从辨证论治探析胃癌前病变的临床治疗_左昕.pdf

205第 2 5 卷 第 2 期 2023 年 2 月辽 宁 中 医 药 大 学 学 报JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCMVol.25 No.2 Feb.，2023从辨证论治探析胃癌前病变的临床治疗左昕1，2，李吉彦3，朱炜楷1，2，沈会1，2，张靖源1，2，赵妍妍1，2，郝长浩1，2，张玉书1，2（1.大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011；2.大连医科大学，辽宁 大连 116044；3.大连市中医医院，辽宁 大连 116013）基金项目：国家中医药管理局关于第五批全国中医临床优秀人才研修项目（国中医药人教函20221号）；全国中医药创新骨干人才项目（国中 医药人教函2019128号）；辽宁省中医优秀人才项目（辽卫办发202129号）作者简介：左昕（1996-），女，河北张家口人，硕士在读，研究方向：脾胃内科疾病。通讯作者：沈会（1979-），女，贵州瓮安人，主任医师、教授，博士，研究方向：脾胃内科疾病。摘要：胃癌前病变是慢性萎缩性胃炎向胃癌进展的重要阶段，中医药治疗该病常常病证结合，辨证施治。辨证论治是中医的特色和优势。文章从古代、现代中医医家对该病的认识等方面进行阐述，分析其病机特点为本虚标实，虚实夹杂。脾虚为发病基础，湿热、阴虚、瘀毒是其危险因素，并以此为线索，论述中医辨证治疗胃癌前病变4个分型的相关基础及临床试验研究进展，探讨慢性萎缩性胃炎伴上皮内瘤变的组织病理学改变过程与中医证型分布、结构变化的关系。再结合各证素变化，探讨癌变发展及虚实互生理论的关系，提出PLGC以扶正祛邪为基本治则，临床根据其病理演变过程，辨证结合益气健脾、清热化湿、养阴益胃、化瘀解毒等治法动态调节人体内环境的平衡，为相关防治提供新思路。关键词：胃癌前病变；中医药；辨证论治；虚实相关中图分类号：R735.2 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2023)02-0205-05Clinical Treatment of Precancerous Lesions of Gastric Cancer Based on Syndrome Differentiation and TreatmentZUO Xin1，2，LI Jiyan3，ZHU Weikai1，2，SHEN Hui1，2，ZHANG Jingyuan1，2，ZHAO Yanyan1，2，HAO Changhao1，2，ZHANG Yushu1，2（1.The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 116011，Liaoning，China；2.Dalian Medical University，Dalian 116044，Liaoning，China；3.Dalian Hospital of Traditional Chinese Medicine，Dalian 116013，Liaoning，China）Abstract：Precancerous lesion of gastric cancer（PLGC）is an important stage of the progression from chronic atrophic gastritis to gastric cancer.Traditional Chinese medicine（TCM）treatment of this disease is often combined with disease and syndrome differentiation.Syndrome differentiation and treatment is the characteristic and advantage of traditional Chinese medicine.This paper expounds the ancient and modern Chinese medicine doctors understanding of this disease，and analyzes its pathogenesis characteristics as the deficiency of this disease and the excess of deficiency and excess.Spleen deficiency is the basis of the disease，and damp heat，Yin deficiency，blood stasis and toxin are the risk factors.Taking this as a clue，this paper discusses the relevant basis and clinical experimental research progress of the four types of PLGC treated by TCM syndrome differentiation and treatment，and discusses the relationship between the histopathological change process of chronic atrophic gastritis with intraepithelial neoplasia and the distribution and structural changes of TCM syndrome types.Combined with the changes of various syndrome elements，this paper discusses the relationship between