要病机。至叶天士将“肺痹”独列一门，言肺痹之病因或为“邪著则失其清肃降令，遂痹塞不通爽矣”，或因“忧思怒劳，气分逆乱；频吐胃伤，诸经之气上逆；辛热酒毒，化湿生热”以致肺气痹阻，三焦不畅，气机阻结，以成肺痹，强调肺气闭塞不通。现代医家亦从肺痹论述多种呼吸系统疾病，如周平安教授主张将肺纤维化归属于中医肺痹之范畴，指出其治疗当注重化痰活血通络2。张之文教授主张从肺痹论治咳嗽变异性哮喘，指出肺痹之“痹”包括邪实壅滞、肺气不通和肺气萎弱，升举无力两层含义，肺痹关键在于肺气郁滞不利，日久可兼痰浊瘀血，治疗当以“通”为要，而“通字须究气血阴阳”，并重视通利肺气，恢复肺脏之正常气化3。王楠等亦提出可从肺痹论治难治性肺炎支原体肺炎4。综上可知，医家大多认为肺痹为虚实夹杂之证，是由脏腑亏虚于内，感受风寒湿热等邪气，并与气、痰、湿、瘀等搏结交着以致肺气痹阻，气血阻滞而成。2病毒性肺炎发病机制及影像表现现代研究显示，病毒进入机体，可直接损伤肺组织，还可激发炎症和机体免疫，导致免疫系统损伤。初期表现为急性间质性肺炎病变，肺部CT可见多发的小斑片磨玻璃影及间质改变，小叶间隔或小叶内间隔增厚（如图1）；病情进展可累及肺泡，引起肺泡损伤、急性渗出，肺泡内出血，患者可见咳嗽、咳痰、呼吸困难等表现，肺部影像学表现为多发磨玻璃影、斑片状或大片实变影（如图2）；病情进一步加重至晚期阶段，此时肺部以增生机化为主要改变，末期可见纤维组织增生，肺组织明显损坏，以纤维化为主要特点，患者以呼吸困难为主要表现5。3病毒性肺炎中医病机初探中医古籍中无病毒性肺炎之病名，现代医家多将病毒性肺炎归属于“风温”“咳嗽”“喘证”等范畴，而将一些具有明显的季节性、传染性且流行性强的病毒性肺炎归属于“时疫”“天行”“温病”等范畴6。病毒性肺炎的关键病机在于脏腑虚损，肺络痹阻。肺络对应现代医学中肺部组织，是携带氧气、换气化血及濡养经脉的场所。肺络可分为气络、血络和气道。气络主运行经气，血络主运行血液，气道对应现代医学解剖结构“气管”。肺络是逐层分级的网络结构，与肺组织结构存在高度一致性7。3.1脏腑内亏，外邪乘虚素问 评热病论 云“邪之所凑，其气必虚”。儿童脏腑娇嫩，形气未充，脏腑功能发育未全，故“肺常不足”“脾常不足”。素问 阴阳应象大论 曰“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”。老年人年岁渐增，正气渐虚，抵抗外邪能力逐渐下降。因而病毒性肺炎好发于儿童、老年人及免疫力低下人群。而常人亦可因七情、劳欲等损耗正气，以致脏腑内虚，邪气乘虚而入。邪气入里，正虚难抵，以致邪损肺脏；肺脏受损，宣降失常，故见喘咳；肺难行气，血水不畅，生痰结瘀，交着难解，痹阻肺气而致病。临床症见发热、咳嗽、咽痛甚则气促、呼吸困难、胸痛，伴见周身肌肉、关节疼痛，偶见咯血8。如 黄帝内经“肺热病者，先淅然厥，起毫毛恶风寒，舌上黄，热争而喘咳，痛走胸膺背，不得太息，头痛不堪，汗出而寒”。而归属于“时疫”“天行”之属的传染性、流行性强的病毒性肺炎，中医认为其是感受异气9，如 温疫论 所言“夫温疫之病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”。现代亦有多数学者认为肺气阴虚是病毒性肺炎的主要病理基础10。