大疱性表皮松解坏死型药疹的治疗体会_徐晓彤.pdf

内蒙古中医药第 42 卷2023 年 2 月第 2 期 Inner Mongolia Journal of Traditional Chinese Medicine Vol.42 No.2 2023大疱性表皮松解坏死型药疹（TEN）是最严重的一型药疹，首次报道于 1956 年，其特点是表皮坏死和剥离。迄今为止1，积极的干预措施主要包括系统应用皮质类固醇、环孢素、抗肿瘤坏死因子、免疫球蛋白（IVIg）、血浆置换等，但尚未确定最为有效的治疗方法。Kinoshita 等2的回顾性研究表明皮质类固醇和大疱性表皮松解坏死型药疹的治疗体会徐晓彤1魏淑相2*（1.山东中医药大学第一临床医学院 山东 济南 250355；2.潍坊市中医院皮肤科 山东 潍坊 261041）摘要 大疱性表皮松解坏死型药疹是药疹中最严重的一型，糖皮质激素、丙种球蛋白联合应用被认为是最有前途的治疗方法，能明显提高生存率，具有应用前景。关键词 糖皮质激素；丙种球蛋白；药疹；机制；不良反应中图分类号：R249文献标识码：B文章编号：1006-0979（2023）02-0031-04Experience in the treatment of bullous epidermolysis necrotic drug eruptionXU Xiao-tong1，WEI Shu-xiang2*（1.The First Clinical College of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250355,China;2.Weifang Hospital of Traditional Chinese Medicine dermatological department,Weifang 261041,China）Abstract Bullous epidermolysis necrotic drug eruption is the most serious type of drug eruption.The combination of glucocorticoid andgamma globulin is considered to be the most promising treatment,which can significantly improve the survival rate and has applicationprospects.Keywords Glucocorticoid;Gamma globulin;Drug eruption;Mechanism;Adverse reactions*通讯作者：魏淑相。能力变差为诱因发为本病。肢体活动不利，情绪不宁，心慌胸闷，胁肋胀痛，咽中有异物感为气机失常、运行不畅所致；舌暗红、苔白腻，脉沉滑为痰气郁结，化火煎灼，痰湿内蕴，瘀血停滞之象。综上分析，该患者病属 PSD，证属脾虚痰气郁结证。根据王友刚副主任临床治疗经验予以通督调神法常规选穴，配合耳穴埋豆，并行“调和阴阳、通调跷脉”经验效穴，疗效较好。按疗程治疗，症状改善后，每次随诊，王老师总是会密切关注情绪状态，为患者制定干预计划，调摄情志，并嘱咐其家属配合患者恢复，以帮助患者融入社会。4小结王友刚副主任从事临床 20 余年，经验丰富，认为通督调神针刺法结合耳穴埋豆法治疗 PSD 应综合分析病因病机，体现中医整体观和辨证论治的思想，不仅要熟练掌握针刺手法以及选穴辨证，也要关注 PSD 患者的精神状态，注重个人精神调摄，治疗 PSD 临床疗效较好。参考文献1杨树前，张志艳.久坐行为与老年脑卒中患者合并抑郁的关系研究J.实用心脑肺血管病杂志，2021，29（11）：3538.2EZEMA C I,AKUSOBA P C,NWEKE M C,et al.Influence ofpost-stroke depression on functional independence in activitiesof daily livingJ.Ethiop J Health Sci，2019，29（1）：841846.3王小波，蔡业峰，黄培新.