足踝部组织缺损修复重建的研究进展_贾竹青.pdf

336Vol.31,No.4Feb.2023中国矫形外科杂志Orthopedic Journal of China第 31 卷 第 4 期2 0 2 3 年 2 月综述足踝部组织缺损修复重建的研究进展贾竹青1，2，郑浩1，高学建2，刘勇1，2*（1.潍坊医学院外科学教研室，山东潍坊 261053；2.潍坊医学院附属医院创伤外科，山东潍坊 261035）摘要：足踝部具有较多的短骨、关节及韧带，其形态和生物力学复杂，意外创伤等易导致足踝部组织缺损，严重影响足负重行走功能。近年来修复重建技术不断发展，手术方法选择多种多样，但如何进一步减少手术风险，最大限度地恢复足踝形态及功能一直是研究的热点、难点。本文从足踝部组织缺损的类型出发，广泛查阅国内外足踝部组织缺损修复重建方法及疗效的相关文献，综述近年来足踝部组织缺损修复重建的进展，对各种手术方式进行归纳。关键词：足踝，组织缺损，修复重建，研究进展中图分类号：R687文献标志码：A文章编号：1005-8478（2023）04-0336-05Research progress in repair and reconstruction of tissue defect of foot and ankle/JIA Zhu-qing1,2,ZHENG Hao1,GAO Xue-jian2,LIU Yong1,2.1.Department of Surgery,Weifang Medical University,Weifang261053,China;2.Department of Traumatic Surgery,Affiliated Hospital of Weifang Medical University,Weifang261053,ChinaAbstract:In the foot and ankle there are many short bones,joints and ligaments with complex shape and biomechanics.The tissue defects of the foot and ankle due to accidental trauma and other reasons have serious impact on the foots weight bearing and walking function.In recent years,with the continuous development of repair and reconstruction techniques,surgeons have a variety of surgical methods chosen.However,how to further reduce the risk of surgery and maximize the recovery of foot and ankle in shape and function has always been aresearch hotspot and difficult issue in surgical technique.Based on the types of tissue defects in the foot and ankle,this article extensively reviewed the relevant literature on the repair and reconstruction methods and efficacy for tissue defects in the foot and ankle at home andabroad,and summarized various surgical methods to provide a reference for clinicians.Key words:ankle,tissue defect,repair and reconstruction,research progress足踝关节作为人体负重支撑负荷最大的关节，也是最容易损伤的部位之一。