从“二本三枢”理论辨治支气管哮喘_郑美玲.pdf

加重养阴生津之力,同时加用陈皮、半夏,补阴而不滋腻;患者目前一般情况改善,故重用白花蛇舌草,增强抗癌之力。4小结由于燥邪具有较为特殊的致病特点,其阴阳属性也有待商榷,历代医家对于燥病与燥证的治疗百家争鸣,莫衷一是。对于杏苏散能否治疗燥证的争论也正反映了一个问题:“治燥”的内涵以及方法尚有需要厘清和探索之处。本文从津液的绝对不足与相对不足这个角度认识燥证,重点关注津液输布不均所导致的相对燥证,提出以“调理脏腑功能,廓清病理产物”为纲的治疗思路,旨在拓宽“燥者濡之”的含义,丰富治燥的方法,摆脱仅以润法治燥证的思维定式,治燥求本,从而进一步提高疗效。正如喻嘉言在 医门法律 中所说:“凡治燥病,不深达治燥之旨,但用润剂润燥,虽不重伤,亦误时日,只名粗工,所当戒也。”参考文献1 陈海生,林琼燕,陈壮忠,等.凉燥者,非燥也 J.中医杂志,2009,50(2):186-187.2 徐传富.杏苏散非治燥之方,亦非润剂 J.四川中医,1993,12(5):21-22.3 高黎,肖相如.杏苏散非治燥剂 J.中国中医基础医学杂志,2015,21(5):499,502.4 何时希.杂病汇讲(续)程门雪遗稿之八 J.中医杂志,1987,(5):8-10.5 巢元方.诸病源候论 M.沈阳:辽宁科学技术出版社,1997:93.6 李洋,李燕村,张伟.从“脾不散精”论干燥综合征相关间质性肺疾病的中医病机 J.中医杂志,2018,59(12):1075-1077.7 叶天士.临证指南医案 M.北京:人民卫生出版社,2017:91.8 顾军花,陈湘君.从肝论治干燥综合征 J.中医杂志,2011,52(04):292-294,302.9 徐杰.从中精之府肝胆论治干燥综合征 J.中医临床研究,2011,3(16):117-118.10 钱昌盛,李青,吕春艳.中医湿邪伤阴浅析 J.云南中医中药杂志,2020,41(3):17-20.11 姜寅光.论燥邪与津液异生 J.新中医,2013,45(07):188-189.(收稿日期 2022-08-25)通讯作者:董艳,博士生导师,从事中医药防治呼吸系统疾病,E-mail:dongyan ;作者简介:郑美玲,博士研究生在读,从事中医药防治呼吸系统疾病,E-mail:623902787 。从“二本三枢”理论辨治支气管哮喘郑美玲1,董艳2,(1.北京中医药大学东直门医院,北京 100007;2.成都中医药大学附属医院,四川 成都 610072)摘要:支气管哮喘(bronchial asthma,BA)是临床上常见的慢性呼吸系统疾病之一,其发病率逐年上升,目前我国哮喘患者的诊断率及控制水平均远低于发达国家,支气管哮喘的反复急性发作是引起气道重构、肺功能下降、死亡率上升的重要原因,因此长期且有效的哮喘控制是治疗哮喘的重要目标。中医学治疗哮喘历史悠久,该病属于中医学“哮病”“喘证”范畴,其提出的“发时治标,平时治本”的治疗原则依然在临床上被遵循,尤其在针对支气管哮喘慢性持续期的治疗时优势明显,基于“二本三枢”理论,结合导师临床经验,认为“本元亏虚,枢机不利,风引痰动”是其发病的核心病机,治以“固本培元,斡旋气机,祛风化痰,降逆平哮”,尤其注重“固本”和“疏机”两者,通过阐述该病机及治疗方法,为中医药治疗支气管哮喘提供有益的诊疗思路。关键词:支气管哮喘;二本三枢;固本培元;斡旋气机 中图分类号:R 562.2+5 文献标志码:A 文章编号:1000-3649(2023)02-0021-04支气管哮喘(bronchial asthma,BA)是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病,临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等,同时伴有可变的呼气气流受限,反复发作可导致气道重构。全球流行病学研究显示现世界上大约有 3.58 亿哮喘患者,且在 2025 年将可能突破 4 亿1。