从“热毒”论治重症肺炎探析_许峰.pdf

中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2 证治探讨 重症肺炎是诱发住院患者脓毒症最为常见的严重疾病之一1，与此同时脓毒症也是重症肺炎最为常见的并发症之一2，常伴有严重的呼吸衰竭、意识障碍及血流动力学障碍等。虽然近年在早期诊断、抗生素应用及疾病管理等方面有很多改善措施，但其死亡率仍难以接受3。中医方面，1994年 中医病症诊断疗效标准 中首次将重症肺炎归于“风温肺热病”范畴4。“风温”起病，如 六因条辨 风温辨论 曰“良由先伏温邪，后再感风，风与温合，是为风温”5，提示其起病寒邪伏而化温在先，感冒风邪引动伏温在后，故伏温为其宿根，风邪则为诱因。而“温为热之渐，热为温之极”6，故当温邪至极，热邪传肺，则表现为“肺热”，故得“风温肺热”之名。而“热之甚为毒”，“火盛者必有毒”，“热”与“毒”不可截然分开7，因两者与本病起病、病极、恢复之时的重要关联，故笔者欲从“热毒”入手浅谈其病机及论治。1从“热毒”观重症肺炎病机风温肺热为由风热病邪犯肺，热壅肺气，肺失清肃而致发热、咳嗽、胸痛为主症的急性肺部炎性病变8。从其概念可以看出该病以风热犯肺为先，热壅肺气为后，引起肺气壅滞，宣降失常而致上症，此为“顺传”；若温热之邪不解，“邪气亢盛，败坏形体即转化为毒”9，热毒从肺卫逆传心包则转为内闭外脱之证，此为“逆传”，而这种传变规律也符合叶天士 外感温热篇“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”10之论。从此可以看出“热”与“毒”存在于此病的不同阶段及不同变证，热毒的处理是本病的病机关键。现代中医学者8将风温肺热病分为风热犯肺、痰热壅肺、肺胃热盛证（为热毒犯肺或其致肺热移肠之实证）；热闭心包、邪陷正脱证（为热毒逆传心包之危重证）；气阴两虚证（为热毒耗伤肺阴，灼伤肺络所致7）。故笔者根据本病不同阶段的证候特征，热毒在不同阶段的致病特点，将本病分为热毒犯肺期、热入心包期和毒损肺络期，并分别阐述其病机。1.1热毒犯肺期风温是感受风热阳邪所致的急性从“热毒”论治重症肺炎探析许峰吴倩胡译丹邓扬嘉（重庆市中医院，重庆 400021）中图分类号：R563.1文献标志码：A文章编号：1004-745X（2023）02-0260-04doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2023.02.018【摘要】重症肺炎属中医学“风温肺热病”范畴，是因风热病邪犯肺，热壅肺气，肺失清肃而致发热、咳嗽、胸痛为主症的急性肺部炎性病变。因“热毒”贯穿本病起病、病极、恢复的整个过程，故根据“热毒”在不同时期的致病特点，将本病分为热毒犯肺期、热（毒）入心包期、（热）毒损肺络期，并针对每期不同病机，分别给予“截断扭转”“清心开窍，救逆固脱”“益气养阴，肺胃同治”的不同治法，为其临床治疗提供了新的思路。【关键词】重症肺炎风温肺热病热毒病机治疗Analysis on the Treatment of Severe Pneumonia from the Perspective of“Heat Toxin”Xu Feng，Wu Qian，Hu Yidan，Deng Yangjia.Chongqing Traditional Chinese Medicine Hospital，Chongqing 400021，China.【Abstract】Severe pneumonia belongs to the category of“wind-warm disease with lung heat”in Chinese medicine.It is an acute inflammatory lung disease characterized by fever，cough and chest pain due to the wind heatevil invading the lung，heat obstructing the lung qi，and lung failing to purge.Because“heat