其中内、外踝是重要的稳定及定向运动结构，缺损会严重影响足负重行走功能。因此对于足踝缺损的修复及重建，在恢复足踝的形态和轮廓的基础上，更重要的是要恢复足踝的各项功能，如正常行走，恢复踝关节负重能力等。在临床实践中，由于足踝部皮肤菲薄，皮下组织及肌肉少，高能量的严重外伤往往造成皮肤撕脱、缺损、深部结构外露、骨性结构缺如等严重情况。根据足踝部组织缺损特点，其修复方法基本有 3 种：皮瓣移植、骨移植及复合组织瓣移植。近年来，学者们进行了大量研究并获得一定进展，现对这 3 类重建方法的进展进行综述，为提高临床治疗效果提供参考。1皮瓣移植足踝部软组织缺损修复重建要求移植的皮瓣具有薄而耐磨、坚韧、承重能力较好的特点，以重铺足踝关节1。根据足踝部软组织损伤的具体部位及特点，重建的基本原则包括选择合适的皮瓣、尽量减少对供体的影响及保存主要血管2。近年来，临床上修复足踝部软组织缺损应用的皮瓣包括带蒂皮瓣和游离皮瓣两种。带蒂皮瓣包括隐动脉皮瓣、外踝上皮瓣、腓肠神经营养血管皮瓣等；游离皮瓣有背阔肌皮瓣、股前外侧皮瓣等。下面就以上 5 种皮瓣展开探讨。1.1带蒂皮瓣1.1.1隐动脉皮瓣DOI:10.3977/j.issn.1005-8478.2023.04.10基金项目：军委后勤保障部基金项目（编号：CLJ18J020）作者简介：贾竹青，主治医师，研究方向：显微重建外科，（电话）15624249520，（电子信箱）*通信作者：刘勇，（电话）13793964402，（电子信箱）337中国矫形外科杂志Orthopedic Journal of ChinaVol.31,No.4Feb.2023第 31 卷 第 4 期2 0 2 3 年 2 月隐动脉皮瓣以膝降动脉和隐动脉为蒂，在大腿内侧和膝盖的内侧形成，有隐静脉、隐神经伴行。隐动脉皮瓣的设计关键是隐动脉肌皮支的定位，目前，多采用术前多普勒探头定位皮支穿刺点，明确其部位、走向、口径和血流情况。血管造影可更直观地显示隐动脉的起始点和路径，有助于皮瓣的设计3。1981 年，Acland4首先将其应用于临床。杨绍浦5采用膝降血管、隐动脉为蒂皮瓣修复足部软组织缺损，术后皮瓣感觉、外观、关节活动均令人满意。在廉洁6的研究中，隐动脉穿支皮瓣能够在不牺牲主要血管的前提下修复前足组织缺损。隐动脉皮瓣具有以下优点：（1）血管位置恒定（变异率5），血管蒂长，切取方便；（2）部位隐蔽，血运丰富；（3）若伴隐神经顺行转位可使受区获得良好的感觉功能，逆行转位则可将隐神经与受区创面的近侧皮神经吻合来重建皮瓣感觉，更适用对感觉保护要求高的足底部位。切取隐动脉皮瓣时，隐神经的损失或导致其供区出现感觉麻木现象；由于膝关节及小腿内侧皮肤张力高，隐动脉皮瓣的切取范围应偏于膝上，减少在膝关节下方切取宽度，避免影响关节屈伸。综上，隐动脉皮瓣对供区的创伤较大，手术风险较高，在临床中应在慎重评估后选择。1.1.2外踝上皮瓣外上踝皮瓣分为传统和改良型，由于传统外上踝皮瓣的覆盖面积有限，如今临床较多采用改良外上踝皮瓣7。外上踝皮瓣以外踝上动脉或外踝前动脉为血管蒂，以外踝尖近端 5.0 cm、腓动脉穿支血管浅出点作为皮瓣的旋转点。在外踝上皮瓣切取前，临床上多采用 CDU 探测外踝上血管穿支情况及血流强度，定位腓动脉穿支约在外踝尖上方 4 cm8。陈黎明等9采用外踝上穿支岛状皮瓣修复足部软组织缺损，取得了满意的修复效果；李俊明等1020162019 年，选择在小腿中段或中下段前外侧切取外踝上皮瓣，逆行转移修复 16 例足踝部软组织缺损患者，皮瓣外形及功能良好，获得随访的 3 例吻合神经的患者，皮肤感觉恢复 1 例 S2，2 例 S3。该术式的优点：（1）手术难度较低，血管恒定，皮瓣旋转较易11；（2）血供良好，皮瓣设计性强；（3）主动脉得以保留，无需多次修整去脂。