黄培新教授治疗卒中后抑郁经验总结J.时珍国医医药，2017，28（8）：20172018.4沙滔，高丽丽.针刺治疗缺血性脑卒中后抑郁的临床观察J.辽宁中医杂志，2022，49（5）：150153.5刘增雪，陆静珏，周一心.关于卒中后抑郁发病机制的研究新进展J.中国医药导报，2019，16（2）：2428.6陈丕昱，张彪.张彪论治郁证经验J.中国民间疗法，2021，29（11）：2325.7王辉，谢有良，翟立武，等.脑卒中后抑郁的情志病机探讨J.中国中医基础医学杂志，2021，27（4）：548549+565.8胡申，孙闵，孙冰.郁证治疗的经验总结及临床应用J.心理月刊，2020，15（13）：235.9孙子昕，雷正权，柯先莎.针灸治疗卒中后抑郁的临床研究进展J.河北中医，2021，43（6）：10511056.10孙培养，储浩然，李佩芳，等.通督调神针法治疗脑卒中后抑郁：随机对照研究J.中国针灸，2013，33（1）：37.11王永亮，吴建丽，包瑞，等.揿针结合于氏丛刺治疗卒中后抑郁临床研究J.针灸临床杂志，2021，37（7）：1520.12効迎春，惠建荣，羊璞.近 5 年针灸治疗中风后抑郁的基础与临床研究进展J.现代中西医结合杂志，2021，30（24）：27312736.13张京兰，王非电针耳穴治疗中风后抑郁症 34 例J中医外治杂志，2013，22（1）：464714王友刚，高大红，穆道周，等.通督调神针法合耳穴压丸治疗脑卒中后抑郁疗效观察J.安徽中医药大学学报，2018，37（4）：4448.15冀健民，徐文昊，张文云张春红教授应用“调神开窍”针刺法治疗卒中后抑郁经验感悟J/CD中华针灸电子杂志，2021，10（2）：4750.31DOI:10.16040/15-1101.2023.02.045内蒙古中医药第 42 卷2023 年 2 月第 2 期 Inner Mongolia Journal of Traditional Chinese Medicine Vol.42 No.2 2023免疫球蛋白（IVIg）联合治疗可能降低死亡风险。来自 Yang 等3和 Chen 等4的回顾性研究表明，在疾病的早期，足够剂量的糖皮质激素和人免疫球蛋白联用，能够及时控制疾病的进展，有助于疾病后期糖皮质激素的减量，减少不良反应，降低病死率。1一般资料薛某，女，49 岁，2019 年 3 月 10 日因牙痛口服甲硝唑；3 月20 日拔牙后体温升高（最高 39.2）；3 月 31 日全身开始出现红斑、丘疹，自觉瘙痒，应用得宝松 2 d，无好转，皮疹渐加重，部分融合成片，泛发全身，伴肿胀，口腔黏膜破溃、疼痛，张口困难，纳眠差，二便少。既往体健。体格检查：全身皮肤弥漫性红斑肿胀，颜色潮红，融合成大片，唇部、口腔黏膜红肿，可见破溃，上见脓性分泌物，伴张口困难，双侧眼结膜、外生殖器黏膜无明显红肿、破溃。实验室检查及辅助检查：淋巴细胞百分比 11.5%，单核细胞百分比 2.7%，中性粒细胞百分比 84.7%，余大致正常。诊断：大疱性表皮松解坏死型药疹。治疗：甲强龙联合应用人血白蛋白及人免疫球蛋白，配合正确有效的护理措施，27 d 后好转出院。2讨论2.1病因病机2.1.1中医病因病机大疱性表皮松解坏死型药疹属中医“药毒”范畴，多因药毒侵袭导致机体火毒炽盛，燔灼营血，外袭皮肤，内攻脏腑所致；日久灼伤人体津液，气阴两伤，肌肤失养；或久病阴液耗损，阳无所附，浮越于外，病重而危殆5。张妍等6认为可将本病大体分为两个阶段：一是疾病初期，机体血热炽盛，壅滞肌表，侵袭腠理，表皮红斑、水疱、渗出等较为明显，气阴损耗尚不显著；二是疾病后期，机体气阴损耗严重，皮肤失去阳气的温煦和阴液的濡养，表皮坏死脱落，新的表皮难以生长或生长缓慢。2.1.2西医病因病机药疹是药物通过注射、内服、吸入等途径进入人体后引起的皮肤、黏膜或其附属器官的药物异常反应，可见药疹的发生主要是致敏药物所致。