toxin”runs throughthe whole process from the onset，extreme disease，to the recovery of the disease，according to the pathogenic characteristics of“heat toxin”in different periods，the disease is divided into three stages：the stage of heat toxin invading the lung，the stage of heat（toxin）entering the pericardium，and the stage of（heat）toxin damaging the lungcollaterals，and different treatments are given for“heat toxin”，such as“cutting off and reversing”，“clearing theheart and opening the orifices，saving the enemy and removing the solid”，and“supplementing qi and nourishingyin，and treating the lung and stomach together”，which provide new ideas for its treatment.【Key words】Severe pneumonia；Wind-warm disease with lung heat；Heat toxin；Pathogenesis；Treatment；基金项目：重庆市卫生计生委中医药科技项目（ZY201802060）；重庆市自然科学基金面上项目（cstc2020jcyj-msxmX0342）通信作者（电子邮箱：）-260中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.2外感热病，初期为肺卫表热证，邪热壅肺之气分证候11。“风热病者，风热之气先从皮毛入于肺也”，风热为阳邪，性升散，疏泄，多从口鼻而入，又“肺位最高，邪必先伤”，故首当其冲，风热犯肺；或伏寒之邪入里化热，炼津为痰，痰热壅肺12-13；又因肺与胃两经相通，如灵枢经 经脉 篇云“手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，故肺热移肠，阳明热盛、热结，引起肺胃热盛之证14-15。可见本阶段可见风热犯肺证、痰热壅肺证、肺胃热盛证，三证之间有明确的发病进展顺序及规律，其中热邪首先侵犯肺脏，热邪阻遏肺气，灼津为痰，进而导致痰热壅肺之证，又因肺胃之经络关系，导致热邪走窜，引起肺胃热盛之证。而 金匮要略心典 曰“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”16，当热邪壅遏不解，转为热毒，不能截断或扭转则会进入热入心包之危重症期。1.2热（毒）入心包期“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”十二字，见于 叶香岩外感温热 之首10，其意为温热邪气“上受”犯肺，致肺热壅盛，邪热蕴蓄不解酿毒。而热毒，其临床特征为以热迫血妄行、热毒攻心、热毒犯脑为常见17，究其根源当为热毒犯肺之时，常因失治误治而导致热毒不解，越经传变，逆传心包，蒙蔽心神，又因热毒同时侵犯气血之分，气营两燔，耗伤正气，出现热闭心包、邪陷正脱之证18。风温肺热之病一旦进入热闭心包、邪陷正脱之危重症期，表现为极度喘促、身热、神志异常、面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷等症状19，这与重症肺炎伴发脓毒症时，内毒素直接或者间接触发全身炎症反应综合征，机体高代谢及多脏器功能损害时临床表现颇为相似20，而重症肺炎伴脓毒症时其死亡率会呈现显著升高趋势21。