我国的一项大规模临床统计显示,中国哮喘 20 岁及以上人群总体患病率为 4.2%,且存在部分患者诊断不明确及未诊断的情况,其中 26.2%的哮喘患者已经存在气流受限,大部分患者均处于临床控制不佳的状态2。早在2006 年哮喘防治创议(global initiative for asthma,GINA)就提出“哮喘控制”的概念,然而根据 GI-NA 拟定的控制标准,2017 年的临床数据显示我国哮喘的总体控制率仅为 39.2%,远远低于发达国家3。反复哮喘急性发作是导致气道重构、肺功能下降、死亡率升高的重要原因,因此良好有效的哮喘控制是降低未来发作风险的重要手段。现代医学治疗哮122023 年第 41 卷第 2 期Vol.41,No.2,2023四 川 中 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine喘的药物可以分为控制药物和缓解药物,主要包括吸入糖皮质激素(inhale corticosteroids,ICS)、全身性激素、白三烯调节剂、2受体激动剂、抗胆碱能药物以及生物靶向药物,但目前临床上仍存在难治性哮喘、激素抵抗或依赖性哮喘。中医学治疗哮喘历史悠久,对于减少支气管哮喘急性发作、激素的替代治疗、协助达到完全控制状态颇具优势,结合现代医学哮喘发病机理,中医学亦对其病机不断进行探究,基于“二本三枢”理论,认为“本元亏虚,枢机不利,风引痰动”是其发病的核心病机,治以“固本培元,斡旋气机,祛风化痰,降逆平哮”,尤其注重“固本”和“疏机”两者,通过该法立方,为中医药在控制哮喘方面提供新的临床思路。1二本三枢”的理论渊源伤寒论 以六经辨证为核心,在全书贯穿着“二本三枢”的理论思想,“二本”即为肾为先天之本,脾为后天之本;“三枢”即少阳之枢、少阴之枢和半上半下之枢。“二本”及“三枢”理论渊源均出自 黄帝内经,肾为先天之本,先天精气藏之于肾,寓元阴元阳,但人身肾气有度,非取之不竭,肾中精气充足与否与年龄密切相关,素问上古天真论4曰:“女子七岁,肾气盛,齿更发长七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也;男子八岁,肾气实,发长齿更五八,肾气衰,发堕齿槁八八,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极”。叶天士在 临证指南医案5中指出“女子以肝为先天”,其旨在强调女子以肝血为基础以及肝主疏泄主导一身的气机的功能,故有肝肾为先天之本的说法。脾胃为后天之本,全身气血生化之源,即“胃者,五藏六府之海也,水谷皆入于胃,五藏六府皆禀气于胃”、“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精”、“脾者土也,治中央,常以四时长四脏”。同时“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五藏盛,乃能泄”,说明先后天相辅相成的关系。“三枢”始见于 素问阴阳离合论4:“三阳之离合也,太阳为开,阳明为合,少阳为枢三阴之离合也,太阴为开,厥阴为合,少阴为枢”。即在三阳之中,敷布阳气为之开,受持阳气为之合,转输阳气谓之枢;在三阴之中,敷布阴气为之开,受持阴气为之合,转输阴气谓之枢。2三枢之“枢”“枢”的原意是指门轴,说文解字6谓:“枢,户枢也。”古人认为枢机是“制动之主”,辞海7将此引申谓“事物运动的关键”。董仲舒在 春秋繁露 中云:“君人者,国之元,发言动作,万物之枢机。”可见枢机主要与运动有关。将其扩展至人体上,气主动,则枢机与人体气的运动有关,包括全身阴阳二气的往来、正邪二气的往复、心肾二气的相交、水火的往来、气血的往来等,“三枢”之机又贯穿在全身的一气周流中,即肝肺之气的左升右降、脾胃之气的脾升胃降以及心肾相交。在“二本三枢”理论中将全身气机上下往来的核心概括为少阳之枢、少阴之枢、半上半下之枢,少阳居于阴经与阳经之间,是三阴三阳间的道路,生理情况下,人体元气由此出入阴分阳分,病理状态下,邪气由此出入表里,因此少阳之枢是阴阳的道路、表里的枢机。少阴主心肾,心阴需下济肾水,肾阳要上充心阳,水火往来,心肾相交,因此少阴枢机为人身的另一枢机。