the development of cancer and the theory of interaction between deficiency and excess，and puts forward that PLGC is based on the principle of supporting the right and expelling evil.According to its pathological evolution，PLGC dynamically adjusts the balance of the internal environment of the human body by syndrome differentiation combined with the treatment methods of supplementing Qi and strengthening the spleen，clearing away heat and removing dampness，nourishing Yin and benefiting the stomach，removing blood stasis and detoxification，so as to provide new ideas for related prevention and treatment.Keywords：precancerous lesions of gastric cancer；Chinese medicine；syndrome differentiation and treatment；correlation between deficiency and excess慢 性 萎 缩 性 胃 炎（subacute thyroiditis，CAG）伴肠腺化生或上皮内瘤变，又称为胃癌前病变（precancerous lesions of gastric carcinoma，PLGC），是一种与胃癌增加风险相关的病理状态，主要表现为胃黏膜上皮细胞的结构、形态及分化异常1。流行病学统计显示5年内CAG患者进展为胃癌的风险DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2023.02.040206 辽宁中医药大学学报 25 卷随着胃黏膜腺体病变的程度加重而增加2。胃癌（gastric cancer，GC）是全球公共卫生面对的重大难题之一，其发病率及病死率在恶性肿瘤中位居前三，我国胃癌发病率约占40%。早期GC 5年生存率超过90%，预后良好3-4。因此尽早干预胃癌前阶段是降低胃癌发病率和病死率的合理策略。现代医学的内镜诊疗及组织学检查技术提高了胃癌的诊治率，抗氧化剂、保护胃肠道黏膜等药物的使用可有效抑制炎症反应，降低其病死率，但仍未有能从根本上逆转胃黏膜腺体萎缩的方法和药物。中医药在肿瘤的防治方面具有不良反应小、多靶点综合作用机制等优势。可根据个体差异，在辨证治疗胃癌前病变等方面，取得一定成效，不仅能改善患者的临床症状5，而且能有效逆转其病理改变6。“证”是病机特点的概括，是临床遣方用药的基础。因此明确胃癌前病变的辨证分型，对临床治疗而言至关重要。本文将临床各证型治疗PLGC的基础及实验研究综述如下，以期为中医临床辨治扭转胃癌前病变提供新思路。1胃癌前病变的中医认识胃癌前病变是以胃脘不适为主要临床表现，常伴有上腹胀满、嘈杂、泛酸、疼痛等症状7，依据其表现可将其归入“胃痛”“痞满”等病证范畴。黄帝内经 最早对“痞满”有相关记载，素问五常政大论篇 曰：“卑监之纪其病留满否塞，从木化也。”提出脾土不化是内生胀满的原因。“痞”作为病名，首见于 伤寒论辨太阳病脉证并治：“伤寒五六日但满而不痛者，此为痞”。中医认为，PLGC病位在胃，与脾关系密切，六淫、饮食、情志及药物与脾胃损伤都有密切联系。素问六元政纪大论篇：“太阴所至，为积饮否膈”，首次提出食积停滞可致脾病。诸病源候论虚劳病诸候虚劳心腹痞满候 云：“虚劳损伤，血气皆虚，复为寒邪所乘，脏腑之气不宜发于外，停积在里，故令心腹痞满也”，明确指出痞满的发病原因为虚劳损伤、寒邪侵袭、气机停滞。景岳全书痞满 载：“怒气暴伤，肝气未平而痞”，就痞满的病因进一步提出情志不遂，木旺乘土而致痞。叶天士在 临证指南医案脾胃门 中指出：“脾宜升则健，胃宜降则和初病在经，久病入络，以经主气，络主血，则可知治气治血之当然也”，提出脾胃升降失和，中焦气机壅滞可致痞，并提出久病入络的理念。由上可见，古代医家已经认识到痞满病因病机的多样性及复杂性，是内外虚实多种因素综合作用的结果。当代中医医家的长期临床实践表明，PLGC以脾胃虚弱为本，胃络瘀阻、毒损络脉为标，病证特点为本虚标实，虚实夹杂。其病因病机不外热、虚、瘀、湿、毒这几个方面7。脾胃为气血生化之源，气机升降之枢纽。在病因上，PLGC由于外邪侵犯胃腑，壅遏气机，郁而化热，聚湿生痰，久则集聚不散，致气血俱虚，生化无源，胃失所养，津枯血涩，不能濡养胃壁黏膜；脾胃升降失调，邪毒入营入血，气血推动无力则成瘀，瘀阻胃络，逐渐形成腺体萎缩、肠化、上皮内瘤变甚至癌变的病理改变8。在病机上，PLGC可以导致脾不运化、气化不利、水谷不通。脾主升清，胃主降浊。若胃气上逆，则出现嗳气、呃逆、恶心等临床表现；若胃气不降，则出现胃脘胀满、疼痛等症状；若胃病日久，久痛入络，瘀结胃脘，则可形成癥积7。董建华等8认为PLGC的主要病机为虚、滞、热、瘀，郁久化热是其病理变化过程，治疗上重视恢复脾胃通降之性，兼清胃热。沈丽萍11根据中医典籍，总结出本病内因为虚，虚则迁延不愈，湿热则加重，久病入络则成瘀，“虚、热、瘀”三者相互作用，缠绵不愈而致疾。2辨证论治治病首当辨证，证的实质是病机，方是针对证而设，证型不同所代表的疾病状态不同。唐代孙思邈最早提出：“方证同条，比类相附。”关于“痞满”的治疗，早在 类证治裁 中关于选方用药方面就提出了辨证施治。袁红霞等10认为，PLGC发病的各个阶段均有不同的病因病机，其证型的变化与胃黏膜病理演变存在一定的平