缺点：（1）供区多需在外踝尖处植皮，易留下瘢痕，影响美观；（2）如携带腓浅神经，会导致神经支配区出现感觉障碍12。综上，由于外踝上皮瓣独特的解剖学优势，可以将蒂部旋转点向远端推近 1.0 cm，可多获得2.0 cm 的修复距离，多用于修复踝前至足背中、近端的创面，临床较常用。1.1.3腓肠神经营养血管皮瓣Masquelet 等13在 1992 年提出了神经皮岛状皮瓣的概念，描述了腓肠神经营养血管皮瓣，是由腓肠神经，腓肠动脉和小隐静脉供应的结构。研究表明，应优先采用更靠近创面的低旋转点皮瓣来降低皮瓣的坏死率，高旋转点腓动脉的穿支位置不恒定，术前需行多普勒彩超定位14。Korompilias 等15采用逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复 10 例踝关节及足部软组织缺损，为该皮瓣的临床应用提供了可靠经验。霍星辰等16临床研究表明，可以通过内增压的方式增加皮瓣血供，改善静脉回流。陈占斌17、郭宗慧18应用腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损，术后受区获得了良好的外观及功能。腓肠神经营养血管皮瓣的优点：（1）血供丰富，血管变异率低，容易切取；（2）皮瓣面积大，易于修复较远距离的创面；（3）可携带神经，受区感觉恢复早。缺点：（1）腓肠神经受损易并发痛性神经瘤；（2）好发静脉充血，对于急性或慢性明显静脉淤滞的患者不建议采用这种方法。综上，该皮瓣是一种实用皮瓣，操作过程安全、适用性强，是临床修复踝关节周围和足背外侧最常用的皮瓣之一19。1.2游离皮瓣1.2.1背阔肌皮瓣背阔肌皮瓣的血供主要来源于胸背动脉。根据胸背动脉分段的特点，背阔肌皮瓣可分离成背阔肌分叶肌皮瓣。术前通过多普勒超声确定患者胸肱部位的情况，将腋动脉标为上点，将髂后上棘标为下点，连接两点作为连线的轴线。在腋下向胸骨的位置进行切口，将背阔肌完全暴露出来，根据足踝部软组织损伤的面积及形状，确定需要移植的皮瓣情况，胸背动脉与受区动脉吻合，胸背动脉伴行静脉与受区动脉伴行静脉吻合。背阔肌皮瓣是可切取面积最大的皮瓣之一，能够应对各种重建挑战，是足踝部大面积软组织缺损修复的良好选择。Serror 等20应用以胸背蒂前支的主要穿支为中心的背阔肌肌皮瓣，对一位踝关节、跗骨内侧和跗骨-跖囊烧伤，部分关节开放的烧伤患者进行皮瓣修复，取得了良好的修复效果。He21报告了不同长度的背阔肌皮瓣的临床应用，为四肢大面积组织缺损提供了临床经验。背阔肌皮瓣的优点：（1）解剖位置恒定，血供可靠，皮瓣含有大量白细胞，抗感染能力强；（2）供区338Vol.31,No.4Feb.2023中国矫形外科杂志Orthopedic Journal of China第 31 卷 第 4 期2 0 2 3 年 2 月隐蔽，皮瓣可切取的面积大；（3）胸背动脉血管蒂可取长度长。缺点：（1）受区臃肿，外观较差；（2）神经功能吻合方面存在一定局限性，会对供区背阔肌的功能造成影响。所以，背阔肌皮瓣具有减少足踝感染的优点，并且在修复大面积软组织缺损、修复肢体肌肉缺损方面有独特优势。1.2.2股前外侧皮瓣股前外侧皮瓣是外科医生在肿瘤切除和创伤引起的复杂缺损中最常用的一种皮瓣，具有皮瓣面积大，血管蒂长，供区可接受，厚度可调等优点，被成为“多功能皮瓣”22。股前外侧皮瓣是以旋股外侧动脉降支及穿支为轴形血管，降支发出 25 穿支，穿过股外侧肌及阔筋膜后直接进入皮肤，旋股外侧动脉降支至股外侧皮动脉。股前外侧皮瓣血供有 3 种类型:肌皮动脉穿支型、高位皮支型及肌间隙皮支型，主要以肌皮动脉穿支或肌间隙皮支为主23，24。Qing 等25研究发现，股前外侧皮瓣可以设计成多个独立的皮肤垫覆盖缺陷，不受单一皮肤桨的限制。采用双皮肤瓣股前外侧皮瓣修复复杂的软组织缺损，可覆盖较大缺陷，且不需要供体皮肤移植。刘东等26通过比较带神经股前外侧皮瓣与腓肠神经营养血管皮瓣在足踝部软组织损伤修复中的效果，发现传统的穿支皮瓣可修复的软组织缺损面积有限。股前外侧皮瓣的优点：（1）