3.2热毒损肺，痰瘀交着病毒性肺炎多因感受温热邪气而致病，亦有因风寒外邪入里化热所致。毒，病邪之甚也。热邪过甚过亢，则成热毒。外来邪气多侵袭口肌表，干扰腠理开阖而入机体，或直接自口鼻而入侵犯机体8。肺主身之皮毛，且肺气通鼻，肺居高位，为华盖，故而邪气侵入，首先犯肺。热邪袭肺，肺脏蓄热，肺热叶焦，气化失常，宣降失司，气络受阻；肺热焦灼，煎熬阴液，津伤生痰，蓄积以成痰毒；火热燔灼，迫血妄行，血不循脉，四溢脉外，凝滞生瘀，血络阻滞，瘀阻甚亦成瘀毒。诸毒合之，以致肺络痹阻不通；痰瘀内毒互结，留居肺脏，久则损图1左肺下叶磨玻璃结节影（呈铺石路征）图2双肺多发磨玻璃影、实变混合影（左肺下叶肺实变影，内见空气支气管征）-83中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023，Vol.32，No.1耗正气，以致脏腑正气虚甚。此期可见肺组织微血栓形成、凝血障碍及血管内皮细胞受损等表现11。汪受传等12亦提出小儿病毒性肺炎主要是感受风邪致肺失宣降，疾病进展则累及脉络，以致热郁痰瘀；余如瑾等13指出病毒性肺炎是由机体正气不足，感受“非时疫邪”，以致内生毒邪，痰瘀阻结。现在医家从肺痹论治呼吸系统疾病不在少数，与其他肺病相对而言，毒邪在病毒性肺炎的发病及病情进展中占据重要位置。外来之热毒与内生之痰毒、瘀毒互相引动，合而致病，以致肺气痹结，肺络痹阻14。毒邪秽浊、善变，且可致内损，秽浊以致肺络易阻，气血凝滞；善变故见病情进展迅速，极易累及他脏；内损以致患者机体正虚更甚，无以抗击邪气，因而毒邪更剧，肺痹更甚15。因此病毒性肺炎的病机以脏腑亏虚为病机之本，毒邪是病毒性肺炎进展加重的关键因素，正虚邪实互为因果，因虚致实，因实致虚，终致肺痹。4基于“肺痹”理论分期防治病毒性肺炎4.1充养正气，未病先防“正气存内，邪不可干”。脏腑内亏是病毒性肺炎发病的关键内因，病毒性肺炎的预防首先应充养自身正气，正气充足则邪气无从以犯。“温邪上受，首先犯肺”，肺为娇脏，易受邪侵，因而预防期应重视保护肺气。金匮要略 脏腑经络先后病脉证 云“四季脾旺不受邪”，脾胃为后天之本，故预防期还当特别重视培育脾胃正气。有关如何培补脾胃之气，李东垣在 脾胃论 中指出可用补中益气汤之类以甘温益气，同时强调补益脾胃之时亦当重视顾护阳气16。素问 生气通天论 曰“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。张介宾亦指出“万物生于阳”，可知阳气在各脏腑气化功能的正常发挥中起重要作用。儿童是病毒性肺炎易感人群，研究显示儿童体质与肺炎易感性之间存在明显相关性，预防肺炎发病及反复感染应重视调整体质，使阴阳平和17。因此预防期当以补肺生气、健运脾胃、顾护阳气、调整体质为主，以使人体正气充养于内，有力抗邪于外。临床可用玉屏风散、四君子汤等加减。现代药理学研究显示，玉屏风散可有效提高机体免疫力，抑制淋巴细胞亚群异常活化18；而四君子汤可通过参与免疫系统反应，调节胃肠功能，减轻血液黏稠度，调节肝功能等而发挥保护机体的作用19。除药物预防外，香囊、艾灸、推拿等疗法亦可发挥增强机体免疫力的作用，减少呼吸道疾病患病率20。4.2审症求因，宣通肺痹患者感受热毒之邪，邪气深入体内，以生痰瘀之毒贮留蓄积肺脏，毒邪亢盛，此时采取措