因此，对于此期，中医学者认为，应发挥中医“治未病”的“已病早治”“既病防变”原则，应“重用清热解毒，早用攻下直折，及时活血化瘀，迅速固正防脱”的“截断扭转”四法22，防止疾病发展到此期为提高存活率及改善预后的关键。1.3（热）毒损肺络期对于本病的恢复期，中医学者认为其特点为正虚邪衰或正虚邪恋，常以气阴两虚、肺脾气虚为病机23。而究其原因为风温肺热起病之时存在热毒损肺，因“热毒属阳邪，其性灼热。其火热属性损阴败血、灼损经脉”24。又因三焦存在纵向传变途径，其中“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也”25。故热毒犯肺后，除热毒损伤肺之气阴，根据传变规律，多表现为肺胃阴虚。此也是现代中医学者提出“肺胃同治”肺系疾病的理论根据15。2从“热毒”论治重症肺炎2.1热毒犯肺期因热毒致病，多“急骤，病势凶险，症状酷烈，传变迅速”的特点26，针对此期，中医学者提出了“截断扭转”之法，其中“截断”指早期重用清热解毒截断病原，而“扭转”则指控制病势，防止逆变27-28。但“截断扭转”法，并非仅指瘟疫病早期清热解毒法应用的正确时机和剂量，而是包括了汗法、凉血法等的综合运用；温病后期的益气养阴，扶正固本等的宏观概念，而其宗旨为“截断病势，邪去正安”29。其具体应用如刘亚峰等30对于重症新冠肺炎，元气不足，肺气郁闭，浊邪阻肺证患者，早期给予“截断扭转”法，可有效扭转病势，且对于防止重症转化具有确切的疗效。又如体现了“截断扭转”法，由青蒿、栀子、金银花组方而成的热毒宁注射液28，其与比阿培南联合应用，可改善肺部体征，提高氧合指数，降低C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），进而有效控制病情，改善预后31。2.2热（毒）入心包期对于此期，针对其热盛酿毒，热毒耗伤气血，逆传心包致热闭心包、邪陷正脱的特点，学者认为应治以“清心开窍，固脱救逆”之法。如王泽坤等32在化疗后重症肺炎营阴大伤、热陷心包证患者中，根据“清营透窍法”，给予清营汤合安宫牛黄丸加减后，有效地扭转了病势。另在 安宫牛黄丸临床应用专家共识 中，明确指出安宫牛黄丸具有通过多靶点、多生信号通路，减轻新冠肺炎患者肺部炎症33，并明确推荐治疗COVID-19内闭外脱型危重患者34。研究表明35对于重症肺炎患者呼吸机相关性损伤，相比于单纯西医治疗，联合应用参麦注射液、血必净注射液、痰热清注射液等中药制剂，可减少机械通气事件，减轻炎症反应，提高临床疗效。血必净注射液用于治疗温热类疾病，在治疗重型新冠肺炎时，与其他药物联合治疗，可有效改善患者咳嗽及呼吸窘迫，提高动脉血氧饱和度，减轻炎症反应36，并其被推荐在疫毒闭肺和内闭外脱的中期和重症期患者中使用37。又针对此期正虚邪陷特点，可给予参附注射液回阳救逆，益气固脱，可有效缓解阳虚证重症肺炎患者呼吸窘迫，减少机械通气时间38。2.3（热）毒损肺络期对于此期，因热毒灼热属性及肺胃之经络关系，当热邪逐渐衰去，机体之气阴也随之耗伤，故表现为正虚邪损，肺脾气虚，肺胃阴伤之象。因“凡肺病有胃气则生，无胃气则死。胃气者，肺之母气也”39，故应以“益气养阴，肺胃同治”之法。郑义等40认为重症肺炎后期为“热病伤阴”所致，提出从“正虚邪陷少阳”论治，在益气扶正基础上，要以固护胃中津液，疏通三焦为原则，体现了肺病的“肺胃同治”。林彤等41在与温病后期证候特征颇为相似的反复肺部感染的老年肺炎患者身上，以肺脾气虚之代表方剂-参苓白术散为治疗药物，发现其可有效减轻肺系症状，提高免疫力，减轻炎症反应。另外，对于“益气养阴”之法的应用时机，郑星宇等42提出了温热病治疗中“扶正宜早”的新观点，因像新冠肺炎，在热邪犯肺初期，即存在正气损伤及阴津耗伤，故不应局限于温病后期再用益气扶正滋阴之法，也打破了“补不宜早，以免闭门留寇”的陈规。-261中国中医急症 2023年2月第32卷第2期JETCM.Feb.2023，Vol.32，No.23病例举隅患某，男性，72岁，2021年9月13日“反复发热1 d，伴喘累2 d”入院。既往有“胃穿孔修补术”病史。入院症见：神清，精神倦怠，高热，体温39.2，咳嗽，痰少，质黏难咯，喘累，呼吸2025次/min，尿少色黄，舌红，少津，脉滑数。查体：双肺呼吸音