随着对疾病的深入研究，人们逐渐认识到病毒性疾病、流感样疾病和肺炎支原体感染也可能是其诱因。大疱性表皮松解坏死型是药疹中最严重的一型，属于型药物过敏反应，引起 TEN 的高危药物有抗感染的磺胺类药物、抗癫痫药物、非甾体类抗炎药物等7。TEN 的发病机制复杂且不完全清楚。变态反应、遗传易感性、细胞因子及免疫细胞引起角质细胞凋亡、病毒感染、药物代谢酶异常等都是其可能的发病机制8。目前的理论普遍涉及角质形成细胞凋亡的激活，药物如何引起这种反应尚不清楚，但它似乎涉及一种免疫反应，其特点是激活细胞毒性 T 细胞、自然杀伤细胞和增加促凋亡蛋白颗粒素的产生。血清颗粒素水平似乎与疾病的严重程度相关，提示颗粒素是角质形成细胞死亡的一个关键介质。此外，Fas 配体（FasL）与角质形成细胞细胞膜上的 Fas 受体的结合似乎也能刺激角质形成细胞的凋亡。TEN 患者的血清可溶性 FasL 水平升高，由角质形成细胞本身和（或）外周血单核细胞引起，可能导致与角质形成细胞 Fas 的相互作用，激活角质形成细胞凋亡。最后，TEN 患者的皮损、外周血单核细胞或血浆中含有诸多细胞因子，这些细胞因子可诱导角质形成细胞凋亡9。2.2治疗机制2.2.1糖皮质激素的治疗机制 中医角度10。a.调整阴阳、扶正祛邪：这是糖皮质激素主要功效，其他功效都是以此为治疗基础。b.动用肾阴、引水救火：疾病初期，药毒炽盛，大剂量糖皮质激素可以减轻全身或局部热毒症候。c.温补元阳、健脾益肾：疾病后期，火旺日久，人之“真阴、真阳”过度发越，导致阴阳两亏，而此时“后天”又难以及时充实，使之成为“无根之木、无源之水”。小剂量维持的糖皮质激素能够温养机体，充养真气，维持机体稳态。西医角度1112。a.抗过敏作用：糖皮质激素可抑制肥大细胞脱颗粒，减少过敏介质的产生，抑制过敏反应引起的病理变化。b.免疫抑制和抗炎症作用：大剂量糖皮质激素对免疫应答的许多重要环节有抑制作用。能抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原，抑制淋巴细胞的生长，加速致敏小淋巴细胞的解体，减少血液中的淋巴细胞，从而抑制细胞免疫。糖皮质激素抑制各种炎症和炎症的不同阶段。炎症发展早期，红、肿、热、痛及渗出情况比较明显，糖皮质激素可提高血管对儿茶酚胺的敏感性，收缩血管，降低血管通透性，抑制透明质酸酶活性、抑制脱颗粒及炎症反应介质的释放；炎症后期，色沉、疤痕的情况较为突出，可抑制成纤维进行细胞 DNA 的合成，影响胶原蛋白及结缔组织黏多糖的合成，进而抑制肉芽组织的形成。c.抗休克作用：它能抑制血管活性物质的血管收缩作用，解除小动脉痉挛，稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成，防止蛋白水解酶的释放，改善微循环。2.2.2丙种球蛋白的治疗机制1314静脉用免疫球蛋白是从收集的人血浆中，用冰乙醇分离后又高度提纯得到的无菌的免疫球蛋白，其中未经修饰的 IgG 的含量占 95%以上，这种 IgG 的Fc 端是未被结合的。它可以调节细胞因子的释放，诱导某些受体的功能封锁，并越来越多地用于治疗炎症和自身免疫性疾病。目前认为 IVIg 作用机制主要为：可通过其产生的 Fas 阻断抗体阻断 Fas 与其配体 FasL 的结合，抑制 Fas 介导的细胞凋亡，从而抑制表皮坏死；免疫球蛋白还可与循环免疫复合物结合，被网状内皮系统及时清除；还可与特异性 B 细胞受体结合，下调受体功能，减少致病性抗体合成；此外，免疫球蛋白在增强机体免疫力和预防继发感染方面也起着重要作用。2.2.3糖皮质激素联合丙种球蛋白的治疗机制升高体内的 N-乙酰基转移酶活性：N-乙酰基转移酶是人体最为重要的一个相药物代谢酶，在体内药物代谢和毒物解毒方面具有非常重要的作用，其活性强弱可直接影响药物临床疗效和毒性反应15。汪小柳等16收集健康者和重症药疹患者联合治疗前后尿液，通过尿液中咖啡因的 3 种主要代