伤寒论 虽未明确指出半上半下之枢纽,但其在条文中指出若脾胃气虚,感受邪气,少阳邪热乘机内陷,致寒热错杂于中,脾胃升降失常,气机痞塞,故半上半下之枢又被称为脾胃之枢,脾主升清,脾升则助下焦肝肾二脏之气升,胃主降浊,胃降则上焦心肺两脏之气降,脾升胃降斡旋一身之气即,故又为人身一枢机。3“本元亏虚,枢机不利,风引痰动”是哮喘发病的核心病机3.1本元亏虚是哮喘发病的内在病机支气管哮喘多幼儿即起病,故有“幼稚天哮”之称,后临床反复发作,寓意支气管哮喘患者多先天禀赋不足,脏腑功能虚弱,易受到外邪侵袭,即先天之本元亏虚,肾为先天之本,肾为气之根,肾气助肺纳气,张锡纯认为喘的病机即吸入之气不能下达、气上冲迫肺,若肾气亏虚则摄纳无力,肺吸入之清气不能下纳于肾,则会出现呼吸表浅、或呼多吸少之喘证。脾胃为后天之本,支气管哮喘的发作与过敏史密切相关,其中食物过敏是诱发哮喘急性发作的重要组成部分,素问六节藏象论4云:“五味入口,藏于肠胃。”素问生气通天论4曰:“阴之所生,生在五味;阴之五宫,伤在五味。”食物过敏亦是脾土亏虚的体现之一。同时脾者,谏议之官,知周出焉,谏、议一主一从、阴阳兼备,关乎人体免疫。肺属金,脾属土,肺脾母子相生,母强则子壮,土旺则金生,肺脾之间构成了气血生成、运行及水液代谢的脏腑功能体系,此即 薛生白医案 所谓“脾为元气之本,赖谷气以生;肺为气化之源,而寄养于脾也”。因此脾土亏虚,势必影响肺脏的气血生成引起肺气亏虚无以肃降,则可出现呼吸表浅的喘证。再者脾虚日久则先天无以充养,终致脾肾两虚。因此从以上论述中显示先后天之本元亏虚是哮喘发病的内在病机。3.2枢机不利是哮喘发病的重要病机3.2.1少阳枢机不利少阳之枢在经络层面为三阳之枢,少阳枢机的作用是维系太阳与阳明正常与否的关键。故曰“少阳主枢”,在脏腑范畴则涉及肝脏与胆腑。在藏象学说中,少阳甲木之气与肝气密切相关,肝属木,主疏泄,主升主动的功能都与少阳枢机相关,素问刺禁论4云:“肝生于左,肺藏于右。”此属概念概念,而非解剖位置,多数医家对此均论及其是关于肝肺气机的升降功能方面,素22四 川 中 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine2023 年第 41 卷第 2 期Vol.41,No.2,2023问阴阳应象大论4云:“左右者,阴阳之道路也。”张景岳在 类经运气类8中曰:“上者右行,言天气右旋,自东而西以降于地;下者左行,言地气左转,自西而东以升于天。”可见阴阳气化,左升右降,与肝肺两脏相应,肝气以升发胃顺,肺气以肃降为和,两者相辅相成。因此少阳枢机不利与哮喘的发病关系主要涉及肝肺两者的关系。若少阳枢机不利,则肝肺之气不调,武维屏教授对从肝论治哮喘有着系统而全面的阐释,生理方面,肝肺两者经络相连、五行相克互制、气机升降相关、共主气血调畅,共主卫表而御邪;在病理方面,从肝论治哮喘的病机可概括为木叩金鸣、郁痰犯肺、木火邢金、风摇钟鸣、虚火灼金9。3.2.2少阴枢机不利少阴之枢为在经络层面为三阴之枢,少阴枢机的作用是维系太阴与厥阴正常与否的关键,故曰“少阴主枢”,在脏腑层面则涉及心肾水火阴阳之枢,寓元阴元阳,为阴阳之根,系先天真气,即刘渡舟老师在 伤寒论诠释 中指出:“少阴司水火,内寓真阴真阳。水火交通,阴阳既济,是人体正常生命活动的必要条件。要维持水火、阴阳的交通既济,有赖于少阴的枢机作用。”另外从少阴气化论层面理解,少阴热化温化太阳寒水为卫气,外出太阳发挥固表抗邪的功能。故少阴枢机不利可分为三个层面,一为经络层面的少阴枢机不利所致太阴、厥阴开阖失常之证,由此多见肝脾两经之证;二为脏腑层面的少阴枢机不利所致心肾水火不济之证;三为气化层面的少阴枢机不利所致的寒水不化之证。因此少阴枢机不利与哮喘的发病关系可概括为“虚”与“郁”两者,“虚”体现在少阴真阳虚衰,阳衰阴盛,气化不利,寒饮上逆,临床多表现在咳喘无力,甚则张口抬肩,痰多清稀,精神萎靡,恶寒肢冷等一派少阴虚喘之象,此外太阳寒水无以化为卫气御邪,则易反复遭受外邪侵袭从而诱发哮病;“郁”体现在少阴阳气郁闭,寒水不化,郁而为“痰”,伏痰于内为哮喘发病的重要物质基础,临床可