磁导航指导下的肺动脉左窦起源室性早搏消融一例_肖峰.pdf

磁导航指导下的肺动脉左窦起源室性早搏消融一例肖峰郑杰张常莹李库林王如兴中图分类号 文献标识码文章编号 （）：摘要患者女性，岁，反复发作心悸。动态心电图提示频发室性早搏；静息心电图提示室性早搏起源于右室流出道区域。在磁导航介导下对此病例进行射频消融术，术中证实室性早搏起源于肺动脉左窦，采用“倒法”进行消融。在磁导航指导下，术者可相对容易地操纵导管，并稳定、牢固地找到消融靶点，从而减少手术并发症、缩短 线曝光时间。关键词心血管病学；磁导航；室性心律失常；室性早搏；肺动脉窦室性心律失常（）在临床上较为常见，其中，的 起源于右室流出道（）。由于解剖位置临近及腔内标测技术的进展，肺动脉窦（）起源的（）越来越被重视，其心电图特征与 有相似之处，临床上通常采取倒“”法操作消融导管，来治疗此类心律失常。与手工消融相比，磁导航（）指导下的导管消融具有操作精确、方便、安全性高、线曝光时间短等优点。现报道一例介导下肺动脉左窦起源室性早搏（简称室早）消融。患者女性，岁，因“反复心悸月余”入院。患者自诉月余前始反复发作心悸，伴气促，活动后加重，休息数分钟可稍缓解，无头晕、黑矇、晕厥，无胸闷、胸痛，患者未接受抗心律失常药物。既往有高血压病、冠状动脉粥样硬化病史。体格检查：心脏听诊可及早搏，余无特殊阳性体征。辅助检查：动态心电图：频发室早，室 早 个，室早负荷 。心脏超声：左房增大，二尖瓣中度返流；主动脉瓣瓣叶、瓣环增厚，回声增强伴轻度返流；右房增大，三尖瓣轻中度返流，肺动脉压力中度增高（左房内径，左室舒张期内径，射血分数，肺动脉收缩压 ）。患者入院 导联心电图（图）提示：室早，心率 次分。室早的特征：心电图呈左束支阻滞图形；、导联呈高大直立的波；、导联呈波、且 导联波的幅度大于 导联；、导联呈 型；胸导联移行在、导联之间。提示该患者室早起源于 附近。冠状动脉：左冠状动脉主干钙化斑块，管腔轻度狭窄；左前降支近段管壁稍毛糙，左前降支远段局部管壁紧贴心肌表面走形。图患者术前 导联体表心电图国家自然科学基金青年项目（），无锡市卫健委中青年拔尖人才资助计划（）作者单位：南京医科大学附属无锡人民医院心内科（江苏无锡 ）作者简介：肖峰（），男（汉族），江苏南京人，医学博士，博士后在读，主治医师，主要从事心脏电生理研究。通迅作者：王如兴，：患者入院后接受心电生理检查射频消融术，先分别在 间隔侧偏下及主动脉窦区域进行激动标测和起搏标测，靶点电位领先体表 波 左右（图），尝试冷盐水灌注消融未获成功；最终在肺动脉左窦标测到领先体表 波 的靶点电位，放电 后室早消失（图、）。术后第 天，患者复查心电图为窦性心律；术后第 天，复查动态心电图：室早 个，室早负荷。讨论 远端由右室漏斗部心肌和肺动脉瓣共同构成，肺动脉瓣附着在肺动脉主干上的窦管交界处，并形成中国心脏起搏与心电生理杂志 年第 卷第期图右室流出道间隔侧消融靶点图图肺动脉左窦消融靶点图图肺动脉左窦消融靶点 ，包括前窦、左窦、右窦。右室的肌肉组织呈袖状向远端延伸到 ，因此，肺动脉窦附着的血管壁是由右室漏斗部心肌组成的。等对 例无临床 的尸检标本进行检测，在 标本中发现了这种心室肌的袖状延伸。另一项体内研究通过心腔内超声和电解剖标测，证实 的室上性心律失常患者和 的 患者中存在心室肌延伸。这些肌袖中的纤维组织和脂肪组织可能诱发 。因此，的发病率并不低，肺动脉瓣上消融可能成功终止 ，尤其是体表心电图表现为 起源的 。据相关研究报道，的 成人患者 和 的 儿 童 患 者 在 内 成 功 消 融 终止；而另一项单中心研究证实 的 患者可在 内消融终止。体表 导联心电图鉴别 和 并不容易。等报道，下壁导联波振幅、导联波比值、导联比值在 中显著高于 ；其余研究则说明 的上述心电图特征并不明显。造成这种分歧的可能是因为 等研究中纳入的 患者中，起源于肺动脉左窦，此解剖位置相对，更高、更靠左、靠前，故而形成了前述结论。肺动脉右窦起源的 患者，其心电图表现为：与前窦和左窦起源的 相比，右窦起源 在导联上的 波更高、导联 波振幅比值更小；与左窦起源的 相比，右窦起源 在下壁导联上的 波振幅较低，而前窦和左窦起源之间无差异。本文报道的室早患者的最终消融靶点即为肺动脉左窦，此患者的体表心电图特征包括：导联为 波，下壁导联为高大直立的 波，导联 波比值，导联为 波，胸导联移行在 之后。相对于肺动脉瓣下起源的 ，进行射频消融治疗的难度较大。通常采用“倒”法消融肺动脉前窦和右窦起源的 ；采用“非倒”法（即常规方法）消融肺动脉左窦起源的。除了起源于 内，还有一些 起源于 上方、或 交界处。有研究纳入了 例 患者，其中 例的最终消融靶点在 底部，剩余例的最终消融靶点在 上方（）处；另一项磁导航指导下的肺动脉左窦起源室性早搏消融一例则专门研究了 交界处起源的 ；这类 ，采用“非倒法”消融即可终止心律失常。系统能够提供精确和稳定的导管定位，其指导下的射频消融术是治疗心律失常的有效方式。与手工消融相比，系统有其优势：指导下的导管消融并发症较低；指导下的导管消融显著减少患者和术者的线曝光时间。本例即在系统指导下，较容易地采用“倒”法稳定、牢固地找到消融靶点，并成功消融肺动脉左窦起源的室早。参考文献 ，：（）：（），（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，：，：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：（收稿）（李晓清编辑）中国心脏起搏与心电生理杂志 年第 卷第期